La lithiase biliaire

1. La lithiase biliaire Dr Carole Meyer Pôle Ambroise Paré Hôpital Pasteur-Colmar

2. Epidémiologie • 10 à 20 % de la population • augmente avec l’âge • 3 femmes / 1 homme • augmente avec l’obésité • 60 % asymptomatiques • 10 % des lithiases biliaires opérées ont une lithiase de la VBP

3. Pathogénie de la lithiase biliaire • 90-95 % : cholestérol • alimentation • résection de grêle • grossesse • médicaments • 05-10 % : pigmentaires • bilirubinate de Ca : infection chronique, stase • bilirubine : maladies hémolytiques

4. Formes symptomatiques : colique hépatique • douleur intense • brutale • de 15 min à qqs heures • due à la mise en tension de la vésicule • de siège épigastrique ou de l’hypochondre droit • Vomissements dans 50 % des cas • échographie

5. Lithiase vésiculaire non compliquée

6. Cholécystite aigue • Infection de la vésicule à germe d’origine digestive • Douleur • Fièvre à 38,5°-39° • Défense de l’hypochondre droit • Biologie : hyperleucocytose,tests hépatique normaux • Diagnostic : échographie

7. Cholécystite aigue

8. Lithiase de la voie biliaire principale • 90 % des cas due à la migration d’un calcul vésiculaire • Peut être secondaire à une cholécystectomie • Douleur, fièvre, ictère • Peut se manifester comme une pancréatite aiguë • Peut se compliquer d’angiocholite

9. Biologie de la lithiase de la VBP • Hyperleucocytose • Hémocultures • Perturbation des tests hépatiques : γ GT, transaminases, phosphatases alcalines et bilirubine • Perturbation des tests pancréatiques : lipases et amylases

10. Imagerie de la lithiase de la VBP • échoendoscopie

11. Cholangio IRM

12. Cholangiographie rétrograde

13. Iléus biliaire • Occlusion mécanique provoquée par le passage d’un calcul dans l’intestin • A travers une fistule cholécystoduodénale • Présence d’une aérobilie en plus des niveaux hydro-aériques

14. Pancréatite aiguë • Peut être dramatique • Souvent liée à des micro lithiases • Douleurs intenses • Augmentation des lipases et amylases • Diagnostic et suivi scanographique

15. Traitement • Seules les formes symptomatiques se traitent • Médical : acide urso désoxy cholique • Lithothritie • Chirurgie

16. Cholécystectomie par coelioscopie

17. Dissection du triangle de Callot

18. Canal cystique et artère

19. Contrôle des éléments pédiculaires

20. Extraction de la vésicule par un endobag

21. Cholangiographie

22. Cholécystectomie par laparotomie • Quand coeliscopie impossible : antécédents de chirurgie abdominale, certaines cholécystites aiguës • Quand lithiase de la voie biliaire principale • Incision sous costale droite • Cholécystectomie idem coelio • Fermeture +/- drainage

23. Complications • Per-opératoires : hémorragie, plaie de la voie biliaire principale • Post-opératoires : fistule biliaire, hémorragie, abcès sous phrénique • Tardives : douleurs : suspecter lithiase résiduelle

24. Traitement de la lithiase de la voie biliaire principale • Principe : désobstruction : cholédocotomie ++ • Contrôle de la vacuité : cholédocoscopie • Suppression du réservoir : cholécystectomie • Drainage de la VBP

25. Traitement endoscopique • Cholangiographie rétrograde + sphinctérotomie endoscopique +/- manœuvres instrumentales • Dangers immédiats : hémorragie, pancréatite aiguë, perforation duodénale • Dangers secondaires : sténose, angiocholite

26. Cancer des voies biliaires • Rare • Cholangiocarcinome ou cancer des VBIH • Carcinome de la vésicule biliaire • Carcinome des VBEH • Carcinome de l’ampoule de Vater

27. Epidémiologie • Cholangiocarcinome plus fréquent en Asie • Cancer de la VB est le plus fréquent des cancers biliaires, complication connue de la lithiase biliaire • Cancer des VBEH a un pronostic péjoratif en cas de cancer du hile • Parfois associé à des maladies inflammatoires du tube digestif

28. Cancer de la vésicule biliaire • Longtemps asymptomatique • Douleurs diagnostic pré opératoire dans seulement 30 % des cas • Diagnostic par échographie et scanner • Traitement : bisegmentectomie IV-V + cholécystectomie

29. Cancer de la vésicule biliaire

30. Cancer de la voie biliaire principale • Cancer du 1/3 supérieur : ictère non fébrile • Diagnostic par échographie confirmé par scanner et cholangioIRM • Résection biliaire +/- résection hépatique associée

31. Cholangiocarcinome hilaire

32. Cancers du 1/3 moyen • Exérèse de la voie biliaire et curage lymphatique du pédicule hépatique et cholécystectomie • Anastomose bilio-digestive pour rétablissement de la continuité

33. Cancer du 1/3 inférieur • TTT qui repose sur la DPC • Sur pancréas sain • Risque augmenté de fistules digestives

34. Cancer de l’ampoule de Vater

35. Cancer du pancreas • Organe rétro-péritonéal • Glande endocrine et exocrine • Proche des vaisseaux à visée digestive

38. Clinique et diagnostic • Clinique dépend de la localisation de la tumeur • Cancer de la tête : ictère, douleurs épigastriques, amigrissement • Cancer du corps ou de la queue : longtemps asymptomatique • Diagnostic échographique puis sanner ou IRM pancréatique, pour TIPMP : endoscopie rétrograde

39. Imagerie des cancers du pancréas

40. Conduite à tenir

41. Les différents types de pancréatectomies • Pancréatectomies céphaliques • Ampullectomies • Pancréatectomies gauches • Pancréatectomies centrales • Duodénopancréatectomie totale • Gestes associés, traitement palliatifs

42. DPC : exérèse

43. DPC

44. DPC

45. DPC : reconstruction Pancréatico-gastrique Child

46. DPC : les problèmes • Vasculaires : veine porte, artère hépatique droite, tronc coeliaque • Pancréatiques : risque de fistule somatostatine ou sandostatine, sonde gastrique • Dénutrition : sonde jéjunale

47. Spléno pancréatectomie caudale

48. SPC

49. SPC

50. SPC : particularités • Pas d’anastomose digestive • Prévention fistule pancréatique • Vaccination anti-pneumoccocique et prévention par Oracilline 2 x 1 M /J pendant 2 ans