1 / 36

Co wolno, czego nie wolno, a co należy po przeszczepieniu wątroby

Co wolno, czego nie wolno, a co należy po przeszczepieniu wątroby. Marta Wawrzynowicz -Syczewska Klinika Chorób Zakaźnych, Hepatologii i Transplantacji Wątroby PUM. Wymagania stawiane biorcy – swoisty „kontrakt na przeszczep”; godzę się na:. dyspozycyjność regularne wizyty w Poradni

natane
Download Presentation

Co wolno, czego nie wolno, a co należy po przeszczepieniu wątroby

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript


  1. Co wolno, czego nie wolno, a co należy po przeszczepieniu wątroby Marta Wawrzynowicz-Syczewska Klinika Chorób Zakaźnych, Hepatologii i Transplantacji Wątroby PUM

  2. Wymagania stawiane biorcy – swoisty „kontrakt na przeszczep”; godzę się na: • dyspozycyjność • regularne wizyty w Poradni • przyjmowanie leków wg zaleceń i zaszczepienie się wg wskazań • unikanie infekcji i utrzymywanie prawidłowej wagi • wyleczenie zębów • abstynencję od alkoholu, nikotyny i leków poza zaleceniami • komunikowanie problemów natury medycznej i psychologicznej zespołowi transplantacyjnemu • zapewnienie sobie wsparcia rodziny i przyjaciół (dojazd do szpitala, opieka nad dziećmi, środki na leki)

  3. Osoba po przeszczepieniu powinna pamiętać, że: • dochodzenie do pełnej sprawności fizycznej i intelektualnej trwa zwykle 6 – 12 miesięcy • po okresie euforii związanej z udaną operacją przychodzą momenty refleksji – trzeba uczynić wysiłek, aby się temu nie poddać • być może będą konieczne powroty do szpitala z powodu odrzucania, infekcji, rozejścia się szwów, itp., trzeba podchodzić do tego ze spokojem • życie po OLTx może być trochę inne niż sobie wyobrażaliśmy; nie należy mieć wygórowanych oczekiwań • do końca życia skazana jest na przyjmowanie leków immunosupresyjnych, które niejednym zaskoczą i będą przyczyną wielu dolegliwości i powikłań

  4. Leki immunosupresyjne • Nie wolno samowolnie odstawiać leków immunosupresyjnych ani zmieniać dawkowania (tym zajmuje się ośrodek transplantacyjny) • Należy zawsze poinformować lekarza innej specjalności o przyjmowanych lekach immunosupresyjnych – możliwe liczne interakcje • Należy pamiętać o zamiennikach i upewnić się, czy pod różnymi nazwami nie kryje się przypadkiem ten sam lek i nie przyjmować obu preparatów jednocześnie

  5. Podstawowy schemat immunosupresyjny • Inhibitor kalcyneuryny (CNI) – tacrolimus lub cyklosporyna – nigdy nie przyjmuj tych leków jednocześnie!!! • Antymetabolit – mykofenolanmofetylu lub azatiopryna – nigdy jednocześnie!!! • Sterydy (encortolon) – czasowo lub na stałe w małej dawce (choroba autoimmunologiczna lub wzw C) • Czasami czwartym lekiem jest inhibitor m-TOR (sirolimus lub everolimus) albo zastępuje jeden z powyższych

  6. Wieloletnia immunosupresja - zagrożenia • Skłonność do infekcji • Choroby sercowo-naczyniowe z powodu zaburzeń lipidowych i cukrzycy • Nowotwory • Uszkodzenie i niewydolność nerek – najpoważniejsze zagrożenie i najczęstsze powikłanie po supresji!!

  7. Toksyczność CNI

  8. Toksyczność antymetabolitów (Azatiopryna/Imuran, Cell-Cept/Myfenax/Apotex) • bóle brzucha • biegunka • nudności • gastritis (zapalenie błony śluzowej żołądka) • supresja szpiku – najczęściej spadek liczby krwinek białych i płytek

  9. Toksyczność sirolimusa/everolimusa • Ryzyko zakrzepicy tętnicy wątrobowej – nie stosować w pierwszym miesiącu po transplantacji • Wysypka • Zaburzenia lipidowe • Supresja szpiku – leukopenia, niedokrwistość, małopłytkowość • Złe gojenie ran (odstawiać do jakiejkolwiek operacji!) • Owrzodzenia jamy ustnej • Śródmiąższowe zapalenie płuc (bardzo rzadkie, potencjalnie śmiertelne powikłanie)

  10. Leki obniżające poziom CNI – ryzyko odrzucania

  11. Leki podwyższające stężenie CNI – ryzyko toksyczności

  12. Zapamiętaj! • Z uwagi na ryzyko interakcji unikaj leków wymienionych w poprzednich dwóch tabelach oraz innych, które mają taki sam szlak metaboliczny jak CNI (cytochrom P450 3A4 lub P-glikoproteina) • Nie stosuj niesteroidowych leków przeciwzapalnych, zwłaszcza diklofenakui ketoprofenu – nasilają uszkodzenie nerek po CNI • W przypadku przyjmowania Imuranu (azatiopryna) nie stosuj jednocześnie allopurinolu (Milurit), bo poziom AZA staje się toksyczny • Jeżeli musisz stosować statynę, upewnij się, że otrzymujesz najniższą możliwą dawkę i że jest to statyna hydrofilna (prawastatyna, fluwastatyna). Nie łącz statyny z fibratami.

  13. Strony www, na których można sprawdzić interakcje lekowe • www.epocrates.com • www.pdr.net

  14. Co powoduje dysfunkcję przeszczepu? • Odrzucanie • Cytomegalowirus • Nawrót choroby podstawowej • Powikłania naczyniowe • Powikłania żółciowe

  15. Odrzucanie • Zwykle trzy pierwsze miesiące po OLTx, ale może zdarzyć się w każdym czasie • Wzrost aktywności enzymów wątrobowych – najpierw ALT i AST, w dalszej kolejności ALP i GGTP • Objawowe odrzucanie – ból brzucha, żółtaczka, gorączka – świadczy o dużym nasileniu procesu • Późne odrzucanie najczęściej spowodowane jest samowolnym obniżaniem dawek leków immunosupresyjnych lub nieregularnym przyjmowaniem

  16. Choroba cytomegalowirusowa • Najczęściej ma miejsce po 1 – 4 miesiącach od OLTx, może to być reaktywacja zakażenia własnego • Czasami obserwuje się tylko wzrost aktywności ALT i AST (zapalenie wątroby bez innych objawów) oraz obniżenie krwinek białych przy względnym wzroście limfocytów • Objawy choroby cytomegalowirusowej: gorączka, ból głowy, bóle mięśni, nudności, zapalenie śródmiąższowe płuc, biegunka, zapalenie wątroby, zapalenie siatkówki oka, leukopenia, małopłytkowość

  17. Wznowa choroby podstawowej • Zakażenie HCV powraca prawie zawsze! Przebieg wznowy bardzo indywidualny, większość pacjentów będzie wymagała leczenia • Zakażenie HBV przy dobrej profilaktyce jest do okiełznania i nie ma nawrotów • Choroby autoimmunologiczne, PSC i PBC nawracają po OLTx w 11 – 22% przypadków pomimo leczenia immunosupresyjnego • Choroba alkoholowa – wznowa z powodu powrotu do picia dotyczy co piątego pacjenta; wątroba przeszczepiona jest bardzo wrażliwa na alkohol i bardzo szybko pojawiają się nieprawidłowości laboratoryjne • Wznowa raka pierwotnego dotyczy ogółem 10% pacjentów – głównie tam, gdzie przekroczono kryteria bądź była mikroinwazja naczyniowa

  18. Zapamiętaj! • Po przeszczepieniu wątroby picie alkoholu jest szczególnie szkodliwe • Każdy wzrost aktywności ALT/AST oraz ALP > 2x GZN wymaga kontaktu z ośrodkiem transplantacyjnym • Niepokojącymi objawami są zawsze gorączka i żółtaczka; w takim przypadku i przy wzroście aktywności enzymów wątrobowych należy pomyśleć o odrzucaniu i zakrzepicy tętnicy wątrobowej; koniecznie zgłoś się do ośrodka transplantacyjnego! • Przeszczepiona wątroba jest odnerwiona – nie zawsze musisz mieć ból w prawym podżebrzu • Zwężenia i inne zmiany w drogach żółciowych zawsze wymagają oceny pod kątem zakrzepicy tętnicy wątrobowej

  19. Niedomoga nerek • Najczęstsze powikłanie po lekach immunosupresyjnych i przyczyna zwiększonej śmiertelności biorców wątroby • Często wskazanie do przeszczepienia nerki wtórnie do OLTx • Zwykle złożona przyczyna, ale głównie spowodowana nefrotoksycznym działaniem CNI, zwłaszcza cyklosporyny • Ostra niedomoga nerek jest odwracalna poprzez redukcję dawek leków, lepszą kontrolę cukrzycy i nadciśnienia tętniczego, a przewlekłe uszkodzenie nerek jest nieodwracalne • Niepokój rozpoczyna się od poziomu kreatyniny > 1.5mg% i EGFR < 50 ml/min

  20. Zapamiętaj! • Nawadniaj się, pij regularnie ok. 1.5 – 2 litrów płynów/dobę • Kontroluj od czasu do czasu badanie ogólne moczu • W razie białkomoczu i krwinkomoczu poproś o skierowanie do nefrologa • Dobrze kontroluj poziomy cukru i lecz skutecznie nadciśnienie tętnicze • Unikaj niesteroidowych leków przeciwzapalnych • Unikaj jednoczesnego zażywania leków zwiększających stężenie CNI

  21. Powikłania metaboliczne – nadciśnienie tętnicze • Bardzo częste • Ważne mierzenie RR w domu, bo w poradni może być reakcja stresogenna • Cel – utrzymać RR poniżej 130/80 • W leczeniu – leki moczopędne, ale ryzyko dny moczanowej; najlepsze blokery kanału wapniowego (amlodypina). Nie zaleca się stosowania takich leków jak Cardura czy Iporel, bo mogą powodować depresję. Takie leki jak inhibitory ACE (enalapril, ramipril) i blokery receptora II angiotensyny (walsartan, losartan) są niewskazane we wczesnym okresie po OLTx – ryzyko uszkodzenia nerek i wzrostu poziomu potasu

  22. Powikłania metaboliczne – cukrzyca potransplantacyjna • Częsta z powodu steroidów i tacrolimusu • Zwiększone ryzyko w zakażeniu HCV • Może z czasem ustąpić; konieczne regularne monitorowanie glikemii • Prawie zawsze stosuje się insulinę z uwagi na ryzyko hepatotoksyczności leków doustnych

  23. Powikłania metaboliczne – nadwaga i dyzlipidemia • Wielu pacjentów tyje po OLTx, zwłaszcza na cyklosporynie • Przyzwyczajenie do bezruchu i pewnych nawyków żywieniowych • Dyzlipidemię nasilają – doustne leki antykoncepcyjne, diuretykitiazydowe, beta-blokery, CsA, steroidy i sirolimus • Pierwsze zalecenie – zmiana stylu życia • Statynylipofilne (lowastatin, atorwastatin, simvastatin) – ryzyko uszkodzenia mięśni, zwłaszcza w połączeniu z fibratami (np. Lipanthyl)

  24. Powikłania metaboliczne – dna moczanowa • Wzrost kwasu moczowego częsty po OLTx, zwłaszcza u osób na cyklosporynie • Ataki dny moczanowej mogą nasilać: diuretykitiazydowe, aspiryna i witamina PP • Leczenie: allopurinol z wyjątkiem osób przyjmujących AZA • Leczenie napadów dny: kolchicyna i steroidy; unikać NLPZ z powodu ryzyka uszkodzenia nerek

  25. Powikłania metaboliczne – choroba metaboliczna kości • Zjawisko nasila się po OLTx i osiąga największe natężenie ok. 6 m-cy po operacji • Do upośledzenia gęstości kości przyczyniają się CNI (zwłaszcza CsA) i steroidy oraz choroby cholestatyczne z powodu złego wchłaniania witaminy D; inne czynniki ryzyka to alkoholizm w wywiadzie, wiek pomenopauzalny, bezruch, nikotynizm • Ryzyko złamań • Konieczne robienie densytometrii; w przypadku osteoporozy należy podjąć leczenie • Leczenie: abstynencja, aktywność ruchowa, 1500 mg wapnia dziennie i 800 IU witaminy D, testosteron u mężczyzn (?), bifosfoniany

  26. Zapamiętaj! • Omów z transplantologiem wszystkie leki, przepisane przez lekarza rodzinnego lub specjalistę; możliwe interakcje! • Leczenie cukrzycy i choroby metabolicznej kości powinno być standardowe; nie buntuj się przed insuliną, może to być leczenie czasowe; latem „złap” trochę słońca, aby uzupełnić zapas wit.D • W leczeniu nadciśnienia tętniczego unikaj przyjmowania dilzemu, werapamilu i carvedilolu; w pierwszych miesiącach po OLTx stosuj blokery kanału wapniowego (amlodypina) i ewentualnie małe dawki leków moczopędnych; inne leki – po 6 m-cu od OLTx • Jeżeli masz nadwagę – zmień dietę, zaktywizuj się, omów z lekarzem redukcję dawek leków immunosupresyjnych, ale nie stosuj Xenicalu i innych środków na odchudzanie • Jak statyny – to tylko hydrofilne (prawastatyna, fluwastatyna)

  27. Nowotwory po transplantacji • Wzrasta ryzyko chorób nowotworowych z powodu leków immunosupresyjnych • Najczęstsze są nowotwory skóry, zwłaszcza części odsłoniętych (100 x częściej w porównaniu z populacją ogólną), pojawiają się zwykle 3 – 5 lat po OLTx • Częstsze są też nowotwory o etiologii wirusowej z uwagi na reaktywację tych zakażeń na immunosupresji

  28. Zapamiętaj! • Nasłoneczniaj się z umiarem i oglądaj starannie skórę; w przypadku pojawienia się nowych zmian korzystaj z porady dermatologa • Poddawaj się sumiennie skriningowi pod kątem zmian nowotworowych – wg rutynowych zaleceń • Jeżeli przeszczepienie było z powodu PSC, a zwłaszcza jak towarzyszy zapalenie jelita grubego – raz na rok poddawaj się kolonoskopii • W przypadku podejrzenia nowotworu oczekuj redukcji dawek leków immunosupresyjnych, ale w porozumieniu z ośrodkiem transplantacyjnym

  29. Medycyna prewencyjna • Wolno (a nawet trzeba!) szczepić się szczepionkami inaktywowanymi, w tym inaktywowaną szczepionką na grypę • Należy leczyć zęby – możliwe źródło infekcji, również z powodu przerostu dziąseł. Obecnie nie rekomenduje się profilaktyki antybiotykowej, chyba że pacjent ma wszczepioną zastawkę serca, chorował na bakteryjne zapalenie wsierdzia lub jest po przeszczepieniu serca • Nie wolno palić papierosów, bo wzrasta ryzyko zakrzepicy tętnicy wątrobowej (powikłanie potencjalnie śmiertelne) • Palenie marihuany nasila włóknienie i stłuszczenie w wątrobie, dlatego jest szczególnie przeciwwskazane w reaktywacji zakażenia HCV

  30. Szczepionki bezpieczne u chorych po OLTx • Błonica • Wzw A i B • Haemophilusinfluenzae typ B (HiB) • Ludzki wirus brodawczaka • Inaktywowana grypa (Fluarix, Vaxigrip) • Szczepionki p/meningokokom i pneumokokom • Tężec • Krztusiec • Kleszczowe zapalenie mózgu

  31. Szczepionki żywe atenuowane – potencjalnie niebezpieczne u chorych po OLTx • BCG • Świnka, odra, różyczka • Żywa atenuowana szczepionka p/grypie • Doustna przeciwko polio • Szczepionka rotawirusowa • Szczepionka przeciwko ospie prawdziwej i wietrznej • Żółta febra • Dur brzuszny (doustna)

  32. Ciąża i funkcje seksualne • Funkcje seksualne zwykle powracają wraz z dobrą czynnością wątroby • Ok. 50% przeszczepianych kobiet jest w wieku reprodukcyjnym – po OLTx mogą być zdolne do zajścia w ciążę • Ciążę można bezpiecznie donosić i urodzić zdrowe dziecko • Większe ryzyko urodzenia dziecka z niską wagą urodzeniową i zakażeniami wrodzonymi, takimi jak cytomegalia, opryszczka i inne • Przed planowaną ciążą należy odstawić antymetabolity (Cell-Cept i równoważne lub azatioprynę) • Istnieje większe ryzyko odrzucania (ok.10%) • Mężczyźni również odzyskują płodność • Zaburzenia erekcji należy leczyć w typowy sposób

  33. Zapamiętaj! • Jeżeli podejmujesz aktywność seksualną, a nie planujesz ciąży, stosuj antykoncepcję (wg standardów) – nie wiadomo dokładnie, w którym momencie pojawia się płodność • Unikaj ciąży w pierwszym roku po OLTx • Mycofenolanmofetylu i azatiopryna mogą uszkadzać płód. Odstaw te leki w ciąży, a najlepiej przed planowana ciążą na minimum 6 tygodni; dotyczy to też ojców • W ciąży dopuszcza się wzrost aktywności enzymów wątrobowych – od łagodnego do umiarkowanego. Nie musi to oznaczać odrzucania. W razie niepokoju (znaczny wzrost AST/ALT, żółtaczka z gorączką) konieczna jest biopsja wątroby • Problemy z erekcją można (i trzeba) opanować – zaleca się standard postępowania

  34. Praca • Nie ma przeciwwskazań do podjęcia pracy; trwałe dysfunkcje są rzadkością • Powrót do pracy poprawia jakość życiai uaktywnia oraz działa przeciwdepresyjnie • Należy unikać wysiłku fizycznego przez pierwsze 6 m-cy po przeszczepieniu – ryzyko przepuklin w bliźnie pooperacyjnej

  35. Zwierzęta • Należy unikać pracy przy hodowlach zwierząt • Nie trzeba pozbywać się zwierząt domowych, ale należy przestrzegać pewnych zasad • Zwierzęta nie śpią z nami • Zwierzęta mają swoją miskę i nie jedzą przy stole, a już na pewno nie z naszego talerza • Psy i koty są odrobaczane • Poślinienia i zadrapania należy myć i dezynfekować

  36. Dieta • Bardzo rzadko obowiązują jakieś szczególne restrykcje dietetyczne (wyjątek dotyczy alkoholu) • Przy podwyższonym poziomie potasu unikać: bananów, kiwi, pomidorów, ketchupu, brukselki, dyni, ziemniaków, fasoli, rodzynek, ogólnie suszonych owoców, pomarańczy, moreli, nektarynek, orzechów, karczochów, soczewicy • Warto korzystać z kalkulatora dietetycznego, aby nie utyć; w tym względzie obowiązują zasady ogólne

More Related