Place des echanges plasmatiques dans le traitement des maladies r nales
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Place des Echanges Plasmatiques dans le traitement des maladies rénales. J.Pourrat CHU Toulouse-Rangueil Juin 2010. Plan. 1. Indications 2. Aspects pratiques 3. Traitements associés. Indications néphrologiques Registre 2008 ( nombre de patients ). Transplantation rénaleN= 132

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Place des echanges plasmatiques dans le traitement des maladies r nales

Place des Echanges Plasmatiquesdans le traitement des maladies rénales

J.Pourrat

CHU Toulouse-Rangueil

Juin 2010


Place des echanges plasmatiques dans le traitement des maladies r nales

Plan

  • 1. Indications

  • 2. Aspects pratiques

  • 3. Traitements associés


Indications n phrologiques registre 2008 nombre de patients

Indications néphrologiquesRegistre 2008 ( nombre de patients )

  • Transplantation rénaleN= 132

  • Microangiopathies thrombotiquesN= 130

    • ( PTT = 63 ; SHU = 67 )

  • CryoglobulinémiesN= 34

  • Vascularites à ANCAN= 25

  • GoodpastureN= 17

  • MyélomeN= 15


  • Indications

    Indications

    • 1. Syndrome de Goodpasture

    • 2. Vascularites à ANCA

    • 3. Microangiopathies thrombotiques

    • 4. Vascularite cryoglobulinémique

    • 5. Transplantation rénale

    • 6. Néphropathie myélomateuse


    Place des echanges plasmatiques dans le traitement des maladies r nales

    1964: Goodpasture’s syndrome: a clinicopathologic entity Benoit & al, Am J Med52 patients. Survie 4 %, Autonomie rénale 2%.


    Place des echanges plasmatiques dans le traitement des maladies r nales

    1964:Goodpasture’s syndrome: a clinicopathologic entity. Benoit & al, Am J Med. 52 patients. Autonomie rénale 2%. Mortalité 96%

    1976:Immunosuppression and plasma-exchange in the treatment of Goodpasture’s syndrome. Lockwood & al, The Lancet. 7 patients. Autonomie rénale 43%. Mortalité 47%


    Goodpasture mortalit et survie r nale

    Goodpasture : mortalité et survie rénale


    Indications1

    Indications

    • 1. Syndrome de Goodpasture

    • 2. Vascularites à ANCA

    • 3. Microangiopathies thrombotiques

    • 4. Vascularite cryoglobulinémique

    • 5. Transplantation rénale

    • 6. Néphropathie myélomateuse


    Vascularites anca traitement

    Vascularites à ANCAtraitement

    • 1. Traitement d’induction

      • Bolus Solumédrol 15 mg/kg/j x 0 à 3 jours

      • Corticothérapie 1 mg/kg/j puis décroissance

      • Cyclophosphamide per os, ou bolus

        • 600 mg/m2 J1, J15, J30

        • puis 750 mg/m2 toutes les 3 semaines

      • Echanges plasmatiques

        • Si créatinine > 500 µmol/l, 7 EP en 14 jours

        • Si hémorragie alvéolaire persistante, EP avec PFC


    Indications2

    Indications

    • 1. Syndrome de Goodpasture

    • 2. Vascularites à ANCA

    • 3. Microangiopathies thrombotiques

    • 4. Vascularite cryoglobulinémique

    • 5. Transplantation rénale

    • 6. Néphropathie myélomateuse


    Ptt shu

    PTT/SHU

    • Purpura thrombotique thrombopénique

    • Syndrome Hémolytique et Urémique

      Micro-angiopathies thrombotiques


    Shu ptt de l adulte conduite pratique

    SHU/PTT de l’ adulteConduite pratique

    • Tout patient suspect de SHU/TTP/MAT

      • Tableau clinique compatible

        • Rein / Système nerveux central

      • Anémie Hémolytique et schizocytes ( Coombs négatif )

      • Thrombopénie ( sans CIVD )

      • Sans autre cause ( infection, cancer, HTA maligne )

    • Doit recevoir immédiatement des Echanges plasmatiques avec PFC +/- traitements associés


    Indications3

    Indications

    • 1. Syndrome de Goodpasture

    • 2. Vascularites à ANCA

    • 3. Microangiopathies thrombotiques

    • 4. Vascularite cryoglobulinémique

    • 5. Transplantation rénale

    • 6. Néphropathie myélomateuse


    Indications4

    Indications

    • 1. Syndrome de Goodpasture

    • 2. Vascularites à ANCA

    • 3. Microangiopathies thrombotiques

    • 4. Vascularite cryoglobulinémique

    • 5. Transplantation rénale

    • 6. Néphropathie myélomateuse


    Ep et transplantation r nale

    EP et transplantation rénale

    • 3 situations

      • Rejet aigu de greffe médié par des anticorps

      • Préparation à la greffe d’un receveur hyper-immunisé HLA

      • Préparation à la greffe avec donneur vivant incompatible ABO


    Rejet aigu de greffe r nale m di par des anticorps

    Rejet aigu de greffe rénalemédié par des anticorps

    • (Synonymes : rejet aigu humoral, rejet aigu vasculaire)

    • Augmentation du nombre de greffés !

    • Progrès du diagnostic des rejets aigus à médiation humorale

      • Progrès dans la détection des Anticorps anti-HLA (Luminex)

      • Dépôts de C4d dans les capillaires péri-tubulaires, en IF des biopsies de greffon

    • Publications des effets bénéfiques des EP

      (et des IgIV, et du Rituximab, et des associations…)


    Indications5

    Indications

    • 1. Syndrome de Goodpasture

    • 2. Vascularites à ANCA

    • 3. Microangiopathies thrombotiques

    • 4. Vascularite cryoglobulinémique

    • 5. Transplantation rénale

    • 6. Néphropathie myélomateuse


    Insuffisance r nale du my lome

    Insuffisance rénale du Myélome

    • Néphropathie spécifique à cylindres myélomateux

    • Rôle des chaînes légères libres sériques

      • Faible poids moléculaire : Filtration glomérulaire

      • Toxicité tubulaire et interstitielle

      • Formation de cylindres myélomateux obstructifs


    Insuffisance r nale du my lome1

    Insuffisance rénale du Myélome

    • Intérêt des EP dans le traitement initial ?

    • Littérature non conclusive :

      • Deux études contrôlées + contradictoires :

        • Une positive : Zucchelli, 1988

        • Une négative, mais positive dans un sous-groupe : Johnson, 1990

      • Une étude contrôlée récente négative, W.F.Clark, Ann.Int.Med 2005


    R sum tude clark 2005

    Résumé étude Clark, 2005

    • Patients

      • Groupe EP, n = 58 ( 5 à 7 EP en 10 jours )

      • Groupe Contrôle, n = 39

  • Résultats

    • Critère composite = décès, dialyse ou DFG < 30 ml/mn/1.73 m2

      • À 6 mois : Groupe EP = 58 % ; Groupe contrôle = 69 % ( NS )

    • Décès à 6 mois :

      • Groupe EP = 33 % ; Groupe contrôle = 33 %

    • Dialyse chez les survivants :

      • Groupe EP = 13 % ; Groupe contrôle = 30 %


  • 2 m thodes d puration des cha nes l g res

    2. Méthodes d’épuration des chaînes légères

    • Echange plasmatique

      • Efficacité mise en doute ?

      • Les mesures indiquent en fait l’épuration attendue

      • Nous avons mesuré les chaines légères sériques avant/après EP de 1.5 masse plasmatique lors de 19 séances chez 4 patients :

        • Épuration de 48 + 22 % par séance

          56 + 25 % pour les chaînes κ

          43 + 19 % pour les chaînes λ


    En r sum devant une insuffisance r nale du my lome

    En résumé,devant une insuffisance rénale du myélome

    • 1. Biopsie rénale

      • Éventuellement différée ?

      • Car seule la présence de cylindres myélomateux peut justifier les épurations

  • 2. Epurations plasmatiques

    • EP ou dialyse sur membranes haute perméabilité

    • 4 séances sur 7 jours

    • Monitorisation des chaines légères libres sériques ?

  • 3. Chimiothérapie d’action rapide

    • Velcade -Dexamethasone


  • Aspects pratiques

    Aspects pratiques

    • Séparation cellulaire

      • Centrifugeuse à flux continu

      • Filtration : p.ex. Hospal Prisma ( mode TPE )

  • Anticoagulation

    • Citrate ou Héparine

  • Substitution

    • NaCl isotonique

    • Hydroxy-éthyl-amidon

    • Albumine 4 % ou 5 %

    • PFC : sécurisé ou viro-atténué S/D ou bleu de méthylène


  • Albumine ou plasma

    Albumine ou Plasma ?

    • Efficacité thérapeutique :

      • Plasma : apport de facteurs déficients

      • Albumine : épuration de facteurs lésionnels

        • Facteurs du Complément ( voie classique et alterne )

        • Facteurs de la Coagulation

        • Autres médiateurs ?


    Albumine ou plasma1

    Albumine ou Plasma ?

    • Efficacité thérapeutique

    • Sécurité

      • Hémorragie en cours, ou risque hémorragique

        • plasma nécessaire pour partie de la substitution

        • 0.5 à 1 litre en fin d’EP

      • Fréquence supérieure des complications avec le plasma comparé à l’Albumine


    Trali transfusion related acute lung injury

    TRALITransfusion-Related Acute Lung Injury

    • Après toute transfusion ou perfusion de plasma

    • Œdème pulmonaire non hémodynamique, dans les 6 heures suivant le produit sanguin

    • Incidence : 1 à 2 pour 10 000 unités

    • Fréquence dans le traitement du TTP

    • Mortalité # 10 %

    • Lié à la présence, chez le donneur, d’anti-HLA du receveur (ou anti-HNA)


    Albumine ou plasma2

    Albumine ou Plasma ?

    • Efficacité thérapeutique

    • Sécurité

    • Coût

      • Plasma >> Albumine


    Aspects pratiques1

    Aspects pratiques

    • Separation cellulaire

    • Anticoagulation

    • Substitution

    • Abord vasculaire

      • Une plasmaphérèse n’est pas une hémodialyse aigue !!

        • Débit sanguin : 100 ml/mn vs 300 ml/mn

      • Abord périphérique exclusif +++

      • Catheter central


    Place des echanges plasmatiques dans le traitement des maladies r nales

    Plan

    • 1. Indications

    • 2. Aspects pratiques

    • 3. Traitements associés

      • Endoxan et Goodpasture

      • Rituximab et EP


    Place des echanges plasmatiques dans le traitement des maladies r nales

    CPX IV

    122

    72

    111

    103

    CPX

    per os

    32

    6

    8

    9

    5

    Échanges

    plasmatiques

    10

    10

    Prednisone

    per os

    Méthylprednisone

    Cyclophosphamide

    Traitement immunosuppresseur

    Traitement conventionnel

    Non renseigné

    Non utilisé


    Impact du cyclophosphamide 12 mois

    Impact du cyclophosphamide à 12 mois

    %

    CPX po

    100

    CPX IV

    Pas de CPX

    50

    0

    3 mois

    6 mois

    9 mois

    1 an

    Cyclophosphamide

    IV vs. PO : risque x 6,4

    p = 0,04

    N = 10

    N = 72

    N = 32


    Rituximab et echanges plasmatiques

    Rituximab et Echanges Plasmatiques

    • Certaines affections médiées par des anticorps, peuvent être à la fois une indication des deux traitements :

      • Purpura thrombotique thrombopénique

      • Rejet de greffe rénale/hépatique avec anticorps spécifiques du donneur

      • Vascularites cryoglobulinémiques

      • Vascularites à ANCA avec insuffisance rénale sévère

      • ….


    Conclusions

    Conclusions

    • Les EP sont de plus en plus utilisés en néphrologie

    • Substitution exclusive par Albumine chaque fois que possible ; chaque poche de PFC doit être justifiée

    • Voie veineuse périphérique exclusive, chaque fois qu’elle n’est pas impossible

    • Les questions du protocole d’ EP et des traitements associés ne sont pas indépendantes, et doivent être abordées globalement


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