Enfermedad del Nodulo Sinusal Bradiarritmias

1. Enfermedad del Nodulo Sinusal Bradiarritmias Laboratorio de Electrofisiología Holter y Marcapasos Dr Cueto A , Dra Sznaidman P, Dr Ceconi G, Dra. Chokron Luciana Tca Papadopoulos A , Tco. Yamase R.

2. RITMO SINUSAL NORMAL • RITMO SINUSAL NORMAL • Frecuencia de los complejos PQRS: 60 - 100 x´ • - Ritmicidad complejos PQRS: rítmicos • - Secuencia y características de las ondas: • P: ÂP: Entre -30º y +90º y precediendo al QRS • PR: 0´12 - 0´21 s • QRS: < 0´11 s y ÂQRS = Entre 0º y +90º • QT: según frecuencia II

3. Bradicardia sinusal-vagotonía

4. Nódulo Sinusal S = Impulso sinusal TCSA = Tiempo de Conducción sinoauricular Ciclo Sinusal S S S Unión Sinoauricular S TCSA Aurícula TCSA P P P Célula P FUNCIONAMIENTO DEL NÓDULO SINUSAL

5. DETERMINANTES DE LA FRECUENCIA SINUSAL Nódulo sinusal • Situación intrínseca • Edad • Temperatura • pH • Factores locales • Factores mecánicos • etc. Automatismo sinusal Conducción sinoauricular Tono vegetativo Frecuencia de descarga sinusal a la aurícula

6. Bradiarritmias sinusales Bradicardia sinusal Paro sinusal Bloqueo sinoauricular Primer grado Segundo grado Tercer grado Enfermedad del seno Bloqueo auriculoventricular Primer grado Segundo grado Tipo I Tipo II 2:1 “Alto grado” Tercer grado TIPOS DE BRADIARRITMIAS

7. DISFUNCIÓN SINUSALCausas • Patologías orgánicas • Alteraciones neurovegetativas • Efectos de drogas cardiovasculares • Enfermedad inmune: • cardiomiopatía chagásica • cardiomiopatía dilatada idiopática

8. DISFUNCIÓN SINUSAL • La disfunción sinusal debe ser interpretada como una alteración multisectorial que compromete no solo la función de marcapasos y la propagación del impulso hasta el tejido auricular, sino también la transmisión del impulso en el miocardio auricular común, en el sistema de conducción auricular especializado y en el nodo AV

9. DISFUNCIÓN SINUSAL Etiología

10. DISFUNCIÓN SINUSAL Etiología 1. Primaria Idiopática Familiar 2. Secundaria a. Aguda : Viral Isquémica Chagásica Reumática b. Crónica: Procesos degenerativos del nódulo sinusal Chagásicos Miocardiopatías amiloidosis distrofia muscular Cardiopatías congénitas situs inversus ventrículo único Postcirugía cardíaca traumática reconstrucción auricular extensa transposición de los grandes vasos comunicación interauricular amplia

11. DISFUNCIÓN SINUSAL Manifestaciones clínicasAlteraciones electrocardiográficas • Bradicardia sinusal severa, persistente o intermitente • Episodios de paro sinusal • Fibrilación auricular crónica • Demora en la reaparición del ritmo sinusal luego de una FA o AA

12. DISFUNCIÓN SINUSAL Manifestaciones clínicasAlteraciones electrocardiográficas • Episodios de bloqueo sinoauricular 2:1 • Taquiarritmias auriculares que alternan con paros sinusales o bloqueo sinoauricular • Exacerbación relativa del automatismo de marcapasos latentes auriculares o de la unión AV

13. Enfermedad del nódulo sinusalDefinición Se entiende por enfermedad del nódulo sinusal a una amplia gama de fenómenos entre los cuales el más sobresaliente es la depresión de dicho nódulo , acompañada por lo general de otras alteraciones de las propiedades del corazón , en especial modo del automatismo y de la conducción.

14. Enfermedad del nódulo sinusalFormas de presentación • BRADICARDIA SINUSAL: Frecuencia cardíaca baja, inferior a 50 latidos por minuto durante el reposo, aumentando sólo ligeramente con la actividad física.

15. Bradicardia sinusal Concepto: Reducción de la frecuencia cardiaca por debajo de 60 l.p.m., por una disminución del número de impulsos surgidos del nódulo sinusal

16. Bradicardia sinusal Causas: • Fisiológicas • Patológicas • Farmacológicas

17. Bradicardia sinusal • Síntomas • En casos de bradicardias sinusales extremas pueden aparecer síntomas de bajo gasto cardiaco. • Signos • Ruidos Cardiacos y pulso arterial periférico rítmico y por debajo de 60 l.p.m. • Pulso venoso central a la misma frecuencia que el arterial periférico • En ocasiones aumento de la TA diferencial. • Manifestaciones clínicas:

18. Bradicardia sinusalElectrocardiograma 1,156 segundos = 38 l.p.m.

19. Bradicardia sinusal Tratamiento • En general no precisa • Si es sintomática • Etiológico • Farmacológico: Atropina / Isoproterenol • Eléctrico: Marcapasos cardiaco

20. Enfermedad del nódulo sinusalFormas de presentación • PAROS SINUSALES: Súbita e inesperada ausencia de actividad del nódulo sinusal , ya sea por auténticos paros sinusales o por diversos grados de bloqueo sinoauricular.

21. Paro sinusal Manifestaciones clínicas: • Síntomas • Desde asintomáticos hasta crisis de Stokes Adams. • Signos • En el pulso central y periférico: • Falta de algún latido (en el transitorio) • Pulso regular y en general lento correspondiente al ritmo de escape (en el mantenido).

22. S S S S S S Nódulo Sinusal Unión Sino-auricular Aurícula P P P P P P Paro sinusal transitorio Electrocardiograma 1,040 s 1,040 s 4,200 s 1,040 s 1,000 s

23. PARO SINUSAL

28. Paro circulatorioRELACIÓN ENTRE EL TIEMPO DE ASISTOLIA Y LA SINTOMATOLOGÍA • Hasta 5 seg. : puede pasar inadvertido. • 5 a 10 seg. : mareos, vértigos, diplopía, visión borrosa, amaurosis transitoria. • 10 a 20 seg. : pérdida del conocimiento, contracciones musculares, midriasis. • 20 a 40 seg. : convulsiones tónico-clónicas, relajación de esfínteres, cianosis, respiración estertorosa. • Más de 60 seg.: coma profundo • Más de 2-3 minutos: muerte súbita

29. Paro sinusal Tratamiento • Va a depender de: • Magnitud y sintomatología • Causa • Contexto • Posibilidades • Que no precise • Etiológico • Marcapasos

30. Bloqueo sinoauricular • Concepto: • Reducción de la velocidad o detención de la conducción de los estímulos entre las células P del nódulo sinusal y la musculatura auricular, por modificaciones patológicas de la Unión Sinoatrial. • Etiología: • Las causas de la Disfunción Sinusal que provoquen aumento o detención de la conducción a nivel de la unión sinoauricular

31. Nódulo Sinusal Estímulo Aurícula Célula P Unión Sinoauricular Bloqueo sinoauricular Grados Primer grado Todos los estímulos producidos en el nódulo sinusal llegan a la musculatura auricular pero con un tiempo de conducción sinoauricular superior a lo normal Segundo grado No todos los estímulos sinusales llegan a la musculatura auricular, solo algunos. Tercer grado Ninguno de los estímulos generados en el nódulo sinusal llegan a la aurícula. Tendrá que aparecer un ritmo de escape para que el corazón siga contrayendose.

32. Bloqueo sinoauricular Manifestaciones Clínicas: Síntomas • Los de primer grado • Ninguno • Los de segundo grado • Si la frecuencia cardiaca es baja, aparecerán síntomas de bajo gasto cardiaco (insuficiencia cardiaca, presíncope, etc.). • Los de tercer grado • En el momento de producirse, si la pausa hasta que aparece el ritmo de escape es lo suficientemente prolongada puede aparecer un Síndrome de Stokes Adams. Posteriormente dependerá, como en el de segundo grado, de la frecuencia cardiaca que mantenga el ritmo de escape.

33. Bloqueo sinoauricular Manifestaciones Clínicas: Signos • Los de primer grado • Ninguno • Los de segundo grado • Pulso con fallo de algún latido, bradicardia de pulso (rítmica o arrítmica, según el tipo grado de bloqueo) y pueden aparecer, según la frecuencia cardiaca resultante, signos de bajo gasto cardiaco. • Los de tercer grado • Una vez establecido, bradicardia de pulso, en general rítmica, y con una frecuencia que dependerá del punto de origen del ritmo de escape y de su estabilidad, lo que condicionará la aparición o no de signos de bajo cardiaco.

34. Ciclo Sinusal S S S Nódulo Sinusal Unión Sinoauricular TCSA TMN Aurícula P P P ECG NORMAL S = Impulso sinusal TCSA = Tiempo de Conducción sinoauricular prolongado y constante TMN = Tiempo máximo que debería de tener el TCSA para ser normal Bloqueo sinoauricular de 1er grado: ECG

35. REGISTRO DIRECTO DEL POTENCIAL DE ACCIÓN TRANSMEMBRANA DEL NODULO SINUSAL

36. S S1 S2 S3 S4 S NS USA A TCSA1 TCSA2 TCSA3 P P1 P2 P3 P 2160 ms 1320 ms 1240 ms S: Impulsos sinusales. NS: Nódulo Sinusal. USA: Unión sinoauricuar. A: Aurícula. TCSA: Tiempo de conducción sinoauricular. P: Ondas P del ECG Bloqueo Sinoauricular de 2º grado: 4:3

37. Bloqueo sinoauricular de 2º grado: ECG Bloqueo Sinoauricular de 2º grado tipo Wenckebach 5:4 Bloqueo Sinoauricular de 2º grado tipo Wenckebach 4:3 Bloqueo Sinoauricular de 2º grado tipo Wenckebach 3:2

38. S S` S S` S S` NS USA TCSA Aurícula P P P P NS: Nódulo sinusal. S : Impusos sinusales conducidos a la aurícula. S`: Impulsos sinusales bloqueados en la Unión sinoauricular. USA: Unión sinoauricular. TCSA: Tiempo de conducción sinoauricular. Bloqueo sinoauricular de 2º grado 2:1

39. Bloqueo sinoauricular de 2º grado Registro directo del potencial de accion del nódulo sinusal PANS1 PANS2 PANS3 PANS4 TCSA DI, DIII y V1: Derivaciones ECG. AAPNS: Derivacíon intracavitaria auricular en la que se registran los PANS1, PANS2, PANS3 y PANS4 que son potenciales de acción del Nódulo sinusal consecutivos. AA: Derivación intracavitaria auricular junto al nódulo sinusal . AH: Derivación en la que se registra el Hisiograma

40. S S S S S S NS USA P P P P Aurícula Punto de origen del ritmo de escape Unión Auriculo- Ventricular Ventrículo QRS QRS QRS QRS P P P P II Bloqueo sinoauricular de 3er grado Electrocardiograma

41. De primer grado: • No precisa • De segundo grado • Puede no precisar tratamiento • Etiológico • Sintomático: Farmacológico, Eléctrico • De tercer grado • Es raro que no precise tratamiento • Etiológico • Sintomático: Farmacológico, Eléctrico Bloqueo sinoauricular Tratamiento

42. Enfermedad del nódulo sinusalFormas de presentación • SÍNDROME TAQUICARDIA-BRADICARDIA: Si tras la aparición de taquiarritmias supraventriculares paroxísticas que sobreestimulan el nódulo sinusal estas cesan abruptamente, dejan al nódulo enfermo sin la capacidad de responder adecuadamente.

43. S. Taqui-Bradi AA paroxístico

44. Enfermedad del nódulo sinusalSíntomas clínicos • Episodios sincopales • Mareos y/o vértigos • Cambios discretos de la personalidad • Irritabilidad • Fuga de memoria • Bradipsiquia • Insomnio

45. Enfermedad del nódulo sinusalSíntomas clínicos • Fatigabilidad • Dolores musculares inespecíficos • Decaimiento generalizado • Desórdenes digestivos moderados (distensión abdominal, epigastralgia) • Disnea • Insuficiencia cardíaca

46. Enfermedad del nódulo sinusalManifestaciones clínicas Incidencia • Síncopes 53% • Mareo-vértigo 81% • Pérdida momentánea de la visión 41% • Confusión mental, Bradipsiquia 25% • Palpitaciones 50%

47. Enfermedad del nódulo sinusalArritmias Arritmias Incidencia • Fibrilación auricular (espontánea) 31% • Fibrilación auricular (provocada) 13% • Aleteo auricular 22% • Taquicardia auricular lenta 19% • Taquicardia supraventricular 16% • Taquicardia auricular con bloqueo 6% • Extrasístoles supraventriculares 47%

48. Enfermedad del nódulo sinusalManifestaciones electrocardiográficas • Bradicardia sinusal severa • Bloqueo sinoauricular de primero, segundo o tercer grado • Paro sinusal con o sin ritmos de escape auricular, de la unión AV o idioventricular

49. Enfermedad del nódulo sinusalManifestaciones electrocardiográficas • Ritmos de escape de la unión AV • Taquicardia, aleteo o fibrilación auricular, paroxísticas o crónicas, frecuentemente con alto grado de bloqueo AV nodal y respuesta ventricular lenta.

50. Enfermedad del nódulo sinusalManifestaciones electrocardiográficas • Reaparición dificultosa del ritmo sinusal después de la cardioversión eléctrica por una arritmia supraventricular rápida (depresión por sobreestimulación)