Lithiase vésiculaire et Obésité Place de la cholécystectomie prophylactique?

1. Dr M. ROBERT Hôpital Edouard Herriot Lithiase vésiculaire et ObésitéPlace de la cholécystectomie prophylactique?

2. Etat des lieux • Nombre de procédures bariatriques en 2011= 30 881

3. Etat des lieux • Incidence de la lithiase vésiculaire dans la population générale = 13,6% • Facteurs de risques: Obésité sexe féminin (28% versus 10% chez l’homme) Incidence dans la population obèse morbide = 21 à 38,5% Deitel et al Surg Gynecol Obstet 1987, Iglesias Brandao et al Obes Surg 2003 • A l’examen histologique: 86 à 97% d’anomalies vésiculaires Aidonopoulos et al Obes Surg 1994, Fobi et al Obes Surg 2002 25% de calculs 50% de cholécystites chroniques 38% de sludge Erlinger 2000 Eur J Gastroenterol Hepatol

4. Incidence de la lithiase vésiculaire après chirurgie bariatrique • Augmente dès le 3ème mois et jusqu’à 2 ans post-op risque X 5,8 Sugerman HJ et al Am J Surg 1995 • Mécanismes de la lithogénèse perte de poids rapide et importante (> 50% PEP à 3 mois D’Hondt et al J Gastroenterol Surg 2011) anse commune courte (DBP, bypass distal, bypass Oméga) augmentation de mucine et calcium biliaire ↓ cholécystokinine et Ghreline (↓ vidange VB) ↑ cholestérol / (ac biliaires + PL) • Incidence de la lithiase symptomatique après bypass = 3 à + 28% Taylor et al Obes Surg 2006, Weinsier et al Obes Res 1993, Patel et al Am Surg 2006

5. Options thérapeutiques ?? Si Vésicule asymptomatique • alithiasique / lithiasique ? • Cholécystectomie prophylactique? • Pour quelle procédure bariatrique? • Place du traitement médical prophylactique?

6. Pas de consensus • Données bibliographiques nombreuses mais niveau de preuve insuffisant • 1 seule métaanalyse : évalue le taux et la morbidité de la cholécystectomie consécutive au bypass (6,8% et 1,8%) • majorité d’études sur Cholécystectomie et bypass: données contradictoires +++ 1 sur Cholécystectomie et anneau O’Brien et al Arch Surg 2003 : non justifiée 2 sur Cholécystectomie et Sleeve Li et al Surg Endosc 2009 , Moon SORD 2013 : nb de lithiase symptomatique équivalent au RYGB Warschkow R. et al Obes Surg 2013

7. Recommandations de l’HAS et SNFGE • HAS Janv 2013: « En l’état actuel des connaissances, aucune recommandation ne peut être faite en matière de cholécystectomie prophylactique lors de la chirurgie bariatrique  » • SNFGE 2010: Cholécystectomie systématique non justifiée si anneau gastrique Pas possible de conclure concernant le bypass gastrique

8. Cholécystectomie concomitante • POUR • Risque élevé de lithiase • complications lithiasiques parfois graves (angiocholite, PA,…) • Impossibilité de CPRE et pas d’accès à la VBP si bypass • Évite une seconde intervention • Faible morbidité (< 2,4%) • Tucker et al Surg Endosc 2008 CONTRE Risques ≠ 0 • Nombre de plaies des voies biliaires = 0,6 à 1,4% Incompressible…. • Obésité = FR supplémentaire • Position des trocarts non adaptée • Peu de calculs symptomatiques (6,8% dans métaanalyse de Warschkow) • Rallonge la durée op +- durée hospit Villegas et al Obes Surg 2004 • Risque infectieux si fuite de bile

9. Ce qui semble admis • VB alithiasique = pas de cholécystectomie Sauf pour DBP Mason et al Obes Surg 2002 Intérêt de l’échographie diagnostique systématique préop • VB lithiasique asymptomatique Si anneau gastrique: pas de cholécystectomie Si Bypass gastrique: cholécystectomie sauf si risque opératoire majoré • Intérêt du ttt médical prophylactique (ac. ursodésoxycholique) Erlinger Eur J Gastroenterol Hepatol 2000 , Miller K et al Ann Surg 2003

10. VB lithiasique asymptomatique+ Sleeve ??? • Arguments Pour: Risque de calcul identique au bypass car perte de poids similaire et rapide Moon et al SORD 2013, Li et al SurgEndosc 2009 • Arguments Contres : peu de calculs symptomatiques CPRE possible

11. Modalités du ttt médical par ac. ursodésoxicholique • Indications: VB alithiasique après bypass et Sleeve • Durée minimum de 6 Mois, au mieux jusqu’à 2 ans post-op Miller K et al Ann Surg 2003 • Posologie minimale efficace = 500mg/j • Pb de l’observance Wudel et al J Surg Res 2002

12. En résumé Chir bariatrique Écho abdo systématique VB lithiasique asymptomatique VB alithiasique DBP anneau Bypass Sleeve Bypass Sleeve anneau ? Pas de cholécystectomie Cholécystectomie prophylactique Cholécystectomie prophylactique Cholécystectomie à discuter Non recommandée Pas de ttt med préventif Ac ursodésoxy. préventif