SMS jako element systemu zarządzania w ATO

1. SMS jako element systemu zarządzania w ATO SPAŁA, 26 lutego 2013

2. Plan prezentacji: • Wprowadzenie • System Zarządzania Bezpieczeństwem – zalecenia ICAO i podstawy prawne UE • Definicja SMS • Implementacja SMS w organizacji • Główne elementy SMS • Polityka i cele bezpieczeństwa • Zarządzanie ryzykiem • Zapewnienie bezpieczeństwa • Promowanie bezpieczeństwa

3. 1. Wprowadzenie Lotnictwo cywilne uznaje się za bezpieczne dopóty, dopóki tzw. ryzyko bezpieczeństwa i możliwość wystąpienia błędów operacyjnych w działaniu są kontrolowane oraz utrzymywane na rozsądnym, uznanym za dopuszczalny, poziomie. Jak w każdym systemie stworzonym i zarządzanym przez człowieka, również w lotnictwie błędy i pomyłki oraz awarie techniczne występowały, występują i będą występować , mimo wszelkich podejmowanych wysiłków zmierzających do zapobiegania im.

4. 1. Wprowadzenie • Poziom ryzyka bezpieczeństwa w lotnictwie, związany jest ze specyfiką operacji lotniczych, które odbywają się w systemie: • socjotechnicznym, wieloskładnikowym (SHELL); • otwartym - działającym w niekontrolowanym, naturalnym środowisku i będącym obiektem nieprzewidywalnych zakłóceń, które w tym środowisku występują; • planowym - podporządkowanym „rozkładowi lotów”; • działającym non-stop -24/7/365; • komercyjnym - nastawionym na osiąganie zysków i wcale nie stawiającym bezpieczeństwa na pierwszym miejscu.

5. 1. Wprowadzenie • Świadomość nieuchronności: • popełniania błędów i pomyłek przez personel, • awarii sprzętu, • błędów operacyjnych, • - w tak skomplikowanym systemie jakim jest lotnictwo cywilne, wywołuje konieczność tworzenia różnego rodzaju barier ochronnych zmniejszających ryzyko katastrofy jako konsekwencji niezamierzonego błędnego zadziałania człowieka lub techniki.

6. 1. Wprowadzenie Bezpieczeństwo- stan, w którym możliwość wystąpienia szkody wśród osób lub mienia jest zminimalizowana i utrzymuje się na dopuszczalnym poziomie lub poniżej tego poziomu, dzięki celowo prowadzonemu ciągłemu procesowi identyfikacji zagrożeń i zarządzania ryzykiem bezpieczeństwa.

7. 1. Wprowadzenie W ostatnich latach wzrosło zrozumienie tego, w jaki sposób powstają wypadki i incydenty. W kontekście przyczyn błędów, uwagę przeniesiono z czynników technicznych (lata 70-te) i Human Factors (lata 90-te) na czynniki organizacyjne.

8. 1. Wprowadzenie • Czynniki organizacyjne obejmują: • zarządzanie organizacją; • procedury; • szkolenia; • politykę bezpieczeństwa organizacji.

9. 1. Wprowadzenie - model Reasona Zgodnie z modelem Reason’a, wypadki są zazwyczaj skutkiem zaistnienia kilku sprzyjających czynników - każdy z nich jest konieczny, ale jeden czynnik w pojedynkę jest najczęściej niewystarczający do naruszenia systemowych barier ochronnych.

10. 1. Wprowadzenie - model Reasona • W nowoczesnym lotnictwie tworzy się systemowe bariery ochronne w oparciu o: • wymagania (regulacje prawne i procedury), • szkolenie personelu (wstępne i okresowe) oraz • poprzez stosowanie zabezpieczeń technologicznych. • Dzięki tym systemowym barierom ochronnym bardzo rzadko pojedyncza awaria sprzętu lub pojedynczy błąd ludzki, traktowany w modelu jako tzw. aktywator, kończy się katastrofą.

11. 1. Wprowadzenie - model Reasona Aktywatory (awarie, błędy,…) prowadzą do katastrofy wówczas, kiedy bariery ochronne nie są szczelne – kiedy w barierach ochronnych występują „dziury” w postaci niewidocznych i pozornie nieaktywnych czynników - często w postaci konsekwencji błędnych decyzji podjętych wcześniej (lub braku decyzji) na najwyższych szczeblach zarządzania w danym systemie.

12. 1. Wprowadzenie - model Reasona Praktyka potwierdza, że to pierwsza linia personelu (piloci, kontrolerzy ruchu lotniczego, mechanicy statków powietrznych, itp.) posiada potencjał, aby „przebić” bariery ochronnne wprowadzone w celu zabezpieczenia systemu lotnictwa przez organizację, organy regulacyjne, itp.

13. 1. Wprowadzenie - model Reasona Błędy ludzkie w działaniu personelu operacyjnego (zarówno niezamierzone, jak i świadome naruszenia) mają miejsce w rzeczywistości operacyjnej, która zawiera ukryte warunki sprzyjające (dziury w liniach obronnych). Negatywny potencjał konsekwencji istnienia ukrytych warunków może pozostawać nieujawniony przez dłuższy czas.

14. 1. Wprowadzenie - model Reasona Warunki ukryte, sprzyjające niepożądanemu rozwojowi zdarzeń po zaistnieniu aktywatora, są trudne do identyfikacji dopóki nie zdarzy się wypadek lub katastrofa i dopóki nie zostanie przeprowadzona gruntowna analiza organizacyjnych przyczyn wypadku. Warunki ukryte (dziury w systemie) stają się dopiero oczywiste, gdy poszczególne warstwy ochrony zostaną już naruszone.

15. 1. Wprowadzenie - model Reasona • Przykładem takich warunków ukrytych mogą być: • wadliwy lub nieprawidłowo zaprojektowany sprzęt, • sprzeczne cele (np. usługi, w których wymagany pośpiech naraża bezpieczeństwo), • wadliwe struktury organizacji (np. słaba komunikacja wewnętrzna, nieokreśloność obszarów odpowiedzialności) • nieprawidłowe decyzje z zakresu zarządzania (np. nieusasadnione przedłużenie resursu urządzeń, zaniechanie szkoleń z przyczyn ekonomicznych). • Pierwsza linia personelu operacyjnego działa niejako już w rzeczywistości, w której te dziury (warunki ukryte) istnieją.

16. 1. Wprowadzenie - model Reasona Nawet w najlepiej zarządzanych organizacjach, większość warunków ukrytych ma swój początek w decyzjach Kierownictwa. Te decyzje, będące decyzjami ludzkimi, związane są z normalną ludzką naturą pełną pewnych uprzedzeń czy ograniczeń biologicznych, jak również związane są z pewnymi ograniczeniami rzeczywistymi takimi jak czas, budżet czy polityka. Decyzje kierownictwa mogą spowodować niewłaściwe wyszkolenie, nienależyte plany działań lub niewystarczające środki ostrożności. Mogą one prowadzić do braku wiedzy i umiejętności lub niewłaściwych procedury operacyjnych.

17. Organizacja Środowisko Personel Bariery warunki sprzyjające błędom warunki prowokujące do naruszeń Decyzje kierownictwa, procedury, kultura organizacyjnaitp r Błędy Naruszenia Informacja zwrotna o zdarzeniu Zapobieganie jest zawsze lepsze od leczenia!

18. 1. Wprowadzenie Dostrzeżenie czynników organizacyjnych jako potencjalnych przyczyn lub czynników sprzyjających rozwojowi zdarzeń, umożliwia przyjęcie proaktywnego podejścia do bezpieczeństwa, przez identyfikowanie niektórych czynników sprawczych (zagrożeń) i podjęcie działań zapobiegawczych zanim zdarzenie nastąpi. Identyfikacja zagrożeń i ocena ryzyka ich skutków to główne filary Systemu Zarządzania Bezpieczeństwem. (SMS - Safety Management System)

19. 2. System Zarządzania Bezpieczeństwem – zalecenia i podstawy prawne Pierwsze normy oraz zalecane metody i zasady postępowania w zakresie zarządzania bezpieczeństwem w lotnictwie cywilnym ustanowione zostały przez Międzynarodową Organizację Lotnictwa Cywilnego (ICAO) w roku 2001. Wprowadzane były sukcesywnie i obecnie znajdują się one w: Załączniku 1 – Licencjonowanie Personelu, Załączniku 6 – Eksploatacja statków powietrznych, Załączniku 8 – Zdatność do lotu statków powietrznych, Załączniku 11 – Służby ruchu lotniczego, Załączniku 13 – Badanie wypadków i incydentów statków powietrznych, Załączniku 14 – Lotniska.

20. 2. System Zarządzania Bezpieczeństwem – zalecenia ICAO i podstawy prawne UE

21. 2. System Zarządzania Bezpieczeństwem – zalecenia ICAO i podstawy prawne UE W maju 2012 r. ICAO podjęło decyzję o wprowadzeniu nowego – oddzielnego aneksu oznaczonego numerem 19, pod tytułem Safety Management , który to aneks od listopada 2013 r. ma zastąpić w sposób jednolity i kompleksowy dotychczasowe zalecenia dotyczące bezpieczeństwa zawarte w ww. aneksach ICAO. Należy pamiętać, że zapisy zawarte w Aneksach do Konwencji Chicagowskiej nie mają statusu obowiązującego prawa i po stronie umawiających się Państw (sygnatariuszy Konwencji Chicagowskiej) leży ich wdrożenie do systemu prawnego danego państwa.

22. 2. System Zarządzania Bezpieczeństwem – zalecenia ICAO i podstawy prawne UE W Unii Europejskiej konieczność ustanowienia Systemu Zarządzania Bezpieczeństwem w organizacjach lotniczych, wynika z sukcesywnie wprowadzanych przepisów prawa unijnego. Między innymi konieczność wprowadzenia SMS w zatwierdzonych organizacjach szkoleniowych wynika wprost z zapisów rozporządzenia 1178/2011 - Załącznik VII (Part-ORA) pkt. ORA.GEN.200 (a) 2 i 3.

23. 2. System Zarządzania Bezpieczeństwem – zalecenia ICAO i podstawy prawne UE Nowe organizacje szkoleniowe, które chcą szkolić do nowych licencji Part-owskich muszą spełnić ww. wymagania dotyczące SMS już od 18 marca 2013 roku. Organizacje JAR-owskie muszą dostosować swoje systemy zarządzania do nowych wymagań , w tym wdrożyć SMS, do dnia 8 kwietnia 2014 r. Krajowe ośrodki szkolące do licencji szybowcowej i balonowej mają na to czas do 8 kwietnia 2015r.

24. 2. System Zarządzania Bezpieczeństwem – zalecenia ICAO i podstawy prawne UE SMS jako wymaganie powszechnie obowiązujące wobec przewoźników lotniczych zostało wprowadzone rozporządzeniem EU nr 965/2012 z dnia 5 października 2012 r. Załącznik III (Part-ORO) pkt. ORO.GEN.200 (a) 2 -4.

25. 2. System Zarządzania Bezpieczeństwem – zalecenia ICAO i podstawy prawne UE • Zgodnie z ORA.GEN.200: • Organizacja musi opracować, wdrożyć i utrzymać system zarządzania, który m.in. obejmuje: • 1) wyraźnie zdefiniowany zakres obowiązków i odpowiedzialności w całej organizacji, w tym bezpośredniej odpowiedzialności kierownika odpowiedzialnego za bezpieczeństwo; • 2) opis ogólnych zasad i reguł rządzących organizacją w odniesieniu do bezpieczeństwa, określanych jako »polityka bezpieczeństwa«; • 3) identyfikację zagrożeń bezpieczeństwa lotniczego związanych w działalnością organizacji, ich ocenę i zarządzanie powiązanym ryzykiem, w tym podjęcie działań zmierzających do zmniejszenia ryzyka i zweryfikowania ich skuteczności;

26. 2. System Zarządzania Bezpieczeństwem – zalecenia ICAO i podstawy prawne UE 4) zachowanie poziomu wyszkolenia i kompetencji personelu umożliwiającego mu wykonywanie zadań; 5) dokumentację wszystkich najważniejszych procesów objętych systemem zarządzania, w tym procesu uświadamiania personelu o jego obowiązkach oraz procedurze zmieniania tej dokumentacji; 6) monitorowania zgodności funkcjonowania organizacji z odpowiednimi wymaganiami. Monitorowanie zgodności musi obejmować system zwrotnego informowania kierownika odpowiedzialnego o niezgodnościach, aby w razie potrzeby zapewnić skuteczne podjęcie działań naprawczych; oraz 7) wszelkie dodatkowe wymagania wyszczególnione w odpowiednich podczęściach niniejszej części lub w innych właściwych częściach.

27. 3. Definicja SMS System Zarządzania Bezpieczeństwem (SMS) stanowi element składowy systemu zarządzania w organizacji, ukierunkowany na świadome ograniczanie prawdopodobieństwa zaistnienia katastrofy poprzez identyfikację zagrożeń i ryzyk, które mogą mieć wpływ na organizację, w taki sposób, żeby można było zastosować odpowiednie środki ograniczające ryzyko do tak niskiego poziomu, jak jest to rozsądnie możliwe (ALARP - as low as reasonably practicable). SMS zapewnia systemowe (zorganizowane ), zintegrowane i proaktywne podejście do zarządzania bezpieczeństwem. SMS określa strukturę organizacji, odpowiedzialność i obowiązki głównych członków personelu oraz dokumentuje politykę i procedury dla skutecznego zarządzania bezpieczeństwem.

28. 3. Definicja SMS Ryzyko można określić jako "tak niskie, jak jest to rozsądnie możliwe" (ALARP), jeśli zostały podjęte wszystkie rozsądne działania dla jego ograniczenia, a koszty (z punktu widzenia czasu, wysiłków i środków finansowych) podjęcia dalszych działań byłyby "znacznie nieproporcjonalne" w stosunku do dalszego obniżenia poziomu ryzyka. Obniżenie ryzyka do poziomu ALARP nie oznacza, że ryzyko zostało wyeliminowane. Oznacza to, że osiągnięty poziom ryzyka jest akceptowalny dla kierownictwa organizacji

29. 4. Implementacja SMS w organizacji • Dostosowanie SMS do charakteru, wielkości i złożoności organizacji powinno uwzględniać m.in. : • liczbę pracowników • liczbę posiadanych zatwierdzeń i kategorii • liczbę i stopień złożoności typów statków powietrznych, użytkowanych lub obsługiwanych • liczbę baz • częstotliwość operacji lotniczych • długość drogi startowej • procedury instrumentalnych przylotów i odlotów • czynniki środowiskowe • itp

30. 4. Implementacja SMS w organizacji Pierwszym krokiem przy opracowaniu dobrego SMS jest zidentyfikowanie elementów zarządzania bezpieczeństwem jakie, być może, już istnieją/funkcjonują w organizacji. Mogą to być m.in.: system dobrowolnego zgłaszania zdarzeń, działalność zespołów bezpieczeństwa, omawianie zdarzeń na odprawach i szkoleniach z pracownikami, procedura weryfikacji i optymalizacji roboczych procedur , system szkoleń okresowych, … W następnym kroku należy dokonać dokładnej analizy porównawczej (analizy luk ) w obecnym systemie w porównaniu z nowymi wymaganiami, na podstawie której można opracować i sporządzić plan implementacji.

31. 4. Implementacja SMS w organizacji Przepis na skuteczne wdrożenie SMS w organizacji lotniczej:

32. 4. Implementacja SMS w organizacji Przepis na skuteczne wdrożenie SMS w organizacji lotniczej:

33. 4. Implementacja SMS w organizacji Przepis na skuteczne wdrożenie SMS w organizacji lotniczej:

34. 4. Implementacja SMS w organizacji Przepis na skuteczne wdrożenie SMS w organizacji lotniczej:

35. 4. Implementacja SMS w organizacji Przepis na skuteczne wdrożenie SMS w organizacji lotniczej:

36. 5. Główne elementy SMS SMS, niezależnie od charakteru prowadzonej działalności, jak również niezależnie od wielkości organizacji, powinien opierać się na następujących czterech głównych elementach: Polityka i cele bezpieczeństwa; Zarządzanie ryzykiem; Zapewnianie bezpieczeństwa; Promowanie bezpieczeństwa.

37. 6. Polityka i cele bezpieczeństwa • Polityka Bezpieczeństwa określa: • metody i procesy, które będzie stosować organizacja w celu osiągnięcia pożądanych wyników bezpieczeństwa; • zasady, które stanowią podstawę kultury bezpieczeństwa organizacji i które będą zakomunikowane całemu personelowi organizacji. • Tworzenie pozytywnej kultury bezpieczeństwa rozpoczyna się od jednoznacznego ukierunkowania i poparcia ze strony Kierownika Odpowiedzialnego. Bez pełnego zaangażowania się KO nie jest możliwe zbudowanie efektywnego SMS.

38. 6. Polityka i cele bezpieczeństwa Polityka bezpieczeństwa powinna być znana i zrozumiana przez wszystkich członków personelu oraz powinna mieć odzwierciedlenie w działalności, a nie stanowić tylko zestaw efektownych słów wklejonych do dokumentu. Kierownik Odpowiedzialny powinien aktywnie wykazywać swoje zaangażowanie w politykę bezpieczeństwa. Przyczyni się to do utworzenia pozytywnej kultury bezpieczeństwa w organizacji, co jest istotne dla powodzenia SMS-u.

39. 6.1 Zaangażowanie i odpowiedzialność kierownictwa Kierownik Odpowiedzialny powinien mieć pełną odpowiedzialność za SMS oraz powinien posiadać: Uprawnienia w ramach organizacji do zapewnienia, że wszystkie czynności mogą być sfinansowane i wykonane zgodnie z wymaganą normą; Pełne uprawnienia do zapewnienia odpowiedniej ilości personelu; Bezpośrednią odpowiedzialność za prowadzenie spraw organizacji; Najwyższe uprawnienia w sprawach operacyjnych; Najwyższą odpowiedzialność za wszystkie sprawy bezpieczeństwa.

40. 6.1 Zaangażowanie i odpowiedzialność kierownictwa Odpowiedzialność za sprawy bezpieczeństwa może być delegowana, jednak Kierownik Odpowiedzialny pozostaje cały czas ostatecznie odpowiedzialny za bezpieczeństwo w organizacji.

41. 6.2 Odpowiedzialność za bezpieczeństwo W organizacji powinny zostać wyraźnie zdefiniowane i ustalone linie podziału odpowiedzialności za bezpieczeństwo. Powinno to obejmować bezpośrednią odpowiedzialność za bezpieczeństwo ze strony Kierownika Odpowiedzialnego i Kierownictwa wyższego szczebla. Niezależnie od tego wszyscy pracownicy organizacji ponoszą odpowiedzialność za bezpieczeństwo w zakresie swoich obowiązków i w związku z tym, cały personel powinien znać swoje zadania i obowiązki dotyczące bezpieczeństwa.

42. 6.2 Odpowiedzialność za bezpieczeństwo Ważne jest, żeby zarządzanie bezpieczeństwem było traktowane jako integralna, strategiczna część działalności organizacji, poprzez przyznanie najwyższego priorytetu sprawom bezpieczeństwa. Mając to na uwadze, musi istnieć widoczne zaangażowanie na poziomie Zarządu w skuteczny system SMS. Kierownik Odpowiedzialny, wraz z Kierownictwem wyższego szczebla, ustalają normy kultury bezpieczeństwa organizacji. Bez takiego zaangażowania i przywództwa, SMS będzie nieskuteczny.

43. 6.3 Mianowanie głównego personelu bezpieczeństwa W każdej organizacji powinna być wyznaczona jedna osoba zarządzająca SMS-em i raportująca bezpośrednio kierownikowi Odpowiedzialnemu. W małych organizacjach, tę funkcję może pełnić Kierownik Odpowiedzialny lub może ona być delegowana na członka personelu, odpowiednio na część etatu. Taką osobę nazwać można Kierownikiem ds. Bezpieczeństwa. W zależności od wielkości organizacji może pojawić się potrzeba wspierania działań Kierownika poprzez grupę innych osób, nazwanych np. Komitetem , radą lub zespołem ds. bezpieczeństwa.

44. 6.3 Mianowanie głównego personelu bezpieczeństwa Kierownik ds Bezpieczeństwa powinien być członkiem Kierownictwa wyższego szczebla organizacji, dla zapewnienia mu niezbędnego poziomu uprawnień przy postępowaniu ze sprawami dotyczącymi bezpieczeństwa oraz powinien podlegać bezpośrednio Kierownikowi Odpowiedzialnemu organizacji.

45. 6.3 Mianowanie głównego personelu bezpieczeństwa • Kierownik ds bezpieczeństwa powinien posiadać: • Szeroką wiedzę operacyjną oraz doświadczenie w zakresie działania organizacji i systemów wspomagających; • Umiejętność postępowania z ludźmi; • Zdolności analityczne i zdolność rozwiązywania problemów; • Umiejętności kierownika projektu; • Zdolność skutecznego komunikowania się ustnego i pisemnego; • Zrozumienie czynnika ludzkiego i czynników organizacyjnych; • Znajomość zasad i zwyczajów zarządzania bezpieczeństwem.

46. 6.3 Mianowanie głównego personelu bezpieczeństwa Należy zwrócić uwagę na fakt, że odpowiedzialność za SMS spoczywa na Kierowniku Odpowiedzialnym, a nie na Kierowniku ds Bezpieczeństwa. Kierownik ds Bezpieczeństwa jest odpowiedzialny za, oraz jest punktem centralnym dla opracowania, zarządzania i utrzymania SMS. Kierownik ds Bezpieczeństwa powinien być pracownikiem na pełny etat, chociaż w małej organizacji, mniej złożonej, może to być stanowisko w ograniczonym wymiarze pracy, wykonywane wraz z innymi obowiązkami.

47. 6.3 Mianowanie głównego personelu bezpieczeństwa Kierownik ds Bezpieczeństwa powinien wykonywać przynajmniej następujące funkcje: Zarządzać Planem implementacji SMS w imieniu Kierownika Odpowiedzialnego; Ułatwiać proces zarządzania ryzykiem, który powinien obejmować identyfikację zagrożeń, ocenę ryzyka oraz ograniczenie ryzyka; Monitorować działania korygujące, w celu zapewnienia ich wykonania; Przedstawiać okresowe raporty na temat wyników bezpieczeństwa; Utrzymywać dokumentację dotyczącą bezpieczeństwa;

48. 6.3 Mianowanie głównego personelu bezpieczeństwa C.d. funkcji Kierownika ds Bezpieczeństwa: Zapewniać, że szkolenie dotyczące zarządzania bezpieczeństwem jest dostępne i spełnia akceptowalne normy;  Zapewniać niezależne poradnictwo w sprawach bezpieczeństwa; Nadzorować systemy identyfikowania zagrożeń; Uczestniczyć w badaniach zdarzeń/ wypadków; Porównywać, rozumieć oraz rozpowszechniać informacje pochodzące od innych podobnych organizacji, władz nadzoru i zakontraktowanych organizacji.

49. 6.3 Mianowanie głównego personelu bezpieczeństwa Strategiczne decyzje w sprawach bezpieczeństwa powinny być wypracowywane zespołowo. Zespół ds. bezpieczeństwa, wspomagający KO i KB może przyjąć dowolną nazwę np. Rady Analizy Bezpieczeństwa [Safety Review Board (SRB)].

50. 6.3 Mianowanie głównego personelu bezpieczeństwa  Głównym zadaniem zespołu jest planowanie strategicznych działań dotyczących bezpieczeństwa. Zespołowi powinien przewodniczyć Kierownik Odpowiedzialny, a jego skład powinien obejmować na ogół kierownictwo wyższego szczebla organizacji. Członkostwo i częstotliwość spotkań powinny być określone odgórnie.