TS.BS. Nguyễn Thị Việt Hà Bộ môn Nhi ĐHY Hà Nội

1. Khuyếncáodựatrên y họcbằngchứngtừ ESPGHAN & NASPGHAN trongchẩnđoánvàđiềutrịnhiễmH. pylori ở trẻem TS.BS. NguyễnThịViệtHà BộmônNhi ĐHY HàNội

2. Nội dung trìnhbày • Đặtvấnđề • Phươngthứcxâydựngkhuyếncáocủa ESPGHAN & NAPSGHAN dựatrên y họcbằngchứng • Khuyếncáotừ ESPGHAN & NASPGHAN: • Đốitượngnàonênđượclàm test • Test nàonênđượcsửdụng • Đốitượngnàonênđượcđiềutrị • Phácđồđiềutrịnàolàphùhợpnhất

3. Đặtvấnđề

4. “Australians Barry J. Marshall and Robin Warren were awarded the 2005 Nobel Prize in medicine for showing that bacterial infection, not stress, was to blame for painful ulcers in the stomach and intestine”. Press comment in Australia 2005

5. Tạisaophảicókhuyếncáođiềutrịdiệt HP chotrẻem • CósựkhácbiệtgiữatrẻemvàngườilớnvềbệnhlýliênquanđếnnhiễmH. pylori: • Tỷlệnhiễm • Tỷlệbiếnchứng • Khôngcó/ hiếmgặpcácbiểuhiệnáctính • Đặctrưnglứatuổivềphươngphápchẩnđoánvàthuốcđiềutrị • Tỷlệkhángkhángsinhcao => Cáckhuyếncáo ở ngườilớncóthểkhôngphùhợpvớitrẻem

6. TìnhhìnhnhiễmH. pyloritrênthếgiới

7. SựkhácbiệtvềnhiễmH. pylori giữacácnướcpháttriểnvàđangpháttriển Source: Steven J 2005

8. NhiễmHelicobacter pylori

9. PhươngthứcxâydựngkhuyếncáocủaESPGHAN & NAPSGHAN

10. Pháttriểnhướngdẫn • 2000: Hộitiêuhóa - ganmật - dinhdưỡngchâuÂu(ESPGHAN): đưarathôngbáođồngthuận (consensus statements) vềnhiễmH.pylori ở trẻem • 2000: Hộitiêuhóa - ganmật- dinhdưỡngbắcMỹ (NASPGHAN), cũngđưarađồngthuậnvềvấnđềnàybaogồmcảkhuyếncáochođiềutrị • 2004: nhómnghiêncứu Helicobacter của Canada bắtđầutổchứchộinghịđồngthuậnvềtiếpcậnnhiễm H. pylori ở trẻem • 2005: ESPGHAN và NASPGHAN bắtđầuxâydựnghướngdẫndựatrên y họcbằngchứng (Evidence – Based Medicine)

11. Pháttriểnhướngdẫn 2006: ESPGHAN & NAPSGHAN cùngthốngnhất 4 vấnđềchínhvềnhiễmH. pylori ở trẻem • Đốitượngnàonênđượclàm test: khácnhaugiữa: • Sànglọc • Điềutra • Ápdụngtrênlâmsàng • Test nàonênđượcsửdụng • Đốitượngnàonênđượcđiềutrị • Phácđồđiềutrịnàolàphùhợpnhất

12. Thànhviênhộiđồngpháttriểnhướngdẫn • Benjamin Gold - NASPGHAN • SibylleKoletzko - ESPGHAN • Cácnhàtiêuhóanhi • Cácnhàdịchtễhọc • Cácnhà vi sinhhọc • Cácnhàmôbệnhhọc

13. Phươngphápthuthậptàiliệuvàbằngchứng y học • Thiếtkếhệthốngthuthậptàiliệu do Karen Goodman - mộtnhàdịchtễhọcchịutráchnhiệm • Nguồntàiliệutừ: PubMed, MEDLINE, EMBASE, Cochrane Library, Biosis Previews, EBM Reviews, ISI Web of Science, Scopus • Thờigiancáctàiliệuđượcđăngtải: 2000 - 2009 • Dạngtàiliệuđượcđăngtải: cácloạibàibáo, tổngquan, vềH. pylori trênđốitượngbệnhnhântrẻhơn 20 tuổi.

14. Bằngchứngxâydựngkhuyếncáo • 410 bàibáo & 80 bàitổngquanđápứngđúngtiêuchuẩnlựachọnđưavàophântích (2000 – 2007) • 248 bàibáo (2007 – 2009) • Đánhgiáchấtlượngcủabằngchứng (quality of evidence) đượccácnhàdịchtễhọcvàcácnhómthànhviênriêngrẽtiếnhànhtheohệthốngphânloạicủa Oxford Centre for Evidence-Based Medicine ((http://www. cebm.net/index.asp)

15. Chấtlượngcủabằngchứng(Quality of evidence)

16. BỏphiếuchohộinghịđồngthuậnvàđánhgiáchấtlượngcủabằngchứngBỏphiếuchohộinghịđồngthuậnvàđánhgiáchấtlượngcủabằngchứng • NAPSGHAN & ESPGHAN bỏphiếu 2 lầnchomỗithông tin cầnthốngnhất • Cácthông tin đãđượcthốngnhấtsẽđượcxemxétlạidựatrênphảnhồicủabệnhnhânvàcáctổngquancócấutrúcchặtchẽkhingaykhicócácnghiêncứumới • Cácthông tin thảoluậnđượccoilàđồngthuậnkhicó ≥ 75% thànhviênbỏphiếu A (+), A, hoặc A(–) • Mứcđộđồng ý chomỗithông tin thảoluậnđượcbiểuthịbằng %

17. BỏphiếuchohộinghịđồngthuậnvàđánhgiáchấtlượngcủabằngchứngBỏphiếuchohộinghịđồngthuậnvàđánhgiáchấtlượngcủabằngchứng • Cácphiếubầukhôngghitên, có 6 thangđiểmđượcsửdụng: • 1. Nhấttrícao (agree strongly): (A+) • 2. Nhấttrítrungbình (agree moderately): (A) • 3. Chỉnhấttrí (just agree): (A-) • 4. Khôngđồng ý (just disagree): (D-) • 5.Khôngđồng ý mứcđộvừa (disagree moderately): (D) • 6. Khôngđồng ý ở mứccao (disagree strongly): (D+)

18. Kếtquảđồngthuận • Vòngbỏphiếuđầutiên: 22 ý kiếnđượcchọnlựatừ 43 ý kiếnthảoluận • Vòngbỏphiếucuốicùngđãđồngthuận 21 ý kiếnvàđưarakhuyếncáo

19. 21 KHUYẾN CÁO CỦA ESPGHAN & NAPSGHAN

20. Đốitượngnàonênđượclàm test?

21. KHUYẾN CÁO 1-2 • Khuyếncáo 1: MụcđíchtrướctiêncủachỉđịnhxétnghiệmtrêncácbệnhnhâncócáctriệuchứngdạdàyruộtlàđểxácđịnhnguyênnhâncủatriệuchứngchứkhôngchỉxácđịnhnhiễmH pylori Mứcđộthốngnhất: 100% (A+ 92%, A 8%) Mứcđộbằngchứng:Khôngthíchhợp • Khuyếncáo 2: Test chẩnđoánnhiễmH pylori khôngđượckhuyếncáo ở trẻcóđaubụngchứcnăng (functional abdominal pain) Mứcđộthốngnhất: 92%(A+ 54%, A 23%, A-15%, D-8%) Mứcđộbằngchứng:cao

22. BÀN LUẬN KHUYẾN CÁO 1-2 • Cáctriệuchứngnhưnôn, đaubụnghoặccácrốiloạntiêuhóakháclàtriệuchứngkhôngđặchiệu, cóthể do nhiềunguyênnhânthựcthểkhácnhaucủahệtiêutiêuhóahoặcnơikhác • Mốiliênquangiữađaubụng do viêmdạdàytátràngcóH. pylori (+) màkhôngcóloétvẫncònchưathốngnhất • Cácbằngchứnghiệntạichưachứng minh đượcmốiliênquangiữanhiễmH. pylorivàđaubụngtáidiễn • Khôngnêntiếnhànhcác test chẩnđoánnhiễmH. pylorichocácbệnhnhânđaubụngcócáctiêuchuẩnphùhợpvớiđaubụngchứcnăng

23. KHUYẾN CÁO 3 • Khuyếncao 3: Trẻemlà con củanhững cha mẹbịungthưdạdàynênđượccânnhắclàm test chẩnđoánnhiễmH. pylori • Mứcđộthốngnhất: 93% (A+ 29%, A 50%, A-14%, D 7%) • Mứcđộbằngchứng:thấp

24. BÀN LUẬN KHUYẾN CÁO 3 • CómốiliênquangiữanhiễmH. pylori & ungthưdạdày, MALT – lymphoma • WHO (1994): H. pylorilànguyênnhângâyungthứ 1 • Meta-analysis: nguycơungthưdạdàytăng 1-2 lần ở BN nhiễm HP, diệt HP làmgiảmnguycơungthưdạdày • Nhữngngườicótiềnsửgiađìnhbịungthưdạdàyđượcxemxétlànhómnguycơcao (liênquantới gen, cácyếutốmôitrường, vànhiễm HP cùngchủng) • 70% of lymphoma MALT dạdàyđượcđiềuthànhcôngbằngdiệt HP • Quầnthểcótỉlệungthưdạdàycao => cầnthiếtphải, sànglọcungthưdạdàyvàtrẻemnênđượcsànglọcnhiễm HP (giámsáttrẻcóthiểusảnhoặcdịsảnruột)

25. KHUYẾN CÁO 4 • Khuyếncáo 4: Trẻembịthiếumáuthiếusắtkhôngđápứngvớiđiềutrịbằngbổ sung sắt, đãloạitrừcácnguyênnhânkháccóthểcânnhắclàmcác test chẩnđoánnhiễmH. pylori • Mứcđộthốngnhất: 100% (A+ 36%, A 36%, A-28% • Mứcđộbằngchứng:thấp

26. BÀN LUẬN KHUYẾN CÁO 4 • Nhiễm HP cóthểlànguyênnhânthiếumáuthiếusắt & các test khôngxâmnhậpkhôngxácđịnhđượcnguyênnhânhoặc/vàđiềutrịthiếumáuthiếusắtkhônghiệuquả => cóthểchỉđịnhnộisoidạdày, sinhthiếtniêmmạcđểloạitrừbệnhruột celiac disease, test vànuôicấy HP • Cácbằngchứnghiệntại (cácnghiêncứu can thiệp): điềutrịdiệt HP cóhiệuquảchocác BN thiếumáuthiếusắt • Cầncóthêmcácnghiêncứuxácđịnhnhiễm HP cóphảilànguyênnhângâythiếusắtkhông (khôngcótổnthươngniêmmạc)

27. KHUYẾN CÁO 5 • Khuyếncáo 5: Khôngcóđủbằngchứngchothấynhiễm HP lànguyênnhâncủaviêm tai giữa, viêmđườnghôhấptrên, bệnhquanhrăng, dịứngthứcăn, SIDS, xuấthuyếngiảmtiểucầuvôcănvàchậmpháttriểnthểchất • Mứcđộthốngnhất: 100% (A+ 36%, A 28%, A-36% • Mứcđộbằngchứng:thấp

28. BÀN LUẬN KHUYẾN CÁO 5 • Cónhiềubiểuhiệnngoàiđườngtiêuhóađượccholàcóliênquantớinhễm HP • Tuynhiêncácbằngchứnggầnđâykhôngđủđểkhẳngđịnhđiềunày

29. Phươngphápchẩnđoánnàonênđượcsửdụng?

30. KHUYẾN CÁO 6 - 7 • Khuyếncáosố 6: Vịtrísinhthiếtdạdàyđểxácđịnhsựcómặtcủa HP trêntiêubảnmôbệnhhọckhinộisoithựcquản, dạdàytátrànglàthânvịvà hang vị Mứcđộthốngnhất: 93%(A+ 33%, A 40%, A-20%, D-7%) Mứcđộbằngchứng:Trungbình • Khuyếncáo 7: Chẩnđoán ban đầunhiễm HP nêndựatrên 2 kếtquảdươngtính: kếtquảgiảiphẫubệnh (+) + Test nhanhurease (+) hoặcnuôicấy (+). Mứcđộthốngnhất: 100% (A+ 36%, A 50%, A- 14%) Mứcđộbằngchứng:trungbình

31. BÀN LUẬN KHUYẾN CÁO 6-7 • Bìnhthường HP cónhiềunhất ở hang vị, nhưngkhi pH dạdàycao (nồngđộ acid thấp) thì HP thườngkhutrú ở thânvị • Sinhthiết ≥2 mẫu (hang vị & thânvị) vì: • Hp thườngnằmrảirácvàphânloạitheotiêuchuẩn Sydney • Mộtmẫusinhthiếtđểlàmgiảiphẫubệnhvà 1 mẫuđểlàm test nhanhurease test • vàmộtmẫuchonuôicấynếucầnthiết • Nhìnđạithể, nhiễm HP đượcnghingờkhicóhạtsầnniêmmạc (nodular mucosa) ở vùng hang vịhoặctrợt (erosion) hoặcloét ở hànhtátràngvàdạdày

32. BÀN LUẬN KHUYẾN CÁO 6-7 • Độnhậycủaphươngphápxâmnhập: • Môbệnhhọc 66-100% • Test nhanhurease 75 - 100% • Nhậnđịnhkếtquả: • Khi 2 test cùng (+) => tănggiátrịchẩnđoán • Kếtquả 2 test khônggiốngnhau => cầnchỉđịnh test khôngxâmnhập (test thởvà test phân) • Nếuchỉcó 1 kếtquảdươngtính (nuôicấy/môbệnhhọc (+)) vàcóloétchảymáu => cóthểbắtđầuliệupháp KS diệt HP • Meta-analysis chothấy, độnhạycủacác test chẩnđoánxâmnhậpgiảmvàđộđặchiệucaotrongtrườnghợploétđangchảymáu

33. KHUYẾN CÁO 8 - 9 • Khuyếncáosố 8: Test thở13C-UBT là test khôngxâmnhậpđáng tin cậyđểxácđịnhtìnhtrạngdiệtH. pylori Mứcđộthốngnhất: 94% (A+ 67%, A 20%, A- 7%, D- 6%) Mứcđộbằngchứng: Cao • Khuyếncáo 9: Test ELISA pháthiệnkhángnguyêntrongphânđãđượclượnggiálà test khôngxâmnhậpđáng tin cậyđểxácđịnhtìnhtrạngdiệtH. pylori Mứcđộthốngnhất: 86%(A+ 21%, A 29%, A- 36%, D 7%, D- 7%) Mứcđộbằngchứng:trungbình

34. BÀN LUẬN KHUYẾN CÁO 8 - 9 • Test thởđãđượclượnggiánhiềutrêntrẻemchogiátrịcaotrongcảchẩnđoánvàđiềutrị • Quytrìnhlàm test thở ở trẻnhỏ: Nhịnăn => Uốngcác dung dịchcótính acid (hoạttínhcủa men ureasegiảmtrongmôitrường acid cao) => Uốngnướcđểtránhsựphânhủycủa dung dịchthuốcthửbởicác vi khuẩn ở ruột => Độchínhxáccủa test thởgiảmhơn ở trẻdưới 6 tuổi • Test phâncó 2 loạisửdụngkhángthểđơndòngvàđadòngtrongđó test phânsửdụngkhángthểđơndòngcóđộchínhxáctươngđương test thở • Độchínhxáccủa test phânkhôngbjảnhhưởngbởituổivàkhôngcósựkhácbiệt so vớingườilớn

35. KHUYẾN CÁO 10 - 11 • Khuyếncáosố 10: Test tìmkhángthể (IgG, IgA) kháng HP trongmáu, huyếtthanh, nướctiểukhôngđáng tin cậyđểápdụngtrênlâmsàng (chẩnđoánvàđiềutrị) Mứcđộthốngnhất: 87% (A+ 53%, A 20%, A- 13%, D- 7%, D 7%) Mứcđộbằngchứng: Cao • Khuyếncáo 11: Sinhthiếtdạdàyhoặccác test khôngxâmnhập (test thở, test phân) nênđượctiếnhànhsaukhingừng PPI ≥ 2 tuầnvàngừngkhángsinh≥ 4 tuần Mứcđộthốngnhất: 100% (A+ 47%, A 40%, A- 13%) Mứcđộbằngchứng: Cao

36. BÀN LUẬN KHUYẾN CÁO 10 - 11 • Độnhậyvàđặchiệucủacác test dựavàonồngđộkhángthểdaođộnglớn • IgGđặchiệuvẫndươngtínhsauvàitháng - vàinămsaukhinhiễmtrùngđãđượcgiảiquyết => khôngkhuyếncáosửdụngtronglâmsàng • Nồngđộkhángthểthayđổitheotuổi => độnhạythấp ở trẻnhỏ: • IgAchỉdươngtính ở 20 – 50% trẻnhiễm HP • IgGcóđộnhậytốthơnIgAnhưngvẫnthấp ở trẻem so vớingườilớn • Khángsinhvàthuốcgiảmtiết acid cóthểlàmcho test âmtínhgiả do làmgiảmtảilượng vi khuẩn

37. Đốitượngnàonênđượcđiềutrị?

38. KHUYẾN CÁO 12 • Khuyếncáosố 12: ChỉđịnhđiềutrịdiệtH. pylori chotấtcảcáctrườnghợploétdạdàytátràngcóH. pylori (+) Mứcđộthốngnhất: 100% (A+ 79%, A 13%, A- 7%) Mứcđộbằngchứng: Cao • Cácnghiêncứuđaphântíchtrênngườilớnchothấyhiệuquảlàmlànhổnloétvàphòngloéttáiphátcủacácphácđồdiệt HP • Tỷlệtáiphátloétdạdàytátràngcao ở nhữngtrẻkhôngđượcđiềutrịdiệt HP • Nêncóchỉđịnhđiềutrịdiệt HP chonhữngbệnhnhân HP (+) vàcóloétđãliềnsẹohoặccótiềnsửloét

39. KHUYẾN CÁO 13 • Khuyếncáosố 13: Khitrẻcónhiễm HP pháthiện qua môbệnhhọcnhưngkhôngcóloétdạdàytátràng, cóthểcânnhắcđiềutrịdiệt HP • Mứcđộthốngnhất: 79% (A+ 29%, A 50%, D- 21%) • Mứcđộbằngchứng:Thấp

40. BÀN LUẬN KHUYẾN CÁO 13 • Chưacóđủbằngchứngchứng minh mốiquanhệnhânquảgiữaviêmdạdày do HP khôngcóloétvàđaubụng => điềutrịdiệt HP cóthểkhôngcảithiệntìnhtrạngđaubụng • HP làmgiatăngnguycơgâyungthưdạdàytátràngnhưngyếutốgâyungthưbịảnhhưởngbởicácyếutốđộclựccủa vi khuẩn, đápứngcủacơthểvàmốitươngtácgiữacơthểvà vi khuẩn • Quyếtđịnhđiềutrịdiệt HP chotrườnghợpviêmdạdàytátràngkhôngcóloétphụthuộcvàosựđánhgiácủabácsỹ, sựcânnhắcgiữabácsỹvàgiađìnhvềcácnguycơtiềmtàng & hiệuquảkhiápdụngđiềutrịtrêntừngcáthể

41. KHUYẾN CÁO 14 • Khuyếncáo 14:Chiếnlược “test vàđiềutrị” khôngđượckhuyếncáotrêntrẻem • Mứcđộthốngnhất: 80% (A+ 47%, A 20%, A- 13%, D- 13% và D7%) • Mứcđộbằngchứng: Trungbình • Chiếnlược “test & điềutrị” làchỉđịnhđiềutrịchotấtcảcáctrườnghợpxácđịnhcónhiễm HP bằng test chẩnđoánkhôngxâmnhập • Mụctiêulàm test chẩnđoánlàxácđịnhnguyênnhânđiềutrị => khôngkhuyếncáođiềutrịdiệt HP

42. Phácđồnàonênđượcsửdụngvàsửdụngtrongtìnhhuốngnào?Phácđồnàonênđượcsửdụngvàsửdụngtrongtìnhhuốngnào?

43. KHUYẾN CÁO 15 • Khuyếncáo 15:Trẻemlà con của cha mẹbịungthưdạdàycónhiễm HP nênđượcchỉđịnhđiềutrịdiệt HP • Mứcđộthốngnhất: 93% (A+ 20%, A 47%, A- 27%, D+ 6%) • Mứcđộbằngchứng:Thấp • Bànluậnđãtrìnhbàytrongkhuyếncáo 3

44. KHUYẾN CÁO 16 • Khuyếncáo 16:Đánhgiátỷlệkhángkhángsinh ở trẻnhỏvàtrẻvịthànhniênnênđượctiếnhànhtùytheotừngquốcgiavàvùngđịalýkhácnhau • Mứcđộthốngnhất: 100% (A+ 60%, A 20%, A- 27%, D+ 6%) • Mứcđộbằngchứng:Khôngthíchhợp • Tìnhhìnhkháng KS giatăngtrênnhiềuquốcgia • Hiệuquảđiềutrịphụthuộcvàomứcđộnhạycảm KS • Khôngcóthông tin vềtìnhtrạngkháng KS của HP trêntoànthếgiới

45. KHUYẾN CÁO 17 • Khuyếncáo 17:Lựachọnsố 1 chocácphácđồdiệt HP nênlà: • PPI + amoxicillin + imidazole • PPI + amoxicillin + clarithromycin • Bismuth + amoxicillin + imidazole • Phácđồtrìnhtự: PPI + amoxicillin trong 5 ngàysauđó PPI + clarithromycin + metronidazoletrong 5 ngày • Mứcđộthốngnhất: 100% (A+ 36%, A 40%, A- 14%) • Mứcđộbằngchứng:Trungbình

46. Liềulượngthuộctrongphácđồlựachọn 1 diệt HP • Amoxicillin: 50mg/kg/ngày • Clarithromycin: 20mg/kg/ngày • Metronidazole: 20mg/kg/ngày • Bismuth (bismuth subsalicylate, bismuth subcitrate): 8mg/kg/ngày • PPI (thuốcứcchếbơm proton): 1-2mg/kg/ngày

47. Hoạttínhsinhhọccủa PPI • Sửdụng PPI 2 lần/ngàymanglạihiệuquảđiềutrịtốthơnsửdụng PPI 1 lần/ngày (OR = 1,51 (ITT) & 1,97 (PP) • PPI cótácdụnggiảmtiết acid => tăng pH vàgiảmlượngdịchtiếttrongdạdày do đó • Kéodàithờigianlàmrỗngdạdày => tăngnồngđộ KS (clarithromycin) • MIC (minimal inhibitory concentration) của amoxicillin & clarithromycingiảmkhi pH tăng • PPI cũngcókhảnăngứcchếH. pylorivì PPI ứcchếsựpháttriểncủa VK ở pH trungtínhvàhoạttínhcủa men urease Aliment PharmacolTher 2002(16), 1149–1156

48. So sánhhoạttínhsinhhọccủa PPI t1/2 = Thời gian bán hủy tmax = thời gian đạt nồng độ tối đa huyết tương PPIs: Differences in PK and Clinical Outcomes , ClinPharmacokinet 2008

49. Hoạttínhsinhhọccủaesomeprazole • Tấtcả PPI đượcchuyểnhóa ở gan qua hệthống CYP450 vàcácđồngphân qua CYP2C19 & CYP3A4 • Esomeprazole là dạng đồng phân S của omeprazole và là hỗn hợp chùm của cả 2 dạng đồng phân R và S. • Ở người chuyển hóa của esomeprazole qua CYPC19 và CYP3A4 trong đó esomeprasole được chuyển hóa nhiều hơn bởi CYP3A4 so với omeprazole và đồng phân R, chuyển hóa ít hơn bởi CYPC19 => diện tích dưới đường cong của esomeprazole lớn hơn omeprazole với cùng liều sử dụng => hiệu quả làm giảm acid tốt hơn => mang lại hiệu quả điều trị tốt hơn trên lâm sàng PPIs: Differences in PK and Clinical Outcomes , ClinPharmacokinet 2008

50. Hiệuquảcủaesomeprazole so vớicác PPI khác A Meta-Analysis: Comparison of Esomeprazole and Other Proton Pump Inhibitors in Eradicating Helicobacter pylori Digestion 2006;73:178–186