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Anesthésie pour chirurgie laparoscopique chez l’enfant.

Anesthésie pour chirurgie laparoscopique chez l’enfant. Laparoscopie: indications. diagnostique : exploration gonades, staging (2) thérapeutique : - reflux GO, appendicectomie, - cholécystectomie, splénectomie, st pylore - Hirschsprung - chirurgie rein ou surrénale

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Anesthésie pour chirurgie laparoscopique chez l’enfant.

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Presentation Transcript

  1. Anesthésie pour chirurgie laparoscopique chez l’enfant.

  2. Laparoscopie: indications • diagnostique : exploration gonades, staging (2) thérapeutique : - reflux GO, appendicectomie, - cholécystectomie, splénectomie, st pylore - Hirschsprung - chirurgie rein ou surrénale - canal artériel, atrésie œsophage - ovaires

  3. Laparoscopie : + et - (+) petite(s) cicatrice(s) convalescence + rapide moins de douleur postopératoire ? (-)*répercussions physiologiques - mal connues - mal évaluées par le monitorage * nouvelles situations critiques

  4. Plan • conséquences physiologiques • le principal risque ajouté : l’embolie gazeuse • contre-indications médicales • prise en charge anesthésique • nouvelles situations critiques

  5. Conséquences physiologiques modèle = insufflation intrapéritonéale (1) de pression intraabdominale (PIA) (2) absorption de CO2 exogène (3) position particulière de l’enfant  insufflation rétropéritonéale  insufflation intrathoracique  insufflation vésicale

  6. Augmentation de PIA : effets respiratoires 1) déplacement céphalique du diaphragme  compliance thoracique  capacité résid fonctionnelle  atélectasies et modifications V/Q 2)  pression inspiratoire   fuite (si pas de ballonnet) et Vt  PETCO2 &modification PaCO2 – PETCO2

  7. Porc : PIA à 10 mmHg avec CO2 ou He(JPS 1996; 31: 297-300)

  8. Modifications chez nourrissons(Paediatr Anaesth 2003; 13: 785-9)

  9. Augmentation de PIA : effets hémodynamiques • modèle : porc ? humain ? enfant ? n ? gaz : CO2, air, He.. ? normocapnie ? agents anesthésiques ? technique de mesure ? • effets systémiques • effets régionaux : vaisseaux splanchniques, cerveau

  10. Augmentation de PIA: hémodynamique • hémodynamique systémique: • PIA < PVC (6-10 mmHg) :  retour veineux   Débit cardiaque • PIA > PVC (12 mmHg) :  retour veineux   Débit cardiaque •  résistances systémiques … si CO2  vasopressine, Népi … si CO2

  11. Augmentation de PIA: hémodynamique - = PVC faussement élevée ! •  hypovolémie = DC à PIA + basse • études cliniques difficiles à comparer

  12. Augmentation de PIA: hémodynamique • hémodynamique régionale : Vx splanchniques • si PIA < 10 mmHg et si CO2 réponse biphasique : « plateau » après 5-10 min et hyperémie splanchnique modérée - si PIA > 12 mmHg *  flux sanguin rénal   débit urinaire *  débit dans vaisseaux splanchniques si  flux portal : compensation art hépatique? ( flux veines sus-hépatiques)

  13. PIA et flux splanchnique (Anesthesiology 1998; 89: 475-82)

  14. Augmentation de PIA: hémodynamique • pression intracrânienne - diminution du drainage veineux cérébral car  pression thoracique -  volume sanguin cérébral -  vélocité artères cérébrales si  compliance cérébrale !

  15. Laparoscopie et dérivation V-P ? • pas de risque de transmission rétrograde de  pression abdominale • drain fonctionnel avant l’opération? 3) drain fonctionnel pendant l’opération: - écoulement libre de LCR - monitorage PIC p ex doppler transcrânien 4) surveillance neurologique post-op

  16. Absorption du CO2 1) varie selon pression d’insufflation : modèle du cochon (Anesthesiology 1994; 80: 129-36) * si < 10 mmHg : absorption CO2avec pression d’insufflation (recrutement) *si > 10 mmHg : absorption CO2 stable mais augmentation de l’espace mort ( PaCO2)

  17. Excrétion de CO2 vs PIA

  18. paCO2 vs PIA

  19. Absorption du CO2 2) effets de l’ hypercapnie : • systémique : tonus sympathique  vasoconstriction,  TAS/d • régionale : vasodilatation cfr vx mésenteriques  hyperémie si PIA basse

  20. Absorption du CO2 3) hypertension portale :  absorption du CO2 (AnesthAnalg 2002; 95: 1236-40) 4)une partie duCO2 est tamponnée ds os, muscles, tissus et doit être éliminée par voie pulmonaire après la procédure  fonction respiratoire limitée !

  21. Insufflation rétropéritonéale * avantages - moins de douleur postop ? - pas d’iléus - peu de répercussions respiratoires * si perforation péritoine :  PIA *  risque d’emphysème sous-cutané de capnothorax

  22. Thoracoscopie • soit exclusion d’un poumon - bloqueur bronchique - sonde à 2 lumières • soit insufflation thoracique de CO2 - faibles pressions (4-6 mmHg) - mêmes conséquences systémiques et absorption CO2 que laparoscopie * anesthésie: préserver vasoconstriction hypoxique réflexe (iso ou sévo < 1CAM)

  23. Insufflation vésicale • expérimentale • trocars étanches dans la vessie • absorption du CO2 ? reflux vers cavités rénales ? risque embolique ?

  24. Laparoscopie en suspension

  25. Laparoscopie en suspension • pas de répercussions ventilatoires • peu de modifications hémodynamiques systémiques et régionales - pas d’absorption de CO2 exogène • pas de risque d’embolie de CO2 mais – espace de travail réduite (« tente ») - risque d’ischémie cutanée

  26. Position de l’enfant • tête vers le bas : effets respiratoires de  PIA • tête vers le haut :  effets hémodynamiques de  PIA • décubitus latéral : problèmes V/Q • décubitus ventral : débit cardiaque

  27. Position de l’enfant

  28. Embolie de CO2 • probablement fréquente mais sans répercussions cliniques • modèle du porcelet où 0.6L/min iv CO2 : mortalité  avec p insufflation 0% si 5 mmHg  50% si 15 mmHg (Anesth Analg 2002; 94: 1182-7)

  29. Embolie de CO2 • « pression motrice » (BrJA 1997; 78: 570-5) = pression IA – p intravasculaire PIA > IV : collapsus vaisseau PIA < IV : saignement PIA  IV : bulles peuvent  veines puis soit dissolution rester bloquées  embolie à l’exsufflation !!

  30. Embolie de CO2 : diagnostic * adulte :  initiale et transitoire de PETCO2 puis  PETCO2 et DC * porcelet  immédiate PETCO2 et DC * petit enfant ?

  31. Embolie de CO2 : traitement * stop insufflation * inutile de placer en décub lat gauche en Trendelenburg * si VC en place : aspirer * si ArCa: MCE + adrénaline  morceler bulles * embolie paradoxale si foramen ovale

  32. Contre-indications médicales • affection cardiaque - répercussions physiologiques sur DC - embolie paradoxale via shunt • affection pulmonaire restrictive - surcharge en CO2 à éliminer • diminution de compliance cérébrale • antécédent de pneumothorax spontané • trauma : volémie ? brèche vasculaire?

  33. Mais … Anesth Analg 2005; 100: 1631-3 4 nourrissons avec hypoplasie cœur gauche après Norwood modifié âge 1 mois poids 3,1 – 3,8 kg Nissen sous laparoscopie: pr max 12 mmHg  pas de complications, durée 120 min

  34. Monitorage • habituel : ECG, TA, SpO2, PETCO2 pressions de ventilation, compliance (?) • PaCO2 - PETCO2: variable, pfs négative !  PTCCO2 pour évaluer PaCO2 + PETCO2 pour événement aigus • patient fragile : échocardiographie TE

  35. Chirurgie peu invasive …et accès minimal au patient

  36. Anesthésie • sonde endotrachéale à ballonnet • vider l’estomac • voie veineuse au membre sup • atropine ? (>< réaction X à l’insufflation) • ventilation contrôlée • perfusion : maintenance + ? • 20 mL/kg IV avant l’insufflation?

  37. Anesthésie • N2O ? : si FiN20 66%  33% dans gaz péritonéal 30 min après début d’insufflation  favorise la combustion si perforation intestinale ! (Anesthesiology 1993; 78: 875-9) • curarisation? au début • positionnement progressif • insufflation de gaz chauffé & humidifié

  38. Anesthésie • surveillance de pression d’insufflation ! - aussi basse que possible (< 8-10 mmHg)   brutale de pression si coagulateur gazeux est utilisé Argon = 4 L/min !

  39. Vidéohypnose ….

  40. Nouvelles situations critiques • embolie de CO2 (début et fin) ou de gaz coagulant • intubation bronchique • pneumothorax (« capnothorax »)  chirurgie oesophage • emphysème sous-cutané • hémorragie méconnue

  41. Nouvelles situations critiques incidence ? AFAR 2003 R132 n = 156 1 – 16 ans (m = 12 ans) dans 17 centres 70% : appendicectomie complications : 12% App 10% HH 40% • respiratoires : 8 • circulatoires : 4 • chirurgicales : 7

  42. Complications opératoires vs âge ? n = 154 nourrissons < 5 kg comparés à 5-10 et > 10 kg JPediatr Surg 2004; 39: 1838-41 • pas de complications anesthésiques ? • complications chirurgicales • total : 9,7 >< 15,6 et 9,6 % • fundoplicature : 5/15 >< 1/22 et 1/23 (perforation, lésion foie ou X)

  43. « Capnothorax »

  44. Diagnostic différentiel • capnothorax  PETCO2  Paw  SpO2 • emphysème sous-cutané  PETCO2 Paw SpO2 • intubation bronchique  PETCO2  Paw  SpO2

  45. Soins post-operatoires • douleur : - exsufflation du CO2 - infiltration des incisions cutanées - AINS >< douleurs scapulaires - morphiniques IV ou ALR • surveillance : - respiration : CO2 résiduel à éliminer - TAS, FC: hémorragie ?

  46. Douleur post-opératoire * 2 études post-appendicectomie laparoscopie vs Mc Burney • PCA nalbuphine : consommation = • PCA piritramide : consommation  50% * notre expérience : douleur intense 24h

  47. Conclusion • mieux comprendre les répercussions physiologiques de l’insufflation du CO2 chez l’enfant • monitorage non-invasif + fiable • améliorer prise en charge de douleur

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