Traitement de la lithiase de la voie biliaire principale Mathilde BRASSEUR 8 Avril 2011
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Plan. Cholcystectomie programme pour atteinte vsiculaire: faut-il rechercher une lithiase de la VBP? par quelle mthode?LVBP chez un patient programm pour une cholcystectomie: quel ttt?LVBP chez un patient cholcystectomis: quel ttt?AngiocholitePancratite aigu biliaireLVBP de dcouverte
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1. Traitement de la lithiase de la voie biliaire principale Mathilde BRASSEUR 8 Avril 2011

2. Plan Chol?cystectomie programm?e pour atteinte v?siculaire: faut-il rechercher une lithiase de la VBP? par quelle m?thode? LVBP chez un patient programm? pour une chol?cystectomie: quel ttt? LVBP chez un patient chol?cystectomis?: quel ttt? Angiocholite Pancr?atite aigu? biliaire LVBP de d?couverte fortuite: faut-il traiter? Faut-il faire une chol?cystectomie apr?s ttt endoscopique d?une LVBP? Complications de la sphinct?rotomie endoscopique

3. Chol?cystectomie programm?e pour atteinte v?siculaire : pas d?essai randomis? sur int?r?t de la recherche syst?matique de LVBP Recommandations (grade B) = recherche si facteurs pr?dictifs de LVBP : Cliniques: ?ge, atcd d?ict?re Biologiques: perturbation du BH Echographiques: calcul VBP, dilatation VBP AT, PAL, PAL, ?GT, bili normaux et VBP<8mm = VPN 95% Prat F et al, 1999. Sgourakis G et al, 2005. Pourseidi B et al, 2007. Yang MH et al, 2008

4. Chol?cystectomie programm?e pour atteinte v?siculaire et facteurs pr?dictifs de LVBP: quelle m?thode de recherche? (grade B) Pr?-op?ratoire: ?cho-endoscopie ou bili-IRM Se 84, Sp 96 Se 71-100, Sp 60 Per-op?ratoire: cholangiographie (si pas d'imagerie avant) Choix selon la prise en charge ult?rieure de l'?ventuelle LVBP Williams EJ et al, Gut 2008. British Society of Gastro Enterology

5. Plan Chol?cystectomie programm?e pour atteinte v?siculaire : faut-il rechercher une lithiase de la VBP et par quelle m?thode? LVBP chez un patient programm? pour une chol?cystectomie: quel ttt? LVBP chez un patient chol?cystectomis?: quel ttt? Angiocholite Pancr?atite aigu? biliaire LVBP de d?couverte fortuite: faut-il traiter? Faut-il faire une chol?cystectomie apr?s ttt endoscopique d?une LVBP? Complications de la sphinct?rotomie endoscopique

6. LVBP chez un patient programm? pour une chol?cystectomie: quel ttt? 2 types de traitement: Tout chirurgical: coelioscopie ou laparotomie Combin?: chirurgical et ttt endoscopique p?riop?ratoire (sphinct?rotomie endoscopique)

7. 2 m?ta-analyses (2006) Cochrane: TE vs laparo, TE pr?-op vs coelio et TE post op vs coelio Clayton et al: TE vs chirurgie seule (coelio ou laparo) Lib?ration VBP :Cochrane: laparo > TE ; coelio=TE Clayton: chirurgie=TE Morbidit? et mortalit?: pas de diff?rence significative TE=ttt endoscopique Martin Djet al , Cochrane Database Syst Rev 2006. Clayton E et al, 2006. ..

8. British society of gastroenterology (2008) TE p?ri-op vs coelio seule: Efficacit? Morbidit? pas de diff?rence significative Mortalit?

9. Recommandations (RPC SNFGE) LVBP chez un patient programm? pour une chol?cystectomie par coelioscopie : Coelioscopie seule (desobstruction per-op de la VBP) ou TE p?ri-op (grade A) Tenir compte des comp?tences de chaque centre (grade C) Recommandations anglaises et francaises(snfge)Recommandations anglaises et francaises(snfge)

10. Plan Chol?cystectomie programm?e pour atteinte v?siculaire: faut-il rechercher une lithiase de la VBP? par quelle m?thode? LVBP chez un patient programm? pour une chol?cystectomie: quel ttt? LVBP chez un patient chol?cystectomis?: quel ttt? Angiocholite Pancr?atite aigu? biliaire LVBP de d?couverte fortuite: faut-il traiter? Faut-il faire une chol?cystectomie apr?s ttt endoscopique d?une LVBP? Complications de la sphinct?rotomie endoscopique

11. LVBP chez un patient chol?cystectomis?: quel ttt? Pas d'essai randomis? comparant TE vs coelio chez les chol?cystectomis?s Recommandations (grade B): ttt endoscopique

12. Plan Patient programm? pour une chol?cystectomie: faut-il rechercher une lithiase de la VBP et par quelle m?thode? LVBP chez un patient programm? pour une chol?cystectomie: quel type de ttt de la LVBP? LVBP chez un patient chol?cystectomis?: quel ttt? Angiocholite Pancr?atite aigu? biliaire LVBP de d?couverte fortuite: faut-il traiter? Faut-il faire une chol?cystectomie apr?s ttt endoscopique d?une LVBP? Complications de la sphinct?rotomie endoscopique

13. Angiocholite Recommandations (grade A): Drainage voies biliaires ATB Chol?cystectomie ? froid F. Miura et al, Tokyo Guidelines 2007

14. Drainage des voies biliaires Spinct?rotomie endoscopique en urgence au cours d'une CPRE Lai et al, Ann Surg 1990

15. Antibioth?rapie Syst?matique Empirique IV D?s le diagnostic suspect? Secondairement adapt?e au germe et ? l'antibiogramme (grade A) Importance des pr?l?vements infectieux: bile et h?mocultures (grade C) A. Tanaka et al,Tokyo Guidelines 2007

16. Choix de l'antibioth?rapie (grade B) Active sur les BGN de la flore intestinale: C3G ou quinolones (si non prescrite ds les 3 ? 6 mois pr?c?dents) Couvrir les ana?robies (amoxicilline-acide clavulanique ou m?tronidazole): pas de consensus, probable int?r?t si crit?res de s?v?rit? Infection nosocomiale: ?largir au Pseudomonas aeruginosa (piperacilline-tazobactam) Tokyo Guidelines, SFAR, British Society of Gastro Enterology, SFED

17. Dur?e de l'antibioth?rapie Pas de consensus sur la dur?e optimale Dur?e ??courte?? possible (5 jours) si drainage biliaire efficace et amendement du syndrome infectieux clinique (grade C) Anja U. G. van Lent et al, Gastointest Endosc 2002

18. Chol?cystectomie ? froid Selon le risque op?ratoire (?ge physiologique et terrain) (grade A) Williams EJ et al, Gut 2008. McAlister VC et al, Cochrane Database Syst Rev 2007 .

19. Plan Chol?cystectomie programm?e pour atteinte v?siculaire: faut-il rechercher une lithiase de la VBP? par quelle m?thode? LVBP chez un patient programm? pour une chol?cystectomie: quel ttt? LVBP chez un patient chol?cystectomis?: quel ttt? Angiocholite Pancr?atite aigu? biliaire LVBP de d?couverte fortuite: faut-il traiter? Faut-il faire une chol?cystectomie apr?s ttt endoscopique d?une LVBP? Complications de la sphinct?rotomie endoscopique

20. Pancr?atite aigu? biliaire Objectif du ttt = pr?vention de la r?cidive Ttt d?urgence = la sphinct?rotomie endoscopique Ttt diff?r? = la chol?cystectomie ou la SE selon terrain Consensus 2001; Ttt de la lithiase biliaire au cours de la pancr?atite aigu?: F Maire 2007

21. Pancr?atite aigu? biliaire: ttt d'urgence = la sphinct?rotomie endoscopique 2 situations consensuelles: Angiocholite et/ou ict?re obstructif: SE en urgence quels que soient gravit? et dur?e d'?volution PA b?nignes d??volution favorable: pas de SE en urgence Consensus 2001; Ttt de la lithiase biliaire au cours de la pancr?atite aigu?: F Maire 2007

22. 2 situations non consensuelles: PA grave: SE en urgence < H72, discutable (si plateau technique adapt?) PA vue pr?cocement (<H12): pas de recommandations ( gravit? de l??volution difficilement pr?visible) Consensus 2001; Ttt de la lithiase biliaire au cours de la pancr?atite aigu?: F Maire 2007

23. Pancr?atite aig?e biliaire: ttt diff?r? Terrain favorable = chol?cystectomie: PA b?nigne: par coelio, au cours de la m?me hospitalisation (J7-J10) et apr?s r?alimentation orale; recherche pr? ou per-op et ttt LVBP selon strat?gie choisie (ttt en 1 tps pr?f?r? si expertise locale) PA grave: par laparo, ? distance avec explo per- op VBP Terrain ? haut risque op?ratoire = SE seule Consensus 2001; Ttt de la lithiase biliaire au cours de la pancr?atite aigu?: F Maire 2007

24. Plan Chol?cystectomie programm?e pour atteinte v?siculaire: faut-il rechercher une lithiase de la VBP? par quelle m?thode? LVBP chez un patient programm? pour une chol?cystectomie: quel ttt? LVBP chez un patient chol?cystectomis?: quel ttt? Angiocholite Pancr?atite aigu? biliaire LVBP de d?couverte fortuite: faut-il traiter? Faut-il faire une chol?cystectomie apr?s ttt endoscopique d?une LVBP? Complications de la sphinct?rotomie endoscopique

25. LVBP de d?couverte fortuite en per-op: faut-il traiter? Patient asymptomatique et sans facteurs pr?dictifs de LVBP Pr?valence<5% Cholangiographie faite ? titre syst?matique Question du ttt se pose si extraction difficile: voie biliaire fine+++, difficilement accessible, inflammatoire

26. Faux positifs de la cholangiographie (16,7 ? 35%) Migration spontan?e et sans sympt?mes (30 ? 50%) Recommandations: laisser un drain transcystique pendant 6 semaines puis cholangiographie de contr?le et TE si persiste Collins C at al, 2004 . Balandrau P et al, 2008

27. LVBP de d?couverte fortuite sur imagerie: faut-il traiter? Pas d'?tudes comparatives Recommandations anglaises: ttt de tout calcul VBP Avis d'experts (grade C): selon rapport b?n?fice risque Williams Ej et al ,Gut 2008.

28. Plan Chol?cystectomie programm?e pour atteinte v?siculaire: faut-il rechercher une lithiase de la VBP? par quelle m?thode? LVBP chez un patient programm? pour une chol?cystectomie: quel ttt? LVBP chez un patient chol?cystectomis?: quel ttt? Angiocholite Pancr?atite aigu? biliaire LVBP de d?couverte fortuite: faut-il traiter? Faut-il faire une chol?cystectomie apr?s ttt endoscopique d?une LVBP? Complications de la sphinct?rotomie endoscopique

29. Faut-il faire une chol?cystectomie apr?s ttt endoscopique d?une LVBP? Sympt?mes ds les 17 mois ? 5 ans: 15 ? 37% Surmortalit? ind?pendante des FDR chirurgicaux (RR 1,78) Recommandations (grade A): oui selon risque chirurgical Cochrane et al. 2007

30. Plan Chol?cystectomie programm?e pour atteinte v?siculaire: faut-il rechercher une lithiase de la VBP? par quelle m?thode? LVBP chez un patient programm? pour une chol?cystectomie: quel ttt? LVBP chez un patient chol?cystectomis?: quel ttt? Angiocholite Pancr?atite aigu? biliaire LVBP de d?couverte fortuite: faut-il traiter? Faut-il faire une chol?cystectomie apr?s ttt endoscopique d?une LVBP? Complications de la sphinct?rotomie endoscopique

31. Complications de la sphinct?rotomie endoscopique A court terme: perforation et h?morragie A long terme (10 ans): 5% Physiopath: perte de la fonction sphinct?rienne et contamination bact?rienne de la bile St?nose de la SE ? r?cidive symptomatique LVBP Reflux ? angiocholite Cholangiocarcinome?: non (Mortensen FV et al, 2008. Stromberg L et al 2008)

32. Conclusion: recherche LVBP

33. Conclusion: ttt LVBP

34. Bibliographie Prise en charge de la Lithiase Biliaire - Recommandations de Pratique Clinique - SNFGE 2011 Post?U FMC HGE Mars 2011 J-L Payen, F-Muscari SFED Pancr?atite aigu? - Consensus 2001 Ttt de la lithiase biliaire au cours de la pancr?atite aigu? - F Maire 2007


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