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Infarto Agudo de Miocardio en el Adulto Mayor

Infarto Agudo de Miocardio en el Adulto Mayor. HOSPITAL NACIONAL DOS DE MAYO SERVICIO DE CARDIOLOGIA DR FELIX REVILLA MANCHEGO. Diagnostico SCA. Historia. Dolor toráxico retroesternal > 20 min duración, opresivo, irradiad. MSI Asociado: Puede ser , pesadez, urente

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Infarto Agudo de Miocardio en el Adulto Mayor

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  1. Infarto Agudo de Miocardio en el Adulto Mayor HOSPITAL NACIONAL DOS DE MAYO SERVICIO DE CARDIOLOGIA DR FELIX REVILLA MANCHEGO

  2. Diagnostico SCA Historia • Dolor toráxico retroesternal > 20 min duración, opresivo, irradiad. MSI • Asociado: • Puede ser , pesadez, urente • Irradiado max inferior, cuello, hombro • nausea, vomitos • diaforesis • disnea • presincope • Mx fisiopatológico: Ruptura de placa ateromatosa y subsecuente obstrución coronaria.

  3. SINDROME CORONARIO AGUDO Historia Examen fisico Dolor o disconfort Sintomas inestables ST-segmentono-elevado ST-segmentoelevado ECG Angina No-Q QInestable IMA IMA Reperfusion aguda

  4. Oclusión Coronaria: Evolución del Infarto • Progresion de la necrosis miocardica desde el momento de la oclusion • Adapted from Saltissi S, Mushahwar SS. Postgrad Med J. 1995;71:534-541, with permission. 30 min 4 h 6 - 12 h Miocardio normal Normal miocardio Miocardio normal Miocardio isquemico, pero viable Necrosis subendocardica Necrosis extendiendo hacia subepicardio Infarto completo en toda el area en riesgo

  5. dolor toráxico isquémico TriajeAspirina 160 - 325 mg Obtener enzimas cardiacas basales Objetivo = 10 min Evaluación del IMSTE (A)Recommendaciones de la ACC y AHA para manejo de pacientes con dolor toráxico isquémico 12-derivaciones ECG ST-elevado o BCRI nuevo Goal <30 minpara iniciar trombolisis y <90 min para llegar a laboratorio de cateterismo para 1° PTCA 300-450 mg Clopodogrel de carga , luego 75 mg/ dia Examenes auxiliares de rutina en admisión: Hemograma,GUC.Electrolitos,Rx torax,Perfil lipidico

  6. Manejo Inicial • Morfina (2-4 mg) EV • O2 por Cánula nasal, las primeras 6 h; continuar si PaO2 <90% • NTG Sublingual o Isorbide 5 mg SL c/5min a menos que SBP <90 o FC <50 >100 • Aspirina 160-325 mg • Angioplastia (PTCA) Tto elección si ST elevacion > 1mV o BCRI nuevo(Objetivo,dilatacion < 90 min) • Clopidogrel 600 mg de carga, luego 75 mg/dia • Fibrinolisis < 30 min si no se cuenta con PTCA

  7. PTCA

  8. PTCA

  9. Fibrinoliticos • Streptoquinasa: 1500,000 UI pasar en 30-60 min • Alteplase: 15 mg ev bolo, luego 0.75 mg/Kg en 30 min, finalmente 0.5 mg/kg en 60 min . Dosis Total : 100 mg • Reteplase.: 10 mg ev bolo • Tenecteplase: 30 -50 mg bolo en 5 seg

  10. IMA Manejo en Primeras 24 Horas • Limitar actividad por 12 horas-24, monitoreo EKG 24 horas • HBPM Enoxaparina,. Menor IM recurrente pero tiene mayor riesgo de sangrado o • IV heparina UFH si: a) ima anterior extenso; b) PTCA; c) trombo intramural; o d) alteplase/reteplase usar (por ~48 horas) Bolo 60 U/Kg máx 4000 UI luego infusion 12 u/Kg máx 1000 UI/hora • IV NTG por 24-48 hrs si no / FC o hipotension • Aspirina 75- 160 mg indefinidamente • Clopodigrel 75 mg dia por 12 meses PTCA+stent

  11. IMA Manejo en Primeras 24 Horas • Beta-bloqueadores ( Metoprolol, atenolol) si no hay conttraindicac. Fc 50-60 • ACE inhibidor en todos los IM si no hay hipotensión, > util en F Eyección disminuida • Estatinas. Simvastatina o Atorvastatina tiene mayor evidencia

  12. Evaluación del IMSTNE/AI Paciente con dolor toráxico tipo isquémico Triaje Aspirina 160 - 325 mg Obtener enzimas cardiacas basales Objetivol = 10 min 12-lead ECG Normal o no concluyente ECG (ST-deprimido, T ( -) Admitir Initiciar anti-isquemicos (e.g., nitratos, b-bloq, IECA clopidogrel) Examenes auxiliares de rutina EKG y Enzimas c/8hrs

  13. TIMI RISK SCORE UA/NSTEMI Historia y Presentación Puntos Riesgo IAM/muerte IAM/muerte/revasc. Edad > 65 1 0/1 3 5 3 F.Riesgo 1 2 3 8 ASA últimos 7 d. 1 3 5 13 Severa Angina 24 hs 1 4 7 20  Marcadores 1 5 12 26 ST desvío  0.5 mm 1 6/7 19 41 Total Score (0-7)

  14. SCORE GRACE

  15. ESTRATIFICACIÓN TEMPRANA DE RIESGO NSTEMI/ANGINA INESTABLE ALTO RIESGO RIESGO INTERMEDIO BAJO RIESGO • Dolor Prolongado( en • Curso.) • EAP,Nuevo soplo mitral • S3, rales,Hipotensión, • Taquicardia,Bradicardia. • Cambios transitorios del • ST >0.05 mV.BRI nuevo. • TV • Marcadores: • TnT o TnI elevadas (++). • ó • CK-MB elevada Historia + deMI, CABG,ACV uso de aspirina. Dolor de reposo >20 min( resuelto). Dolor de reposo : cede con NTG. Edad > 70 años Onda T invertida >0.2 mV. Onda Q patológica antigua. Marcadores: Elevación leve:(TnT >0.01-<0.1 ng/ml) ARC Clase III-IV últimas 2 semanas, sin dolor prolongado. Normal o sin cambios intradolor. Marcadores: Normal

  16. Definición de IMA Reciente • Elevac, típica y caída gradual de troponina o CPK-MB y al menos uno de los siguientes : • A) Síntomas de isquemia • B) Desarrollo de Q patológ. En EKG • C) Cambios EKG indicativos de isquemia (ST elevac o depres. o T negat

  17. IMA en el Adulto MayorConsideraciones • En Occidente • > 75 a : 6.1% de la población • Aportan 1/3 de todos los IMA • Aportan el 60% de las muertes por IMA

  18. Arritmia Extension / Isquemia Pericarditis IM agudo Infarto VD Expansion / Aneurisma Complic Mecanica Insuficiencia cardiaca Trombo Mural Complicaciones-IMA adultos mayores

  19. Es de esperar mucho mayor morbimortalidad en ancianos con IMA • Los beneficios de las terapias ( aún terapias con potenciales riesgos en ancianos) producen al menos similares, si no superiores, reducciones en eventos adversos en ancianos comparados con pactes jovenes

  20. Clinical Trials < Comorbilidad > nivel de instrucción > cond. Socioeconomica < edad > 75 a : 18% > 85 a : 2% Mundo Real > Comorbilidad > 75 a: 38% > 85 a : 11% Mundo real vs Clinical TrialsAMI-FlorenceAlexander and Petersen

  21. AMI-FlorenceAlexander and Petersen • Muchas de las terapias para IMA demostraron similares beneficios en ancianos vs mas jovenes • En ancianos:se prescribe • < medicación al alta • < rehabilitación cardiaca • < cumplimiento por parte de los pctes

  22. Muchos médicos:“Primero no hacer daño” • Esta tendencia conservadora distorsiona el tto del IMA en el anciano, quien tiene mucho mas que ganar con una terapia”agresiva”

  23. Edad avanzada esta asociada peor pronostico en los pctes con IMA • El riesgo de Hemorragia intracraneal complicando la terapia trombolítica se incrementa con la edad.

  24. Angioplastia vs Trombolisis para IMSTE en Ancianos • Angioplastia se asocia a una mas completa y sostenida revascularizacion comparada con fibrinolisis • PAMI Trial • > 65 años – PTCA.. vs Tromboliticos • > incidencia de IM recurrente o muerte n tromboli(8,6% vs 27.5% p< 0.001)

  25. GUSTO V • 16,586 pctes IMSTE • 10mg reteplase vs 5 mg reteplase c/abciximab • > 75 años : 2237 • La tasa de Hemorragia IC fue alta 1.6% en > 75a vs 0.5% en < 75a

  26. Eric J TopolAJGC 2006; 15:19-21 • La terapia trombolitica tiene una alto riesgo de HIC en ancianos, lo que hace que la PTCA sea la estrategia de reperfusion preferida en IMSTE.

  27. Terapia fibrinolitica • Beneficio en la mortalidad • La interacción entre la edad y dosis reducida de Heparina minimiza el riesgo de sangrado sin comprometer la eficacia del tto • Sin embargo Heparina No fraccionada parece preferiible en algunos estudios, HBPM cuando son administradas en dosis ajustadas han demostardo resultado superiores

  28. PTCA vs Fibrinoliticos • Analisis riesgo beneficio favorece PTCA sobre los fibrinoliticos en adultos mayores en pequeño trials, metaanalisis, pero es necesario mas datos en > 80 a • El mayor beneficio es dela PTCA es la reduccion en IMA recurrente y la necesidad de revascularizacion • El ajuste de dosis de la Haparina cuando se adjunta a los Fibrinoliticos mejora los resultados • PTCA puede utilizarse aun en IMSTNE y es preferible en situaciones de Shock o Score TIMI de alto riesgo • PCTA y fibrinoliticos tiene similares resultados cuando se aplican dentro de las 1ras 3 horas de iniciadas los sintomas • PCTA parece preferible pasadas la 6 horas y aun puede salvar miocardio despues de las 12 hrs de iniciados los sintomas

  29. > 75 a, una dosis modificada. Se omitio bolo ev y se administro 0.75 mg/kg sc cada 12 hrs hasta el alta o 8 dias Para pctes de cualquier edad si creatinine clearance (CrCl) <30 mL/min,dosis fue 1.0 mg/kg c/24 h. Enoxaparina (or matching placebo) en < 75 a : 30 mg i.v. bolus segudo de 1.0 mg/kg sc c/12h.

  30. Conclusion • En pacientes con STEMI tratados con fibrinoliticos, la dosis reducida de Enoxaparina en > 75 a parece ser util en reducir el riesgo de sangrado mayor, incluida Hemorragia intracraneal, que fue observado en este grupo en otros estudios

  31. Terapia Adjunta • Mayores beneficios en corto y largo plazo se econtraron en adultos mayores • B –Bloqueadores tiene mayor benefico en adultos mayores para la prevención de IMA recurrente y muerte vs mas jovenes • B-bloqueadores ev no son aconsejados. • IECA y ARA II son beneficiosos en adultos mayores, particularmente en el contexto de de ICC y fracción de eyección baja • Estatinas tiene mayor beneficio en los adultos mayores en reduccion de IM recurrente y muerte respecto a mas jovenes • Nitratos pueden ser útiles como tto adjunto en adultos mayores en particular por sus efectos en la precarga, poscarga y antiisquemicos

  32. READ A BOOK!

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