INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

1. INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

2. ATEROSCLEROSIS • Disfunción endotelial • Disminución de ON • Aumento de endotelina– 1 Migración de monocitos Digestión de LDL Célulaespumosa

3. MANEJO - EVENTO CORONARIO AGUDO • MANEJO DEL DOLOR • Dinitrato de isosorbide • Nitroglicerina IV • Titulación hasta: • Mejoría del dolor • PAS < 100 • Dosis máxima 400mcg/min • Betabloqueadores • Morfina ? • Otras indicaciones: • Falla cardiaca con edema pulmonar • Crisis hipertensiva en IAM CRUSADE

4. MANEJO - EVENTO CORONARIO AGUDO MANEJO DEL DOLOR Morfina ? CRUSADE

5. MANEJO - EVENTO CORONARIO AGUDO • BETABLOQUEADORES ORALES • Frecuencia cardiaca 50 – 60 • Contraindicaciones • PR > 240mseg • Bloqueo AV 2 o 3 • Hipotensión • Edema pulmonar • Asma o EPOC con broncoespasmo • Infarto por cocaína “En caso de no recibir el medicamento al ingreso por alguna contraindicación reconsiderar su inicio a las 24 horas” Mitos: Inseguros en EAOC ,EPOC y Asma ??No administrar en falla cardiaca ??

6. MANEJO - EVENTO CORONARIO AGUDO • METOPROLOL IV • Indicaciones • Crisis hipertensiva • FA con RVR • PRECAUCION !

7. MANEJO - EVENTO CORONARIO AGUDO IECAS Se usan siempre ARA ~ Si IECAS contraindicados Estudio VALIANT • ESPIRONOLACTONA • Indicación: • IAMEST con FE < 40% o signos clínicos de falla cardiaca • Diabéticos con IAM

8. MANEJO - EVENTO CORONARIO AGUDO CALCIOANTAGONISTAS Si no hay respuesta a pesar de nitratos y betabloqueadores CI ~ Disfunción ventricular izquierda, bloqueos AV, edema pulmonar AMLODIPINO ? ESTATINAS A todos Si LDL alto la meta es <100

9. MANEJO - EVENTO CORONARIO AGUDO ASA 162 – 325mg masticados y luego 100mg VO cada día Contraindicaciones ??? CLOPIDOGREL 300mg ~ 75mg/día 600mg ~ si es llevado a PCI en las próximas horas Sin dosis de carga en > 75 años

10. MANEJO - EVENTO CORONARIO AGUDO • ANTICOAGULACIÓN • A todos • Hasta la realización de la PCI • En IAM de manejo medico por el tiempo de hospitalización (general/ 8 días) Enoxaparina HNF Fondaparinux • Anticoagulación oral? • FA • Prótesis valvular mecánica • Trombo cavitario

11. MANEJO AMBULATORIO IECAS, betabloqueadores, espironolactona Nitratos cronicos ASA Stent metálico: 200mg/día por 1 mes Stent medicado (sirolimus) 3 meses Stent medicado (paclitaxel): 6 meses Clopidogrel Duración ideal por 1 año ...

12. MANEJO SCA no ST / Angina inestable ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO Cambios dinamicos Troponina + Estrategia invasiva temprana TIMI 4 o mas Angina refractaria a pesar de tratamiento optimo Síntomas de falla cardiaca Insuficiencia mitral nueva o empeorando Inestabilidad eléctrica o hemodinámica PCI en los últimos 6 meses CABG previo FE < 40% Estrategia invasiva temprana

13. MANEJO SCA no ST / Angina inestable TIMI 1. Edad > 65 años 2. Tres factores de riesgo para enfermedad coronaria 3. ASA previa 4. Enfermedad coronaria previa 5. Al menos dos episodios de angina en las ultimas 24 horas 6. Desviación del ST 0.5mm 7. Aumento de troponina 0-1: Bajo riesgo 2-3: Intermedio 4-7: Alto

14. MANEJO SCA no ST / Angina inestable ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO Cambios dinamicos Troponina + Estrategia invasiva temprana TIMI 4 o mas Angina refractaria a pesar de tratamiento optimo Síntomas de falla cardiaca Insuficiencia mitral nueva o empeorando Inestabilidad eléctrica o hemodinámica PCI en los últimos 6 meses CABG previo FE < 40% Estrategia invasiva temprana

15. MANEJO SCA no ST / Angina inestable Y el resto de pacientes ? Tratamiento inicial Prueba no invasiva para estratificar riesgo Cuando podríamos dar alta con orden de prueba no invasiva para realizar de forma ambulatoria ?

16. MANEJO SCA no ST / Angina inestable Existe alguna indicación para realizar terapia fibrinolítica en pacientes con IAM no ST o angina inestable ? ????

17. MANEJO SCA no ST / Angina inestable Cual es la indicación para iniciar inhibidores de la GlicoproteinaIIb/IIIA???? Pacientes de alto riesgo que serán llevados a estrategia invasiva temprana Especialmente si hay retraso en la realización de la angiografía Carga trombótica alta durante la PCI

18. MANEJO SCA CON ELEVACIÓN DEL ST REPERFUSIÓN – PCI Es la preferida desde que este disponible Periodo de ventana: 12 horas Objetivo: Tiempo puerta-balón < 90 minutos

19. MANEJO SCA CON ELEVACION DEL ST REPERFUSIÓN – PCI Cuando se indica el procedimiento si el paciente tiene mas de 12 horas infartado? 12 a 24 horas: Falla cardiaca severa Inestabilidad hemodinámica o eléctrica Isquemia persistente Hasta 36 horas si shock (realizar PCI en las primeras 18 horas) FE < 40%

20. MANEJO SCA CON ELEVACIÓN DEL ST REPERFUSION – PCI Cual es el paciente típico sin indicación de reperfusión? Estudio OAT

21. MANEJO SCA CON ELEVACION DEL ST • REPERFUSIÓN – FIBRINOLISIS • Ventana 12 horas • Mejor respuesta a las 4 horas • Indicación general: • Tiempo puerta balón > 90 minutos • Experiencia de hemodinamista sin > 70 PCI/año • 12 – 24 horas: Los síntomas de isquemia persisten y ST continua elevado • En los pacientes se ordena igual el clopidogrel y el ASA

22. MANEJO SCA CON ELEVACION DEL ST REPERFUSIÓN – PCI vs Fibrinolisis Fibrinolisisflujo normal 50 – 60% PCI flujo normal 90% En ciertascircunstancias estebeneficio se anula

23. MANEJO SCA CON ELEVACION DEL ST REPERFUSIÓN – PCI vs Fibrinolisis Primeras 12 horas: Trombolisis si PCI se demora > 90 minutos Tiempo puerta balón – tiempo puerta aguja <1 hora: PCI > 1 hora: trombolisis Cuando > 4 horas puedo ser mas tolerante con un retraso de la PCI La PCI también se prefiere en falla cardiaca severa con edema pulmonar y shock cardiogénico. Centro hospitalario Si la remisión se demora > 60 minutos Fibrinolisis

24. MANEJO SCA CON ELEVACION DEL ST REPERFUSION – PCI La PCI facilitada no se recomienda

25. MANEJO SCA CON ELEVACION DEL ST REPERFUSIÓN – Cuando utilizo CABG En general con algunasexcepciones: -- Enfermedad del tronco izquierdo principal --Enfermedad de 2 o 3 vasos con compromiso importante de la DA y FE < 40% --Enfermedad multivaso y DM