1 / 37

IBD bij kinderen Michael Groeneweg, kinderarts MDL 17-9-2011

IBD bij kinderen Michael Groeneweg, kinderarts MDL 17-9-2011. IBD, inflammatory bowel disease. Diagnose niet altijd eenvoudig te stellen: “ undeterminate colitis ”. Ziekte van Crohn. 3.5/100.000 kinderen per jaar (neemt toe) meestal tieners chronische inflammatoire darmziekte,

sef
Download Presentation

IBD bij kinderen Michael Groeneweg, kinderarts MDL 17-9-2011

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. IBD bij kinderen Michael Groeneweg, kinderarts MDL 17-9-2011

  2. IBD, inflammatory bowel disease Diagnose niet altijd eenvoudig te stellen: “undeterminate colitis”

  3. Ziekte van Crohn • 3.5/100.000 kinderen per jaar (neemt toe) • meestal tieners • chronische inflammatoire darmziekte, • kan overal in de darm (mond tot kont) • ontsteking, met ups en downs • fistels, darmvernauwing • hoe jonger, hoe ernstiger • erfelijke component (30% heeft familielid)

  4. Colitis ulcerosa • Komt iets minder voor dan M. Crohn: 3/100.000 kinderen • ook beneden 10 jaar, soms heel jong • chronische inflammatoire darmziekte, • alleen in colon • ontsteking, met ups en downs • hoe jonger hoe ernstiger • erfelijke component (20-30% heeft familielid)

  5. Erfelijkheid en IBD • Onbekend wat een kind ‘ genetisch gevoelig ‘ maakt (geen gendefect gevonden), • 15-20% heeft familielid met M Crohn: vooral bij kinderen bij wie op jonge leeftijd diagnose gesteld wordt • ?? Wat is de trigger …

  6. Risico om Ziekte van Crohn te krijgen en genetische achtergrond 60 50.0 50 40 37.0 Risico Crohn (%) 30 20 16.8 10 7.5 7.0 7.4 4.6 <4.0 <0.2 0.1 0 Beide oudersmet CD Sib AshkJew HeterozygoteNOD2 OffsprAshk Jew SibNon-Jew Monozygote tweeling Een ouder met Crohn Dizygote tweeling HomozygoteNOD2 Algemene populatie

  7. Klachten bij kinderen • Buikpijn • Gewichtverlies • Slechte eetlust • Diarree • Bloed bij ontlasting • Malaise, moeheid • Trage lengtegroei • Vertraagde puberteitsontwikkeling

  8. Klachten bij het stellen van de diagnose

  9. IBD bij kinderen: leeftijd bij diagnose ESPGHAN IBD working group: Eurokids 2004-2009

  10. Leeftijdspecifieke incidentie Netherland (1999-2002)  clinical report AND PALGA database van der Zaag-Loonen et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004;38:302-7

  11. Adolescenten met IBD • Incidentie 5.2 per 100.000 children < 18 jaar • 250 nieuwe patienten per jaar in NL • 40% van de patienten tussen 14-18 jaar • Veel adolescenten worden door MDL arts gediagnosticeerd →incidentie wordt onderschat

  12. Ziekte van Crohn, ziekte lokalisatie bij diagnoseKinderen vs. volwassenen n=1102 n = 358 N=358 N=1102 upper GI: 5% on endoscopy ESPGHAN IBD working group: Eurokids 2004-2009 EC-IBD: Wolters et al, Gut 2006

  13. Colitis ulcerosa, ziekte lokalisatie bij diagnose kinderen vs. volwassenen unknown n=561 n=630 rectal sparing in 8% ESPGHAN IBD working group: Eurokids 2004-2009 EC-IBD: Romberg-Camps et al. AJG 2009

  14. De onderzoekenom diagnose te stellen gastroscopie coloscopie+ileum dunne darm contrast foto of MRI eind dunne darm eind dunne darm eind dunne darm einde Vastleggen type IBD, localisatie en uitgebreidheid

  15. Behandeling IBD bij kinderen

  16. diagnose start behandeling

  17. Voedingstoestand en groei bij IBD • 60% van de kinderen met de Z v Crohn is ondervoed • 15-30% van de kinderen met de Z v Crohn heeft groeivertraging • Ondervoeding en groeivertraging: markers voor duur en activiteit van de ontsteking • Groeivertraging en groeiachterstand is reversibel bij goede behandeling van de ziekte let op window of opportunity!

  18. 1 gram gewichtstoename = 7.2 kcal • 1 boterham = 79 kcal • 1 boterham = 11 gram gewichtstoename • 1 boterham minder 4 jaar lang • 11 gram x 1460 dagen= 16 kg minder gewichtstoename !

  19. Groeisnelheid en ernst van ziekte Cm/yr mild ernstig Griffiths, et al Gut 1993

  20. IBD bij kinderen behandeling • genezing is niet mogelijk bij de ziekte van Crohn, wel symptoombestrijding • remissie-inductie en onderhoudsbehandeling • behandeling gaat niet “volgens kookboek”, maar op maat • behandeling door een kinderarts-MDL (evt in samenwerking met MLD arts)

  21. Ziekte van Crohn bij kinderenbehandeling • 1. klinische remissie met herstel van de darm slijmvlies • 2. bevorderen groei en ontwikkeling • 3. optimaliseren kwaliteit van leven

  22. infliximab (of adalimumab) Methotrexaat prednison (of budesonide) azathioprine voedingstherapie IBDTherapie

  23. Ziekte van Crohn bij kinderengeen prednison maar • Voedingstherapie: • 1. klinische remissie met herstel van de darm mucosa • 2. bevorderen groei en ontwikkeling • 3. optimaliseren kwaliteit van leven

  24. Voeding bij de ziekte van Crohnmeta-analyse van 7 studies bij kinderen • Gemiddelde remissie 85% na voedingstherapie (= prednison) • Remissie bij new-onset ziekte 86% (recidiverende ziekte: 50%) • Effect polymere voeding = effect elementaire voeding Geen bijwerkingen, positief effect op de groei ! Heuschkel, J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000;31(1):8-15

  25. Voedingstherapie bij de ziekte van Crohnhoe werkt het? • Darm komt tot rust: makkelijk te verteren voeding • Herstel normale permeabiliteit van de darm • Vermindering motiliteit van de darm • Immunologische effecten: • Direkt: anti-TNF ↓ • Indirekt: betere voedingstoestand, verschuiving darmflora • Makkelijkere passage van vloeibare voeding

  26. VoedingstherapieAanbevelingen • Inductie therapie: uitsluitend voedingstherapie gedurende 6 weken is eerste keus, met name bij eerste presentatie; na 3 weken kan klinische remissie verwacht worden • Standaard sondevoeding verdient voorkeur, vanwege smaak • Goede begeleiding kind/ouders door diëtist/verpleegkundige met ervaring met voedingstherapie van belang

  27. infliximab (of adalimumab) Methotrexaat prednison (of budesonide) azathioprine voedingstherapie IBDTherapie

  28. Onderhoudsbehandeling bij de ziekte van Crohn • wanneer starten met azathioprine? • Consensus 1996: • na gebleken prednisonafhankelijkheid • of bij ernstige prednison bijwerkingen • Direct starten, al tijdens remissie behandeling dus: tijdens voedingstherapie of tijdens prednison

  29. Onderhoudsbehandeling: azathioprine • Werking (effect na 6-10 weken) • Incorporatie 6-thioguanine nucleotide metabolieten in leukocyten DNA • Inductie van leukocyten apoptose • Bijwerkingen • Gastrointestinaal • Beenmergdepressie (TPMT deficientie) • Hepatotoxisch (leverontsteking) • Pancreatitis (alvleesklierontsteking)

  30. Azathioprine: hoe lang doorgaan? • geen data bij kinderen • studies bij volwassenen: < 4 jaar stoppen geeft risico op exacerbatie • Bij voorkeur pas stoppen na groeispurt • Als gedacht wordt aan stoppen: • Langdurige klinische remissie: coloscopie (ook mucosale remissie?)

  31. infliximab (of adalimumab) Methotrexaat prednison (of budesonide) azathioprine voedingstherapie IBDTherapie

  32. REACH studie: kinderen met M Crohn Aantalwaarbij de ziekte tot rust kwam (remissie) week 54 p<0.001 Aantal patienten (%) 12/51 29/52 Hyams J et al. Gastroenterology. 2007; 132: 863-873.

  33. REACH studie: kinderen met M Crohn 0.7 IFX 5 mg/kg q8 Week Scheduled (n=24) 0.6 IFX 5 mg/kg q12 Week Scheduled (n=12) 0.5 0.4 Mediane corticosteroid dosis (mg/kg/dag) 0.3 0.2 0.1 0 0 2 6 10 14 18 22 30 38 42 46 54 weken Prednison gebruik tot week 54 Data on file, Centocor (Hyams J et al. NASPGHAN 2005 [poster]).

  34. REACH Studie * *p<0.001 * Gemiddelde verbetering in z-score Week 30 Week 54 Gemiddelde verandering in lengte Z-score Patienten with ≥1-Yr delay in botleeftijd; Gemiddelde Z score at baseline = -1.5 Data on file, Centocor (Hyams et al, NASPGHAN 2005 [poster]). Hyams J et al. Gastroenterology. 2007; 132: 863-873.

  35. Infliximab (IFX) in kinderen met Colitis Ulcerosa Mayo endoscopic subscore at baseline and week 8 Baseline Week 8 Aantal patienten (%) 23/60 20/55 22/55 9/55 37/60 4/55 Hyams, J. et al. DDW2011 OP747.

  36. Wanneer infliximab? • 5 mg/kg week 0, 2, 6, daarna elke 8 weken • bij kinderen die onvoldoende respons tonen: -niet of onvoldoende effect met voedingstherapie/prednison -ondanks azathioprine/methotrexaat chronisch aktieve ziekte • na remissie-inductie is onderhoudstherapie meestal blijvend nodig • 3-6 maanden combineren met azathioprine vanwege verminderd risico op antistofvorming of ontwikkeling allergische reactie op infliximab -daarna onbekend of wel/niet doorgaan met azathioprine zinvol is

  37. IBD op de kinderleeftijd: • Diagnose: • Gastroscopie + ileocoloscopie + beeldvorming dunne darm • Onderzoek onder narcose; door kinderarts-MDL • Volledig onderzoek voor start behandeling • Goede groei is indicator voor goede (=optimale) behandeling • Behandeling Ziekte van Crohn: • Voedingstherapie eerste keus inductie-therapie • Direkt starten met azathioprine • Infliximab bij therapie resistentie

More Related