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LA THYROIDE

LA THYROIDE. Sophie Mauclère interne Endocrinologie – CHU Bordeaux. I - ANATOMIE DE LA THYROIDE. Glande située à la base du cou Formée de 2 lobes réunis par un pont transversal en avant de la trachée, appelé isthme Volume d’environ 30g. Vascularisée par :

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Presentation Transcript

  1. LA THYROIDE Sophie Mauclère interne Endocrinologie – CHU Bordeaux

  2. I - ANATOMIE DE LA THYROIDE • Glande située à la base du cou • Formée de 2 lobes réunis par un pont transversal en avant de la trachée, appelé isthme • Volume d’environ 30g.

  3. Vascularisée par : - 2 artères thyroidiennes supérieures, issues de l’artère carotide externe - 2 artères thyroidiennes inférieures, issues de l’artère sous-clavière

  4. Scanner : coupe axiale de thyroide • 1- trachée • 2- lobe droit thyroide • 3- carotide commune • 4-5- artère et veine vertébrales droites • 6- œsophage • 7- v. jugulaire ant. • 8- isthme thyroidien • 9- muscles sous-hyoidiens • 10- v.jugulaire int. G • 11-12- muscles scalènes • 13- muscle long du cou

  5. Histologie Flèche noire: thyréocyte Flèche rouge: colloïde Flèche rose:cellule C Flèche bleue: stroma

  6. II - PHYSIOLOGIE THYROIDIENNE • La thyroide sécrète 2 hormones : T3 et T4 • Leur sécrétion est régulée par une hormone hypophysaire : la TSH, elle-même régulée par une hormone hypothalamique : la TRH • Excès d’hormones périphériques= rétrocontrôle négatif, freination TRH et donc TSH • Inversement, si carence en hormones périphériques= sécrétion de TRH et stimulation TSH.

  7. III - EXPLORATIONS DE LA THYROIDE • Echographie : - sonde de haute fréquence car organe superficiel - +/- doppler couleur pour visualiser la vascularisation - échostructure homogène et hyperéchogène par rapport à la graisse et aux muscles adjacents - analyse des aires ganglionnaires - +/- cytoponction échoguidée

  8. Scintigraphie thyroïdienne : - imagerie fonctionnelle - I-123 (peu irradiant) ou I-131:explore étape de captage de l’iode et celle de la synthèse hormonale. - Technétium: étape de captage seule - Piège: surcharge iodée - en absence de grossesse

  9. Scintigraphie normale

  10. IV - HYPERTHYROIDIE • Hyperfonctionnement thyroidien : - par stimulation de la thyroide elle-même: primaire, périphérique - par hypersécrétion de TSH au niveau hypothalamo-hypophysaire. • Responsable d’un hypermétabolisme

  11. Signes cliniques • Amaigrissement paradoxal (appétit conservé) • Tachycardie,FA • Asthénie • Diarrhée motrice • Exophtalmie

  12. Thermophobie, bouffées de chaleur • Tremblements fins des extrémités : “main moite, chaude et tremblante” • Peau fine, ongles mous et cassants • Faiblesse musculaire • Hyperémotivité, nervosité, insomnie • Troubles des règles

  13. Diagnostic d’hyperthyroidie • Hyperthyroidie PRIMAIRE : • TSH , T4  ou inadaptée ( Nle alors qu’elle devrait être basse) • Hyperthyroidie SECONDAIRE : • TSH  ou inadaptée (Nle alors qu’elle devrait être basse),T4 

  14. 1 - MALADIE de BASEDOW • Autoimmunité : Ac anti-récepteur de la TSH activants (TRAK) • femme>40 ans • Signe spécifique : • Exophtalmie, rétraction de la paupière supérieure • Goitre caractéristique : homogène, soufflant, thrill à la palpation

  15. Examens paracliniques • TRAK positifs, T3 et T4 hautes, TSH effondrée. • Echographie: goitre, thyroïde hétérogène, hypervascularisée • Scintigraphie: hyperfixation diffuse et homogéne du traceur “en ailes de papillon”

  16. Traitement de la maladie de Basedow • Symptomatique : repos, B-bloquants, anxiolytiques, arrêt du tabac • Anti-thyroidiens de synthèse (PTU, Néomercazole) • Si récidive : chirurgie ou IRAthérapie à l’I-131 • Surveillance ophtalmologique++

  17. 2 - ADENOME TOXIQUE et GOITRE MULTIHETERONODULAIRE TOXIQUE • Plutôt chez le sujet âgé • 1 ou plusieurs nodules hypersécrétants, parfois responsables d’une extinction du reste de la glande

  18. Examens paracliniques • Hyperthyroïdie périphérique • Anticorps négatifs le plus souvent • Echographie : nodule(s) hypervascularisé(s) • Scintigraphie : nodule(s) chauds extinctifs ou non

  19. Nodules chauds extinctifs

  20. Traitement des adénomes toxiques • Chirurgie • Irathérapie à l’I-131

  21. 3 - THYROIDITE SUBAIGUE de DE QUERVAIN • Processus infectieux ou inflammatoire responsable d’une lyse des cellules thyroidiennes avec libération du stock d’hormones thyroidiennes • Hyperthyroidie, suivie d’une normalisation spontanée de la fonction thyroidienne, parfois aprés une phase transitoire d’hypothyroidie • Fièvre • Goitre douloureux

  22. Examens paracliniques • Biologie: syndrome inflammatoire • Echographie: thyroïde hypoéchogène, douloureuse au passage de la sonde • Scintigraphie: blanche (captage nul)

  23. 4 - THYROIDITE du POST-PARTUM • Silencieuse le plus souvent • Peut donner hypothyroidie seule, hyperthyroidie seule, ou hyper- puis hypothyroidie • Evolution spontanée vers la guérison • Processus auto-immun : Ac anti-TPO + • Scintigraphie blanche

  24. 5 - SURCHARGE IODEE • Produits de contraste iodés, amiodarone, autres médicaments contenant de l’iode • Saturation de la thyroïde • Hyper ou hypothyroidie • Scintigraphie blanche • Iodurie positive

  25. 6 - THYROTOXICOSE FACTICE • Prise d’hormones thyroidiennes cachée • Contexte médical ou paramédical, contexte psychologique particulier • pas de goître • Echogrphie: thyroide atrophique • Scintigraphie: blanche

  26. 7 – CAUSE CENTRALE • ADENOME HYPOPHYSAIRE à TSH : - sécrétion de TSH par hypophyse => T3 et T4 augmentées - < 1% des adénomes hypophysaires - association à des anomalies des autres sécrétions antéhypophysaires - syndrome tumoral (amputation CV, céphalées)

  27. V - HYPOTHYROIDIE • Hypométabolisme : - asthénie physique: fatigabilité à l’effort - asthénie psychique: ralentissement psycho-moteur, dépression - frilosité - constipation - bradycardie

  28. Signes cutanéo-muqueux : - Infiltration sous-cutanée : visage arrondi, macroglossie, ronflements - Peau pâle, sèche - Ongles cassants, dépilation • Prise de poids • Troubles des règles • +/- goitre

  29. Diagnostic d’hypothyroidie périphérique • Hypothyroidie : TSH , T4 et T3  ou T3 et T4 inadaptées • Enquète étiologique : Ac anti-thyropéroxydase (TPO), Ac anti-thyroglobuline (TG), échographie

  30. 1 - Thyroidite de Hashimoto • Fréquent chez la femme • Goître modéré et ferme • Autres anomalies autoimmunes • Ac antiTPO et antiTg positifs • Echographie: hypoéchogène, hétérogène • Scintigraphie: fixation conservée, hétérogène, en damier

  31. 2 - Causes iatrogénes • Traitement par l’IODE 131 (Basedow, Nodule) • Radiothérapie cervicale (Cancer, Lymphome) • Surcharge en Iode: produits de contraste, amiodarone • Certains médicaments: Lithium, Interféron • Thyroidectomie totale ou partielle • Interruption de traitement substitutif

  32. 3 - Carence en IODE • Goître endémique en zone de carence iodée • “crétinisme”

  33. 4 - Traitement de l’hypothyroidie • Traitement de la cause • Arrêt si possible du médicament imputé • Traitement substitutif par L-Thyroxine T4, LEVOTHYROX • Objectif : TSH normale, à ne doser que 6 semaines aprés un changement de dose

  34. VI - CANCERS THYROIDIENS • Diagnostic par : - clinique : nodule à la palpation, +/- ADP - échographie : nodule hétérogène, microcalcifications, adénopathies+/- cytoponction si nodule de >1 cm. Si nodule de >4 cm, chirurgie d’emblée avec anapath. - +/-scintigraphie : nodule froid (mais seulement 10% des nodules froids sont néoplasiques)

  35. Echographie d’un nodule thyroidien

  36. Nodule froid

  37. 1 - Cancers différenciés de la thyroide • Carcinomes papillaires et vésiculaires • Développés aux dépends des cellules folliculaires de la thyroide • Facteurs de risque : irradiation cervicale, carence iodée • Peut se voir à tous les âges, pic de fréquence entre 40 et 60 ans • Bon pronostic en général

  38. Possibles envahissement ganglionnaire, voire métastases pulmonaires ou osseuses • Facteurs de mauvais pronostic : sexe masculin, âge >45 ans ou <15 ans • Traitement : - thyroidectomie totale - +/- complétée d’une irathérapie à l’I-131 (100 mCi) - ttt freinateur par lévothyrox - surveillance annuelle à vie : clinique, thyroglobuline, échographie, Rx pulmonaire

  39. 2 - Cancer médullaire de la thyroide • Développé aux dépends des cellules C de la thyroide, qui sécrète de la calcitonine • Sporadique • Ou familial: Néoplasies Endocriniennes Multiples de type 2 (CMT + phéochromocytome + hyperparathyroidie)

  40. Nodule thyroidien pouvant être associé à une diarrhée motrice et à des flushs • Diagnostic : - dosage de calcitonine - échographie - +/- scinti : nodule froid • Evolution lente, mais pronostic plus réservé: métastases pulmonaires et hépatiques

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