Dr L.Wiart Médecin MPR, psychothérapeute systémique en secteur libéral à Bordeaux

1. Prise en charge non médicamenteuse des phénomènes délirants chez la personne traumatisée crânienne Dr L.Wiart Médecin MPR, psychothérapeute systémique en secteur libéral à Bordeaux Coordonnateur UEROS au CHU de Bordeaux Membre du groupe de travail Sofmer/HAS sur les recommandation pour la pec des troubles du comportement chez le TC

2. Phénomène rare, mais pas si rares que cela • Etude personnelle* : sur 3 patients délirants sur 47 TC suivis en psychothérapie de 2003 à 2008 soit 7% • Phénomène caché, honte, peur • Phénomène parfois au second plan par rapport aux troubles du comportement • Parfois masqué par les traitements neuroleptiques à visée thymorégulatrice • Très peu de littérature sur la pec non médicamenteuse • *L. Wiart a-c, E.Richer b, J.M. Destaillats c, P.AJoseph c, P.Dehail c, J.M. Mazaux c. ACCOMPAGNEMENT PSYCHOLOGIQUE AMBULATOIRE DE PATIENTS TRAUMATISES CRANIENS: ETUDE PRELIMINAIRE D'UNE APPROCHE NEURO-SYSTEMIQUE INDIVIDUELLE. Ann Med Phys Read,(2012) 55, 5; 375-87.

3. Cas N°1 : Thierry •  TC grave à l’âge de 16 ans (vélo renversé par voiture) avec séquelles cognitives et motrices sévères, trouble prépsychotique probable : dessins de circuits électriques, personnalité inhibée et solitaire, vivait dans la cave… • Présence extra terrestre, ondes lui traversant la tête, description de phénomènes telluriques complexes morcelants (part cognitive?), comportements d’exaltation, délire de grandeur (sauveur du monde pollué). Pas de demande de sa part mais demande de l’entourage (colocataires, tierces personnes): gêne et inquiétude • Neuroleptiques mal tolérés (somnolence et ralentissement) et stoppés. Trouble envahissants mais assez bien tolérés, accepte d’en parler longuement, en suivi psy pendant 3 ans (stoppé depuis 2 ans). Dédramatisation, écoute, prise de conscience de l’impact sur ses relations, accepte de ne plus importuner ses colocataires avec les ondes, ré assurance de l’entourage (tierces personnes), poursuites d’activités occupationnelles et de séances d’orthophonie

4. Cas N°2 : Romuald • TC grave à l’âge de 21 ans (défenestration 4° étage à la suite d’un syndrome confusionnel et hallucinogène sous acide) avec séquelles cognitives et motrices modérées, addictions et troubles du comportement avec violence. Antécédents d’enfance traumatique, père alcoolique et violent, notion d’inceste (tante, cousines). • Odeurs dégoûtantes à caractère sexuel (dans la rue, chez lui), voix insultantes (à caractère sexuel), troubles interprétatifs (hyper jalousie vis-à-vis de ses amies), fluctuations de l’humeur, défaut d’estime de soi avec désinhibition, majoré par la prise de cannabis à forte dose (7 joints/j), ivresses pathologiques (violences, vociférations, errances nocturnes) occasionnelles • Stabilisé sous traitement neuroleptique et thymorégulateur, suivi psychothérapique régulier depuis 2 ans à sa demande, travail important pour le sevrage cannabis et le contrôle de l’alcool avec réseau addiction, soutien psychologique, très nette amélioration des phénomènes délirants. Refuse les activités occupationnelles et les tierces personnes, engagé dans une relation affective stable, débute un projet de recherche professionnelle avec l’ueros.

5. Cas N°3 : Jean Philippe • TC grave à l’âge de 15 ans (piéton renversé par une voiture) avec séquelles motrices et cognitives sévères, personnalité fragile et inhibée auparavant se trouvait faible par rapport aux autres. • Syndrome anxio dépressif chronique, culpabilité par rapport au handicap car avait regardé un film pornographique juste avant l’accident, sentiment de fragilité, voix qui l’insultent et le déprécient, interprétatif vis-à-vis de la famille et des tierces personnes (jalousie), souffre de frustration affective et sexuelle++ • Traitement neuroleptique et antidépresseur partiellement efficaces. Suivi psychothérapique régulier depuis 4 ans, travail sur l’acceptation du handicap et la verbalisation des souffrances, soutien psychologique, aide à la résolution de conflit, utilise la musique forte quand les voix et l’angoisse sont trop fortes, nombreuses activité rééducatives (kiné et orthophonie) et occupationnelles (karting, cinéma, musique, slam…)

6. Synthèse : • Trois cas très différents par le type de délire et de séquelles neurologiques, mais assez similaires sur d’autres aspects : troubles de la personnalité antérieure, jeune âge de survenue du TC (cause ou conséquence ?) • Importance du suivi psychothérapique : pas d’obstacle majeur par rapport aux troubles cognitifs. Lien délire/troubles cognitifs. Le plus important est d’arriver à établir une bonne relation thérapeutique basée sur l’écoute, la confiance, la revalorisation en tant que personne et la dédramatisation, la pec des co morbidités (troubles de l’humeur, addictions) C’est un suivi long : 2 à 4 ans. • Importance des tierces personnes et des familles qui sont inclues dans le processus d’accompagnement : ce sont eux qui accompagnent le patient au cabinet puis au domicile. Nécessité de les informer, de les rassurer et d’être présent en cas de coup dur. • Importance des activités rééducatives : kiné, orthophonie, qui sont des cadres rassurants et aidants. • Importance des activités sociales, occupationnelles voire professionnelles qui apportent de l’intérêt, du plaisir, du lien, de la reconnaissance sociale.

7. Recommandations générales Sofmer/Has • R35 : La prise en charge non médicamenteuse des troubles du comportement comprend : • différentes approches psychothérapiques • et aussi des activités occupationnelles (bénévolat, activités physique, culturelle ou artistique…) ou professionnelle adaptée au handicap • ainsi qu’une adaptation des comportements de l’entourage et des équipes de soin

8. Recommandation 35 Sofmer/Has

9. Propositions de prise en charge dans le cadre d’une approche systémique individuelle • Établir une relation thérapeutique confiante, écouter et accompagner • Reconnaissance de la souffrance psychologique et du handicap invisible • Écoute active, adaptée aux troubles cognitifs, engagement du thérapeute • Inclusion de la problématique familiale • Traiter les symptômes et les co morbidités • Faire verbaliser et prendre conscience, mesurer l’intensité, reformuler, donner du sens : liens avec le handicap, l’histoire… • Médicaments • Thérapies ciblées associées : EMDR, Hypnose, TCC, sevrages… • Aider à résoudre des questions relationnelles anciennes ou actuelles selon un abord systémique • Formulation d’hypothèses systémiques basées sur : • Le génogramme • La logique • Des scénarios familiaux • Vérification/retour au patient • S’intégrer aux actions d’insertion sociale ou professionnelle (Samsah, Ueros..)

10. Conclusion • Troubles à rechercher de façon systématique • PEC globale : médico psycho sociale au long terme efficace à condition de bénéficier d’un réseau d’accompagnement et de suivi