Ménopause DIU de Formation Continue en Gynécologie Obstétrique pour le Médecin Généraliste 26/01/2007

1. MénopauseDIU de Formation Continue en Gynécologie Obstétrique pour le Médecin Généraliste26/01/2007 Nathalie Chabbert-Buffet, Endocrinologie- Médecine de la Reproduction Service de Gynécologie Obstétrique Centre de suivi des femmes à haut risque de cancer du sein et de l’ovaire Hôpital Tenon Paris nathalie.chabbert-buffet@tnn.aphp.fr

2. Stades de la vie gynécologique

3. « Cinétique » de la périménopause

4. Age de survenue de la ménopause

5. Espérance de vie

6. Définition • Arrêt des sécrétions ovariennes par épuisement du capital folliculaire • Nombre limité de follicules: • 7 M chez l’embryon • 2 M à la naissance • 400 000 à la puberté • 10 000 vers 40 ans

7. Apoptose ovarienne Hsueh et al

8. Caractère génétique de l’épuisement folliculaire • Age constant au fil du temps • Constant au fil des générations • Jumelles : 63% génétique/ 37%environnemental Snieder et al JCEM 1998 • Tabac • Gènes bax bcl2 GDF9, FOXL BMP… FSHR

9. Diagnostic de ménopause • Diagnostique clinique chez la femme de 51 ans en moyenne non hystérectomisée : aménorrhée >3 mois (confirmation 12 mois) • Ou E2<20 pg/ml avec FSH >40 IUI/L, chez une femme plus jeune en aménorrhée ou en cas d’hystérectomie

10. Diagnostic de ménopause : intérêt du « test aux progestatifs »  • Principe : chez une femme en aménorrhée la prescription séquentielle de progestatif permet de définir s’il persiste (présence d’un saignement ) ou non (absence de saignement) une sécrétion estrogénique • Chez la femme en préménopause : prescription de progestatifs à visée thérapeutique (menorragies cycles irréguliers etc). • La persistance d’une aménorrhée sous traitement progestatifs trois mois de suite définit alors la ménopause avérée.

11. Retentissement clinique

12. Chronologie… Court terme : Confort de vie Long terme : Santé publique

13. Symptômes observés chez 875 femmes ménopausées : Etude PEPI

14. Affections les plus fréquentes après la ménopause /100000 /an

15. Mortalité liée aux pathologies en post ménopause

16. HTA, BMI, autres FDR vasculaire

17. Risque cardiovasculaire en fonction du sexe et de l’âge   Risque CDV 60 Age

18. 70% WHI population Plaque Fibrose Necrose 55-65 y >65 y Evolution de l’athérome avec l’âge 35-45 y 45-55 y T Clarkson, NAMS 2002

19. Evolution de la masse osseuse

20. Incidence des cancers gynécologiques en fonction de l’âge

21. THS historique • 1920 Estradiol urinaire humain • 1928 progynon placentaire humain • 1943 prémarin • 1966 feminin forever (Wilson) • 1975 cancer endomètre • 1980’s estroprogestatifs • 2000 Prémarin 1 milliard de dollars aux USA • 1998 : HERS (jama): cardiovasculaire • 2002: WHI (jama) : cardiovasculaire et • 2003 : WHI cancer du sein sous estrogènes + progestatifs • 2003: MWS • 2003-2007 WHIs « sous produits »

22. THS et cancer du sein Méta analyse 52705 avec cancers /108411 sans cancers. Risque faible Augmentation linéaire (2,3%/an) Disparait 4 ans après l’arrêt Femmes minces Lancet 1997, 350:1047

23. HERS Prévention secondaire sur 4 ans MPA + CEE Augmentation significative du risque de récidive coronarienne dans la 1ere année JAMA 1998;280:605

24. HERS

25. HERS II • Suivi prolongé de HERS (4.1 +2.7 ans) • prévention secondaire • HERS 2763 femmes (67 ans moy) en aveugle • HERS II 2321 femmes aveugle levé. • HERS RR IDM 0.99 surincidence la première année et phlébites • HERS II RR 1.0 Jama 2002

26. HERS II • Thrombose veineuse + 108% global (+ 166% HERS et + 40% HERS II) • chirurgie biliaire + 48% • fractures risque relatif 1.04

27. WHI • Etude interventionnelle • prospectif 1993-98 --->2005 • hygiène de vie • 160 000 femmes • 50-79 ans

28. WHI • Sous groupe THS • wash out de trois mois • 16 608 femmes randomisées • 8506 E2 (Prémarin 0.625)+ P (MPA 2.5 mg) • 8102 Placebo • pas d ’ATCD cardiovasculaires (mais pas de screening particulier, 35% des femmes HTA et 20% sous aspirine)

29. WHI arrêt prématuré à 5.2 ans de suivi pour surincidence d ’accidents (2002) • IDM +29% • AVC +41% • DVT +107% • EP + 113% • cancer sein +26% Jama 2002

30. Table 1: Relationship between hazard ratios, relative risks and absolute risks in the WHI study(2002).

31. MWS • Angleterre • étude d ’observation • 1084110 femmes • 9364 cancers du sein sur 2.6 ans et 637 décès sur 4.1 ans • RR : 1.66 E seul : 1.3 , E+P : 2 • voie administration posologie type d ’estradiol, de progestatif, de schéma : pas de différence Lancet 2003

32. MWS The Million Women Study, Lancet 362: 419-427, 2003.

33. WHI bras estrogènes seuls Jama 2003

34. Etude E3N Fournier Int J cancer 2005

35. Progestatifs et sein : ce que disaient les études d’observation

36. Réévaluation par tranche d’âge du risque cardiovasculaire sous THS Etude WHI • 201 accidents coronariens groupe E vs 217 groupe placebo (RR 0.95; 95% CI 0.79-1.16). • Age 50 – 59 ans à l’inclusion :RR 0.63 95% CI 0.36-1.08) • Age 50-59 : Revascularisation coronarienne RR 0.55; 95% CI 0.35-0.86) Hsia Arch Int Med 2006

37. Cancer du sein WHI Groupe E seul Stefanic JAMA 2006

38. Cancer du sein WHI Groupe E seul Stefanic JAMA 2006

39. Prise en charge de la femme ménopausée

40. Ca, Vit D Biphosphonates Hygiène de vie FDR Estrogènes : Estradiol micronisé CEE Voies : orale TD PC Progestatifs Dérivés pregnanes norpregnanes norstéroides Voies : orale TD IU Androgènes? Testo DHEA Phyto estrogènes SERMs (raloxifène) SAS (tibolone)

41. Hygiène de vie : diététique • Calories, alcool • Hydrates de carbone • Lipides • Calcium

42. Hygiène de vie : diététique-calcium

43. Hygiène de vie: diététique,

44. Hygiène de vie : activité • 30 min • Trois fois par semaine • « En charge »  • Réduction pondérale , risque vasculaire, risque osseux

45. BMD exercice E2 270 Exercice-calcium exercice 230 24 mois

46. Hygiène de vie : tabac • Stratégie adaptée (questionnaire, CO…) • Aide au sevrage Hygiène de vie : equilibre pondéral et glucido-lipidique

47. Traitement de l’ostéoporose post ménopause • si fracture: • T score <-2.5 et 50-80 ans : traitement par raloxifène ou biphosphonate si risque faibleou moyen, teriparatide si risque élevé • T<-2,5 et > 80 ans traitement par biphosphonate ou tériparatide • T entre –2.5 et –1 traitement si fracture vertébrale autres cas :discuter Afssaps 10/2004

48. Traitement de l’ostéoporose post ménopause • Absence de fracture • 50 –60 ans ; T<-2.5 discuter tmt : THS raloxifène biphosphonates ou teriparatide • 50-60 ans ; T entre –2.5 et –1 : traitement non recommandé • 60-80 ans mêmes indications mais THS non indiqué • >80 ans intérêt du traitement vitaminocalcique en institution

49. Comment programmer une prise en charge de ménopause un THS ? • Interrogatoire • Symptomatologie • FDR os, cardiovasculaire, sein • Examen clinique • TA BMI • examen gynécologique (seins + frottis) • Mammographie bilatérale (< 1an) +/- écho • Bilan biologique : • glycémie à jeun • bilan lipidique : cholestérol,HDL LDL triglycérides (EAL)

50. EstrogènesContre-indications absolues • Accidents thrombo-emboliques veineux en évolution • Accidents thrombotiques artériels en évolution • Cancer du sein et de l’utérus • Hémorragies génitalesnon diagnostiquées • Atteintes hépatiques sévères