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Traitement de la lithiase de la voie biliaire principale Mathilde BRASSEUR 8 Avril 2011






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Traitement de la lithiase de la voie biliaire principale Mathilde BRASSEUR 8 Avril 2011. Plan. Cholécystectomie programmée pour atteinte vésiculaire: faut-il rechercher une lithiase de la VBP? par quelle méthode? LVBP chez un patient programmé pour une cholécystectomie: quel ttt?
Traitement de la lithiase de la voie biliaire principale Mathilde BRASSEUR 8 Avril 2011

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Traitement de la lithiase de la voie biliaire principale

Mathilde BRASSEUR

8 Avril 2011

Slide 2

Plan

Cholécystectomie programmée pour atteinte vésiculaire: faut-il rechercher une lithiase de la VBP? par quelle méthode?

LVBP chez un patient programmé pour une cholécystectomie: quel ttt?

LVBP chez un patient cholécystectomisé: quel ttt?

Angiocholite

Pancréatite aiguë biliaire

LVBP de découverte fortuite: faut-il traiter?

Faut-il faire une cholécystectomie après ttt endoscopique d’une LVBP?

Complications de la sphinctérotomie endoscopique

Slide 3

Cholécystectomie programmée pour atteinte vésiculaire : pas d’essai randomisé sur intérêt de la recherche systématique de LVBP

Recommandations (grade B) = recherche si facteurs prédictifs de LVBP :

Cliniques: âge, atcd d’ictère

Biologiques: perturbation du BH

Echographiques: calcul VBP, dilatation VBP

AT, PAL, PAL, ɣGT, bili normaux et VBP<8mm = VPN 95%

Prat F et al, 1999. Sgourakis G et al, 2005. Pourseidi B et al, 2007. Yang MH et al, 2008

Slide 4

Cholécystectomie programmée pour atteinte vésiculaire et facteurs prédictifs de LVBP: quelle méthode de recherche? (grade B)

  • Pré-opératoire: écho-endoscopie ou bili-IRM

    Se 84, Sp 96 Se 71-100, Sp 60

  • Per-opératoire: cholangiographie (si pas d'imagerie avant)

    Choix selon la prise en charge ultérieure de l'éventuelle LVBP

    Williams EJ et al, Gut 2008. British Society of Gastro Enterology

Slide 5

Plan

Cholécystectomie programmée pour atteinte vésiculaire : faut-il rechercher une lithiase de la VBP et par quelle méthode?

LVBP chez un patient programmé pour une cholécystectomie: quel ttt?

LVBP chez un patient cholécystectomisé: quel ttt?

Angiocholite

Pancréatite aiguë biliaire

LVBP de découverte fortuite: faut-il traiter?

Faut-il faire une cholécystectomie après ttt endoscopique d’une LVBP?

Complications de la sphinctérotomie endoscopique

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LVBP chez un patient programmé pour une cholécystectomie: quel ttt?

2 types de traitement:

Tout chirurgical: coelioscopie ou laparotomie

Combiné: chirurgical et ttt endoscopique périopératoire (sphinctérotomie endoscopique)

Slide 7

2 méta-analyses (2006)

  • Cochrane: TE vs laparo, TE pré-op vs coelio et TE post op vs coelio

  • Clayton et al: TE vs chirurgie seule (coelio ou laparo)

    Libération VBP :Cochrane: laparo > TE ; coelio=TE

    Clayton: chirurgie=TE

    Morbidité et mortalité: pas de différence significative

    TE=ttt endoscopique

    Martin Djet al , Cochrane Database Syst Rev 2006. Clayton E et al, 2006.

Slide 8

British society of gastroenterology (2008)

TE péri-op vs coelio seule:

Efficacité

Morbidité pas de différence significative

Mortalité

Slide 9

Recommandations (RPC SNFGE)

LVBP chez un patient programmé pour une cholécystectomie par coelioscopie :

Coelioscopie seule (desobstruction per-op de la VBP) ou TE péri-op (grade A)

Tenir compte des compétences de chaque centre (grade C)

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Plan

Cholécystectomie programmée pour atteinte vésiculaire: faut-il rechercher une lithiase de la VBP? par quelle méthode?

LVBP chez un patient programmé pour une cholécystectomie: quel ttt?

LVBP chez un patient cholécystectomisé: quel ttt?

Angiocholite

Pancréatite aiguë biliaire

LVBP de découverte fortuite: faut-il traiter?

Faut-il faire une cholécystectomie après ttt endoscopique d’une LVBP?

Complications de la sphinctérotomie endoscopique

Slide 11

LVBP chez un patient cholécystectomisé: quel ttt?

Pas d'essai randomisé comparant TE vs coelio chez les cholécystectomisés

Recommandations (grade B): ttt endoscopique

Slide 12

Plan

Patient programmé pour une cholécystectomie: faut-il rechercher une lithiase de la VBP et par quelle méthode?

LVBP chez un patient programmé pour une cholécystectomie: quel type de ttt de la LVBP?

LVBP chez un patient cholécystectomisé: quel ttt?

Angiocholite

Pancréatite aiguë biliaire

LVBP de découverte fortuite: faut-il traiter?

Faut-il faire une cholécystectomie après ttt endoscopique d’une LVBP?

Complications de la sphinctérotomie endoscopique

Slide 13

Angiocholite

Recommandations (grade A):

Drainage voies biliaires

ATB

Cholécystectomie à froid

F. Miura et al, Tokyo Guidelines 2007

Slide 14

Drainage des voies biliaires

Spinctérotomie endoscopique en urgence au cours d'une CPRE

Lai et al, Ann Surg 1990

Extraction d'un calcul

après sphinctérotomie

Lithiase du cholédoque

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Antibiothérapie

Systématique

Empirique

IV

Dès le diagnostic suspecté

Secondairement adaptée au germe et à l'antibiogramme (grade A)

Importance des prélèvements infectieux: bile et hémocultures (grade C)

A. Tanaka et al,Tokyo Guidelines 2007

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Choix de l'antibiothérapie (grade B)

Active sur les BGN de la flore intestinale: C3G ou quinolones (si non prescrite ds les 3 à 6 mois précédents)

Couvrir les anaérobies (amoxicilline-acide clavulanique ou métronidazole): pas de consensus, probable intérêt si critères de sévérité

Infection nosocomiale: élargir au Pseudomonas aeruginosa (piperacilline-tazobactam)

Tokyo Guidelines, SFAR, British Society of Gastro Enterology, SFED

Slide 17

Durée de l'antibiothérapie

Pas de consensus sur la durée optimale

Durée « courte » possible (5 jours) si drainage biliaire efficace et amendement du syndrome infectieux clinique (grade C)

Anja U. G. van Lent et al, Gastointest Endosc 2002

Slide 18

Cholécystectomie à froid

Selon le risqueopératoire (âgephysiologique et terrain) (grade A)

Williams EJ et al, Gut 2008. McAlister VC et al, Cochrane Database Syst Rev 2007

.

Slide 19

Plan

Cholécystectomie programmée pour atteinte vésiculaire: faut-il rechercher une lithiase de la VBP? par quelle méthode?

LVBP chez un patient programmé pour une cholécystectomie: quel ttt?

LVBP chez un patient cholécystectomisé: quel ttt?

Angiocholite

Pancréatite aiguë biliaire

LVBP de découverte fortuite: faut-il traiter?

Faut-il faire une cholécystectomie après ttt endoscopique d’une LVBP?

Complications de la sphinctérotomie endoscopique

Slide 20

Pancréatite aiguë biliaire

Objectif du ttt = prévention de la récidive

  • Ttt d’urgence = la sphinctérotomie endoscopique

  • Ttt différé = la cholécystectomie ou la SE selon terrain

    Consensus 2001; Ttt de la lithiase biliaire au cours de la pancréatite aiguë: F Maire 2007

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Pancréatite aiguë biliaire: ttt d'urgence = la sphinctérotomie endoscopique

2 situations consensuelles:

  • Angiocholite et/ou ictère obstructif: SE en urgence quels que soient gravité et durée d'évolution

  • PA bénignes d’évolution favorable: pas de SE en urgence

    Consensus 2001; Ttt de la lithiase biliaire au cours de la pancréatite aiguë: F Maire 2007

Slide 22

2 situations non consensuelles:

  • PA grave: SE en urgence < H72, discutable (si plateau technique adapté)

  • PA vue précocement (<H12): pas de recommandations ( gravité de l’évolution difficilement prévisible)

    Consensus 2001; Ttt de la lithiase biliaire au cours de la pancréatite aiguë: F Maire 2007

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Pancréatite aigüe biliaire: ttt différé

  • Terrain favorable = cholécystectomie:

  • PA bénigne: par coelio, au cours de la même hospitalisation (J7-J10) et après réalimentation orale; recherche pré ou per-op et ttt LVBP selon stratégie choisie (ttt en 1 tps préféré si expertise locale)

  • PA grave: par laparo, à distance avec explo per- op VBP

  • Terrain à haut risque opératoire = SE seule

    Consensus 2001; Ttt de la lithiase biliaire au cours de la pancréatite aiguë: F Maire 2007

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Plan

Cholécystectomie programmée pour atteinte vésiculaire: faut-il rechercher une lithiase de la VBP? par quelle méthode?

LVBP chez un patient programmé pour une cholécystectomie: quel ttt?

LVBP chez un patient cholécystectomisé: quel ttt?

Angiocholite

Pancréatite aiguë biliaire

LVBP de découverte fortuite: faut-il traiter?

Faut-il faire une cholécystectomie après ttt endoscopique d’une LVBP?

Complications de la sphinctérotomie endoscopique

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LVBP de découverte fortuite en per-op: faut-il traiter?

Patient asymptomatique et sans facteurs prédictifs de LVBP

Prévalence<5%

Cholangiographie faite à titre systématique

Question du ttt se pose si extraction difficile: voie biliaire fine+++, difficilement accessible, inflammatoire

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Faux positifs de la cholangiographie (16,7 à 35%)

Migration spontanée et sans symptômes (30 à 50%)

Recommandations: laisser un drain transcystique pendant 6 semaines puis cholangiographie de contrôle et TE si persiste

Collins C at al, 2004 . Balandrau P et al, 2008

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LVBP de découverte fortuite sur imagerie: faut-il traiter?

Pas d'études comparatives

Recommandations anglaises: ttt de tout calcul VBP

Avis d'experts (grade C): selon rapport bénéfice risque

Williams Ej et al ,Gut 2008.

.

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Plan

Cholécystectomie programmée pour atteinte vésiculaire: faut-il rechercher une lithiase de la VBP? par quelle méthode?

LVBP chez un patient programmé pour une cholécystectomie: quel ttt?

LVBP chez un patient cholécystectomisé: quel ttt?

Angiocholite

Pancréatite aiguë biliaire

LVBP de découverte fortuite: faut-il traiter?

Faut-il faire une cholécystectomie après ttt endoscopique d’une LVBP?

Complications de la sphinctérotomie endoscopique

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Faut-il faire une cholécystectomie après ttt endoscopique d’une LVBP?

  • Symptômes ds les 17 mois à 5 ans: 15 à 37%

  • Surmortalité indépendante des FDR chirurgicaux (RR 1,78)

    Recommandations (grade A): oui selon risque chirurgical

    Cochrane et al. 2007

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Plan

Cholécystectomie programmée pour atteinte vésiculaire: faut-il rechercher une lithiase de la VBP? par quelle méthode?

LVBP chez un patient programmé pour une cholécystectomie: quel ttt?

LVBP chez un patient cholécystectomisé: quel ttt?

Angiocholite

Pancréatite aiguë biliaire

LVBP de découverte fortuite: faut-il traiter?

Faut-il faire une cholécystectomie après ttt endoscopique d’une LVBP?

Complications de la sphinctérotomie endoscopique

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Complications de la sphinctérotomie endoscopique

  • A court terme: perforation et hémorragie

  • A long terme (10 ans): 5%

  • Physiopath: perte de la fonction sphinctérienne et contamination bactérienne de la bile

  • Sténose de la SE → récidive

    symptomatique LVBP

  • Reflux → angiocholite

  • Cholangiocarcinome?: non (Mortensen FV et al, 2008. Stromberg L et al 2008)

Prat F et al, 1996

Mallery JS et al, 2003

Slide 32

Conclusion: recherche LVBP

Cholécystéctomie sans explo pré ou per op

Non = risque LVBP <5%

Bili IRM ou EEH puis cholécystectomie

Lithiase vésiculaire symptomatique; cholécystite aiguë

Facteurs prédictifs

Oui =risque LVBP > 5%

OU (selon centres)

Cholécystectomie avec cholangio per op (si pas d’imagerie avt)

Pas de pathologie vésiculaire: angiocholite, PA, perturbation BH

Écho abdo + ou –EEH ou bili IRM

Slide 33

Conclusion: ttt LVBP

  • Cholécystectomie programmée: tout chirurgical ou combiné (selon centres)

  • Cholécystectomisé: SE

  • Angiocholite: SE + ATB puis cholécystectomie selon risque opératoire

  • PA: SE en urgence si angiocholite, ictère obstructif, discutée si PA grave. Puis cholécystectomie selon risque opératoire

  • Découverte fortuite: per-op=drain trans-cystique 6 sem puis cholangio + ou – SE; imagerie=selon rapport bénéfice risque

Slide 34

Bibliographie

  • Prise en charge de la Lithiase Biliaire - Recommandations de Pratique Clinique - SNFGE 2011

  • Post’U FMC HGE Mars 2011 J-L Payen, F-Muscari

  • SFED

  • Pancréatite aiguë - Consensus 2001

  • Ttt de la lithiase biliaire au cours de la pancréatite aiguë - F Maire 2007


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