THERAPIES FAMILIALES ET ADDICTIONS

1. THERAPIES FAMILIALES ET ADDICTIONS Université R.Descartes Paris V Capacité d’addictologie clinique

2. Eric CHAGNARD • Psychologue clinicien (Paris 8) • Psychothérapeute systémicien (Familia) • Exercice institutionnel: Centre Monceau (CSST, Min Addiction, USM, CEAP) • Exercice libéral: spécialisation en thérapie de couples et de familles • Activités de formation: Training en Thérapie familiale systémique (Familia)

4. Thérapies familiales et addictions En forme de préambule: L’addiction rend nécessaire l’humilité thérapeutique – phénomène bio-psycho-social ou dimension pharmacologique (effet produit), psychopathologique (la personne), sociologique (contexte relationnel) et culturel (valeurs, contre-valeurs) la synergie des soins L’approche étiologique nourrit les chapelles

5. Thérapies familiales et addictions La thérapie familiale, née dans les années 40-50 aux Etats-Unis , à partir de 2 dimensions cliniques « prototypiques  »: • La schizophrénie  théories de la communication • Les toxicomanies, les addictions  théorie de l’attachement, TGS

6. Thérapies familiales et addictions • En France, dans la même dynamique, la clinique familiale des addictions se construit donc à partir de la prise en charge des toxicomanes avec leur famille • La toxicomanie à l’héroïne comme prototype de l’addiction ? Et quid de l’usage de drogue ? • Olievenstein: quand la famille est toxique… • Création du Centre Monceau en 1980/81

7. Thérapies familiales et addictions

8. Thérapies familiales et addictions

9. Thérapies familiales et addictions Pour comprendre la spécificité de la thérapie familiale systémique, différents angles: 1 - à propos du processus psychothérapeutique 2 - la famille, contexte favorable 3 - vers une psychopathologie familiale de la toxicomanie 4 - la clinique familiale systémique: quelques enjeux

10. Thérapies familiales et addictions 1 - Le processus psychothérapeutique Saul sur le chemin de Damas

11. Thérapies familiales et addictions → Thérapie relationnelle 1ère, 2ème et 3ème cybernétiques – une certaine approche du contre-transfert Le concept d’homéostasie: un système vivant s’organise autour d’objectifs – il est en permanence traversé par des perturbations - lorsqu’il ne peut plus conserver l’ancien équilibre, il en cherche un autre

12. Thérapies familiales et addictions Autour de l’idée de renforcement – feedback positif, négatif ou neutre, boucle rétroactive (ce corpus théorico-clinique alimentera les TCC)  Les symptômes ont une logique – ils ont une fonction dans le groupe d’appartenance: le « qu’est-ce que ça fait  ? » ou « ça sert à quoi ? » remplace le « pourquoi ? »

13. Thérapies familiales et addictions • Ainsi, si l’on considère donc que: • C’est la relation qui est thérapeutique • Le « système » familial a vu émerger une souffrance / un dysfonctionnement lorsqu’il a été confronté à une crise qui dépassait ses capacités d’adaptation • Il est bloqué à ce stade d’évolution – le symptôme occupe une fonction régulatrice, « aux dépends » de son hôte

14. Thérapies familiales et addictions • Dès lors: • Les techniques spécifiques de la thérapies systémiques se proposent de créer un nouveau système, le temps de la consultation… • Cela revient à flexibiliser le fonctionnement familial, à relancer la créativité du groupe (en matière de nouvelles solutions relationnelles)

15. Thérapies familiales et addictions Egalement: La thérapie systémique est aussi bâtie sur les théories de l’attachement (et leur pendant: les dynamiques d’autonomisation) > l’addiction peut aussi être comprise comme un trouble relationnel (de l’attachement) – voire un « trouble du rapport au monde »

16. Thérapies familiales et addictions • Dans ce sens, on considère l’addiction comme une façon d’expérimenter la nature des liens: Liens verts, liens rouges

17. Thérapies familiales et addictions Le processus thérapeutique est donc basé sur un certain nombre de postulats: • Un individu peut porter un symptôme pour le compte de sa famille entière: patient désigné • Le fonctionnement d’un individu est construit d’abord par rapport au fonctionnement de son système familial (système émotionnel de la famille nucléaire)

18. Thérapies familiales et addictions La famille véhicule des modèles de comportements, des modèles d’interaction, des modèles de fonctionnement social, des valeurs, des univers culturels mais aussi donc des modèles de fonctionnement émotionnel, des processus d’autonomisation…

19. Thérapies familiales et addictions 2 - la famille, contexte favorable Au-delà de ces considérations basiques sur la thérapie familiale systémique, on peut aussi considérer que la famille est un lieu favorable pour prendre en charge une addiction:

20. Thérapies familiales et addictions  L’éducation à la santé, les approches préventives, aider les parents à être parents  Traverser les épreuves ensemble, soutien et solidarité (voir aussi: la psycho-éducation)

21. Thérapies familiales et addictions  La famille se mobilise autour du patient – mobilisation thérapeutique versus mobilisation pathogène (reste la désignation) – la famille ressource

22. Thérapies familiales et addictions Et seulement enfin:  Le symptôme est l’expression d’un dysfonctionnement relationnel / familial = le climat familial, la communication, le type d’interaction créent (!), entretiennent, aggravent, bloquent la pathologie addictive (le renforcement)

23. Thérapies familiales et addictions  Les « transactions addictives »: une pathologie du lien  - l’objet à la place du sujet; le produit organise les relations; la séparation, l’autonomie impossibles…

24. Thérapies familiales et addictions 3 - vers une psychopathologie familiale de la toxicomanie La clinique familiale des toxicomanies, qui inspire la clinique familiale des addictions en général (confer les spécificités de la clinique des familles touchées par l’alcoolodépendance), a accumulé un certain nombre de données qui permettent de mieux comprendre:

25. Thérapies familiales et addictions • la nature relationnelle de ce phénomène • l’articulation entre l’addiction et la psychopathologie familiale • comment orienter le travail thérapeutique familial

26. Thérapies familiales et addictions Ainsi: • La dimension socio-culturelle des addictions a été très soulignée: • Conditionnement social, phénomène de mode • Repère de régulation, modalité de transgression • Dimension valorisée: la prise de risque • Rite de passage – lié à l’adolescence

27. Thérapies familiales et addictions • Dans la même perspective, un certains nombre de « facteurs étiologiques sociaux » on été identifiés (travaux avec une cohorte d’adolescents, Kandel, Kessler et Margulies, 1978): • Actes de délinquance • Usage de produits psychoactifs chez les parents • Fréquentation de marginaux • Initiation par les pairs • Relation parents-enfant(s) dysfonctionnelle • Egalement, nombreuses caricatures faites des parents de personnes toxicomanes:

28. Thérapies familiales et addictions • Mères surprotectrices, permissives, séductrices, castratrices, immatures, possessives ou rejetantes …(stigmatisation ++) • Pères passifs, pessimistes, influençables, détachés, absents…

29. Thérapies familiales et addictions • Egalement: • Difficultés sociales (et particulièrement familiales) et addiction se renforcent mutuellement • D’ailleurs le lien contexte familial <> consommation de toxiques est admis depuis Lewis (1937)

30. Thérapies familiales et addictions • Une observation complémentaire: les consommateurs de toxiques gardent avec leurs proches des relations plus étroites – même lorsqu’elles sont difficiles (Douglas, 1987; Békir et al., 1993 )

31. THERAPIES FAMILIALES ET ADDICTIONS2è partie Université R.Descartes Paris V Master II clipat – Institut de Psychologie

32. Pour mémoire… Pour souligner l’intérêt d’une prise en charge familiale des addictions, on a vu: - La nature essentiellement relationnelle de la psychothérapie ( = la puissance de la dynamique interactionnelle pour induire le changement)

33. Pour mémoire…  et ici, quelques principes de base de la psychothérapie systémique - L’importance du contexte dans le développement d’une problématique addictive: contexte familial, social, culturel

34. Pour mémoire… Nous allons voir: - Quelques éléments cliniques que l’on observe dans les familles à « transactions addictives » (et notamment « toxicomaniaques ») – qui pourraient constituer, in fine, une « psychopathologie familiale de l’addiction »

35. Pour mémoire… Et: - Enfin, face à cela, les principales techniques de la clinique systémique

36. Bibliographie abrégée Les toxicomanes et leurs familles – S. et P. ANGEL Armand Colin, 2002 Guérir les souffrances familiales – P. ANGEL et P. MAZET (dir.) PUF, 2004 Articles: Addictions; Parentalité et toxicomanie notamment

37. Bibliographie abrégée

38. Thérapies familiales et addictions D’abord, des facteurs familiaux protecteurs: • Relation de qualité parents-adolescents • Structure familiale flexible • Communication claire et équilibrée • Cohésion parentale élevée, soutien réciproque • Attention parentale élevée, non anxiogène

39. Thérapies familiales et addictions • Désimplication parentale • réduction des échanges intergénérationnels • cohérence éducative diminuée • désorganisation de l’autorité et de la hiérarchie • flou dans les règles, les rôles, les fonctions

40. Thérapies familiales et addictions • Imprécision ou inexistence des frontières intergénérationnelles = enchevêtrement des sujets

41. Thérapies familiales et addictions • Dans cette perspective, les symptômes peuvent être compris comme le résultat de défaillances structurelles La structure d’une famille est définie par un ensemble d’exigences et de règles (essentiellement implicites) qui organisent les modalités relationnelles, la hiérarchisation, les rapports avec l’extérieur (frontières)

42. Thérapies familiales et addictions • Il existe des sous-systèmes: sous-système parental, conjugal, grand-parentaux, fratrie… • Les symptômes peuvent être créés par des modalités relationnelles inadéquates d’un sous-système avec un autre • Les frontières émotionnelles protègent l’intégrité des individus, des sous-systèmes et des familles

43. Thérapies familiales et addictions • Les frontières défaillantes • Minuchin, approche structurale • Frontières émotionnelles • Frontières entre l’extra et l’intra familial, entre les individus dans la famille, entre les sous-systèmes • Cela affecte la cohérence relationnelle

44. Thérapies familiales et addictions • Divergences éducatives majeures: souvent parent permissif bienveillant vs l’autre répressif-rigide > compétition, escalade symétrique, disqualifications • Culture familiale addictive(schéma comportemental trans-générationnel)

45. Thérapies familiales et addictions • La dette inversée • Background ancien et traumatique de carences, manques, deuils, ruptures, négligences familiales = sensation d’injustice, qui amène le sujet addicté a exprimer des demandes de réparation jamais suffisantes

46. Thérapies familiales et addictions • Les mythes familiaux (Ferreira, 60) • Récits symboliques, construits autour d’évènements sélectionnés, de souvenirs encapsulés, mémorisés par les générations successives. Le mythe conditionne, organise les relations familiales, attribue des rôles • Les mythes ont une fonction de reconnaissance, de régulation ET une fonction défensive de l’identité groupale • Ils prennent corps, notamment, à travers les rituels familiaux

47. Thérapies familiales et addictions • Exemple de mythes touchant les familles de toxicomane(s): • mythe de l’harmonie (ciel serein) • mythe de la marginalité (fascination pour la déviance), • mythe de l’expiation • mythe de l’égaré(e) (le mouton égaré)

48. Thérapies familiales et addictions • Le bouc émissaire • Bouc émissaire désigné par le groupe (construction en « contre ») PLUS ostracisation par la société • Bouc-émissaire auto-institué, victime sacrificielle du système – il peut développer des symptômes (comme la toxicomanie) • Le bouc émissaire, en dysfonctionnant, maintient son allégeance douloureuse, mais volontaire (active), et permet à son groupe d’appartenance de fonctionner (sert de régulateur)

49. Thérapies familiales et addictions • Les loyautés, visibles et invisibles • Boszormenyi-Nagy • Une forme extrême de dépendance relationnelle – sujétion, aliénation • Un exemple saisissant: l’ainé mâle d’une fratrie d’origine maghrébine

50. Thérapies familiales et addictions • La codépendance • La famille entière s’organise, se structure, en fonction de la dépendance d’un de ses membres • Cette structuration peut prendre diverses formes: thérapeutique, hostile-persécutrice, complaisante, complice – de manière souvent extrême, voire obsessionnelle – avec parfois des affections psychosomatiques • Effet pervers de renforcement • Très souvent, relations complexes et rétroactives de dépendances enchevêtrées…