Vitamina K y Enfermedad Hemorrágica del Recién Nacido

1. Vitamina K y Enfermedad Hemorrágica del Recién Nacido TH Tulchinsky MD MPH Escuela Braun de Salud Pública, Hebrew University-Hadassah, Jerusalem

2. Temas 1.    Enfermedad 2.    Vitamina K 3.     Experiencia en EUA 4.     Experiencia en Israel 5.     Otros países 6. Resúmen de importancia en Salud Pública 7. Referencias

3. Historia • Townsend en Boston (1864) describió 50 casos de “enfermedad hemorrágica del recién nacido” durantes las dos primeras semanas de vida • En 1929, aislamiento de vitamina K de la alfalfa por Dam y Doisy (Premio Nobel, 1942), y condujeron experimentos clínicos mostrando que vitamina K protege contra la enfermedad hemorrágica del RN • 1961, Academia Americana de Pediatría y el Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia recomendaron profilaxis rutinaria con vitamina K a todos los neonatos • Controversia en Gran Bretaña en 1990s resolvió a satisfacción de AAP, ACOG, Canada, Australia, Nueva Zelandia y otros

4. Enfermedad hemorrágica del Recién Nacido primaria • A menudo es una condición fatal • Hemorragia difusa en un infante sano • Se presenta en la primera semana de vida • Particularmente en bebés con bajo peso al nacer • Resulta de niveles disminuídos de protrombina y de otros factores de coagulación dependientes de vitamina K (Factores II, VII, IX y X) causada por deficiencia de vitamina K • Una excesiva deficiencia de factores de coagulación fisiológica es normal en los primeros días de vida • Tasa de incidencia entre 2.5 y 17.0/1000 neonatos sin vitamina K profiláctica

5. Enfermedad hemorrágica del Recién Nacido tardía • Se presenta entre 2-12 semanas de vida, • Especialmente en bebés alimentados al seno materno. • Inmadurez hepática afecta la producción de factores de coagulación • Enfermedad tardía tiene una tasa de 4.4-7.2/100,000 nacidos vivos en alimentados al seno materno sin vitamina K o con dosis inadecuada de la misma.

6. Manifestaciones clínicas comúnes • Sangrado en: • tracto gastrointestinal • tracto urinario • muñón umbilical • nariz • cuero cabelludo • hemorragia intracraneal • Choque • muerte

7. Academia Americana de Pediatria 1961 • Uso profiláctico de Vitamina K recomendado por la Academia Americana de Pediatria y por el Colegio Americano de Gineco-Obstetras desde 1961. • Hasta 1987, administración de vitamina K al nacer era obligatoria en sólo cinco estados de EUA • AAP renovó la recomendación en 1993 y permanece vigente

8. Revisión del estado de Nueva York • Revisamos las estadísticas vitales en el estado de Nueva York encontrando hospitalizaciones y muertes infantiles atribuídas a condiciones hemorráginas neonatales (EHRN) • Revisiones de registros de casos mostraron qu en el 65% de las muertes por EHRN no había registro de administración de vitamina K • Vitamina K no fue incluída en las indicaciones en cualquiera de los 22 hospitales del estado de Nueva York contactados • Esta revisión logró que la administración de vitamina K sea un procedimiento obligatorio en el cuidado del RN en el código de Salud Pública del estado de Nueva York en 1989.

9. Experiencia Israelí • Vitamina K fuer ampliamente usada • Sin embargo, era una práctica no universal en los 1970s • En 1977, muertes por EHRN en Israel fueron 131/100,000 nacidos vivos, disminuyendo a 31/100,000 nacidos vivos en 1984 y 3/100,000 en 1988. • En 1984, la administración de vitamina K fue hecha obligatoria en el cuidado del neonato por el ministro de salud • Una gran disminución en muertes por hemorragias intracraneales e intraventriculares puede ser parcialmente debido al uso rutinario de vitamina K.

10. Interés renovado en la vitamina K • Atención en – Reino Unido, Europa, Japón, Canadá, UK, Europe, Japan, Canada, Australasia y el Medio Este • EHRN y deficiencia de vitamina K fueron reportados en países desarrollados o en vías de desarrollo donde no es uso rutinario la vitamina K o donde su uso puede estar disminuyendo • Controversia sobre el uso rutinario oral vs parenteral de vitamina K, resuelta • La administración intramuscular dentro de las primeras 6 horas de vida es más efectiva en prevenir temprana o tardía EHRN

11. Otros países • Aún no uso rutinario en Japón, Alemania y Reino Unido • Uso rutinario profiláctico de vitamina para neonatos adopatado en: • Canadá • Australia • Nueva Zelandia • Croacia, 1988

12. Importancia en Salud Pública • Incidencia en Japón de EFRN reportada de 1/1,700 en alimentados al seno y 1/4,500 en todos los niños • De ellos, 82% fueron reportados por tener hemorragia intracraneal • EHRN aún significante; aún más en países en vías de desarrollo, v.gr. India, Tailandia, Singapur y Taiwán • Tailandia reporta inicidencia de 35-72/100,000 nacidos • Hemorragia intracraneal no siempre relacionada a EHRN y puede ser un factor significativo en parálisis cerebral relacionanada al nacimiento

13. Recomendaciones • Obligatoria dentro de los primeras 6 horas después del nacimiento • Costo de $1.00 (USD) incluyendo jeringa por niño • “Moderadamente costo-efectivo” (entre $250-999 por DALY ahorrado - rango de estimados entre $52-533) – Banco Mundial • Requiere indicación señalada y regulación del Minstro de Salud • Iniciativa profesional y de apoyo

14. Resúmen • Deficiencia de vitamina K permanece como una causa significativa de morbi-mortalidad neonatal en el mundo • Uso rutinario profiláctico de vitamina deberá ser para prevenir la enfermedad hemorrágica del recién nacido (“buena práctica de salud pública”) • Administración por inyección intramuscular (0.5-1 mg) dentro de las primeras 6 horas de vida es preferible • Puede ser administrada oralmente en tres dosis durante las primeras cuatro semanas de vida • Vitamina K evidenciada enm literatura sobre osteoporosis • Un procedimiento preventivo seguro, barato que debería ser obligatorio en el cuidado del recién nacido.

15. Bibliography • American Academy of Pediatrics, Committee of Nutrition. Vitamin K compounds and the water-soluble analogues: use in therapy and prophylaxis in pediatrics. Pediatrics. 1961;28:501-506. • Motohara K et al. Severe vitamin K deficiency in breast-fed infants. J Paediatrics, 1984;105:943-945. • Lane PA, Hathaway WE. Vitamin K in infancy. J Pediatrics. 1985;106:351-359. • Caravella SJ et al. Health codes for newborn care. Pediatrics. 1987;80:1-5. • Shearer MJ. Vitamin K and vitamin K dependant proteins. Br J Hematology. 1990;75:156-162. • McNinch AW and Tripp JH. Haemorrhagic disease of the newborn in the British Isles: two year prospective study. BMJ, 1991;303:1105-1109. • American Academy of Pediatrics. Vitamin K Ad Hoc Task Force. Controversies concerning vitamin K and the newborn. Pediatrics. 1993;91:1001-1002.

16. Bibliography, Continued • Tulchinsky TH, et al. Mandating vitamin K prophylaxis for newborns in New York State. Am J Public Health, 1993;83:1166-1168. • Von Kries R. Neonatal vitamin K: prophylaxis for all. BMJ. 1991;303:1083-1084. • Hanawa Y, Maki M, Murata B et al. The second nation-wide survey in Japan of vitamin K deficiency in infancy. European J Pediatr. 1988;147:472-477. • Visctora CG, Van Heake P. Vitamin K prophylaxis in less developed countries: policy issues and relevance to breast-feeding promotion. Am J Public Health, 1998;88:203-209. • Zipursky A. Prevention of vitamin K deficiency in newborns. Br J Haematology. 1999;104:430-437.