תכשירי ברזל לטיפול באנמיה משנית לחסר ברזל

תכשירי ברזל לטיפול באנמיה משנית לחסר ברזל ריםמצארוה, רוקחת קלינית, אגף ילדים, עין-כרם

תכשירי ברזל קיימים בשוק

אנמיה - הגדרה • ירידה במסה של תאי הדם האדומים (RBC’s) • ירידה בריכוז ההמוגלובין (Hgb) • בפרקטיקה משתמשים בהגדרות הבאות- ירידה באחד או בשני המדדים הבאים: • המטוקריט (HCT) • ירידה בריכוז ההמוגלובין (Hgb) • הסף להגדרה של אנמיה היא ירידה של יותר משתי סטיות תקן בערכים הממוצעים שלHgbאו HCT מתוקן לגיל RBC’s-red blood cells ,Hgb- hemaglobin HCT- hematocrit

ערכי המוגלובין תקינים בהתאם לגיל

אנמיה על רקע חסר ברזל - IDA • החסר התזונתי השכיח ביותר בקרב ילדים, משפיע על קרוב ל-2 ביליון אנשים בעולם (25% מאוכלוסיית העולם) • בארה"ב 9% מהילדים (1-3 שנים) סובלים מחסר ברזל • 3%-2% סובלים מאנמיה משנית לחסר ברזל • גורמי סיכון כוללים: השמנה, פגות, משקל לידה נמוך, מצב סוציו-אקונומי, צריכה מופחתת של מזון שעשיר בברזל • מעבדה – RDW מוגבר, Hgb ירוד, יכולת קישור לברזל מוגברת, פרטין ירוד, רצפטור לטרנספרין עולה וסטורציהמופחחתלטרנספרין IDA-iron deficiency anemia

אנמיה על רקע חסר ברזל - IDA • תינוקות שנולדו בזמן: • 75% ממאגרי הברזל קשורים ל-Hgb • ריכוז Hgb ממוצע 15-17 g/dL • מאגרי הברזל מספקים את הצרכים עד גיל 5-6 חודשים הראשונים לחיים • גורמי סיכון ל-IDA- • פרה נטאליים • תזונתיים – חלב פרה, מקורות מזון לא עשירים בברזל • מחלה של דרכי העיכול IDA-iron deficiency anemia

ברזל • תוסף תזונה חיוני • 75% מהברזל קשור לחלבוני Heme • באנשים בריאים רק כמות קטנה של ברזל נספגת ומפרשת מהגוף במהלך היום • רגולציה ושמירה על מאזן ברזל מתבצעת בעיקר דרך מנגנונים שמשפיעים על ספיגה וטרנספורט במערכת העיכול

ברזל • במבוגרים כ-5% מהצריכה היומית של הברזל, מקורה במזון והיא שווה לכמות הברזל שמאבדים דרך מערכת העיכול • בפעוטות וילדים כ-30% מהצריכה היומית של הברזל צריכה להגיע מהמזון וזאת בשל תהליכי הגדילה וההתפתחות • ספיגת ברזל מהמעי תלויה ב: מאגרי ברזל, זמינות של ברזל בדיאטה ואריתרופויזיס (קצב)

ספיגת ברזל ירידה במאגרי ברזל בגוף- ביטוי רצפטורים במעיים ספיגת ברזל – אריתרופויזיס/ רתיקולוציטוזיס או אריתרופויזיס לא יעיל (תלסמיה) מזונות שעשירים ב-Heme (Fe+2) כגון דגים עוף ובשר מכילים ברזל בעל ספיגה וזמינות גבוהה יותר בהשוואה למקורות מזון, כגון ירקות שעשירים ב-Non-Heme (Fe+3)

ספיגת ברזל Fe+3(Ferric) Fe+2 (Ferrous) ספיגה H+ Ferric reductase קיבה או חלבון Heme Duodenum ויטמין C, בשר ודגים תה, קפה, סידן, פוספטים, סובין, סיבים תזונתיים

ספיגת ברזל וצריכה יומית מומלצת • בנוסף ספיגת הברזל משתנה בהתאם לסוג החלב הנצרך: • חלב אם מכיל 0.3-1 mg/L של ברזל ובעל זמינות של 50% • חלב פורמולה מכיל 12mg/Lשל ברזל ובעל זמינות של6%-4% • דרישות ברזל בהתאם לגיל: • תינוק שנולד בזמן – 1mg/kg/day (עד 15mg ליום) • מתחילים מתן תוספת בגיל 4 חודשים בתינוקות יונקים, עד שהתינוק אוכל מספיק מזונות שעשירים בברזל (דגני בוקר)

ספיגת ברזל וצריכה יומית מומלצת • פגים- 2-4 mg/kg/day(עד 15mg ליום) • מתחילים מתן תוספת בגיל חודש בתינוקות יונקים • 1-3 שנים- 7mg/day • 4-8 שנים- 10mg/day • 9-13 שנים- 8mg/day

טיפול באנמיה משנית לחסר ברזל • טיפול בברזל פומי- • טיפול מוצלח בפעוטות וילדים כולל את השלבים הבאים: • מינון ומשטר מתן נאותים • שינויים בדיאטה (הדרכת דיאטן/ית) • מעקב והערכת תגובה לטיפול

טיפול באנמיה על רקע חסר ברזל • ארגון הבריאות העולמי (WHO) ממליץ על קורס טיפולי במלחי ברזלכגון Ferrous Sulfate • טיפול ב-Ferrous Sulfateהכי cost-effective • בפעוטות וילדים קטנים:המינון הטיפולי הוא 3-6 mg/kg/day של ברזל, במנה אחת או שתיים (מקסימום 150mg/day) • בארץ Ferrous Sulfateאינו קיים בצורת מתן של טיפות או סירופ

טיפול באנמיה על רקע חסר ברזל • מומלץ לתת את הברזל בין ארוחות ועם מיץ וללא חלב • הזמינות של ברזל כשניטל עם מיץ היא 13.7% לעומת 5.7% כשניטל עם חלב • בילדים עם חסר ברזל שמטופלים במלחי ברזל פומיים צפויה עלייה מעל 1g/dl ב-Hgb לאחר טיפול של 4 שבועות

מעקב ותגובה לטיפול • בילדים המגיבים לטיפול: • ספירת דם (CBC) – 4 שבועות לאחר תחילת טיפול • במידה ו-Hgb עלה ביותר מ-1g/dl, יש להמשיך עם המשטר הטיפולי • לבצע ספירת דם כל 2-3 חודשים עד שמגיעים ליעדי הטיפול • להמשיך מתן ברזל (2-3 חודשים) גם לאחר הגעה ליעדי הטיפול בכדי למלא את המאגרים

מעקב ותגובה לטיפול • בילדים שאינם מגיבים לטיפול: • במידה ואין תגובה לטיפול לאחר 4 שבועות: • לוודא עם ההורים שתוסף הברזל אכן ניתן במינון, בתדירות ובצורה הנכונה • בדיקות נוספות כגון רמות B12, ח. פולית, פרטין בכדי להעריך את האנמיה

מתן ברזל דרך הוריד • נשמר עבור ילדים: • עם אנמיה חמורה ופרסיסטנטית • אינם יכולים לסבול טיפול פומי • תת (בעיית) ספיגה • היענות ירודה לטיפול פומי

סוגי ברזל • סוגי ברזל פומיים קיימים: • Ferrous Sulfate (Fe+2) – Aktiferrin*, Ferrograd Folic • Ferrous Gluconate (Fe+2)– Ferro-15,Ferro-Nes • Ferrous as hydroxide polymaltosecomplex (Fe+3) – TiptipotFerripel, Ferricare • Ferrous Citrate (Fe+2) – Ferrocal* ארגון הבריאות העולמי ממליץ על טיפול פומי עם מלחי ברזל Ferrous (Fe+2)

סוגי ברזל • מלחי ברזל למתן דרך הוריד: • Iron Dextran • Iron Sucrose–*Venofer, Ferrovin

הבדלים בין סוגי ברזל • תכשירי הברזל נבדלים ביניהם ב: • זמינות • יעילות • ת"ל • צורת מתן • עלות • שני סוגי הברזל השכיחים ביותר בשימוש: • Ferrous Sulfate בשחרור מושהה • Ferrous as hydroxide polymaltose complex

הבדלים בין סוגי ברזל - זמינות • תכשירים שמכילים מלחי ברזל כגון Ferrous Sulfate (FS) בעלי זמינות ביולוגית טובה – 15%-10% (די וולנטי) • הזמינות הביולוגית של תכשירי ברזל שמכילים ברזל Ferric (IPC) הנה פי 3-4 פחותה מ-FS • הסיבה היא מסיסות מופחתת של מלחי ה-Ferric ובנוסף הברזל צריך לעבור חיזור לצורת ה-Ferrous לפני ספיגה IPC- iron polymaltose complex (Tiptipot, Ferrifol)

הבדלים בין סוגי ברזל - זמינות • מלחי ה-Ferric (Fe+3) בתכשירי ברזל שמכילים-IPC מצומדים לקומפלקס סוכר • אותו קומפלקס אמור להקנות לברזל יציבות ויכולת חדירות טובה יותר דרך המוקוזה במערכת העיכול • ישנםדיווחים בספרות על כישלון טיפולי במתן IPC לאנמיה בהשוואה למלחי ברזל – Ferrous (Fe+2) • מחקרים אחרים מראים יעילות דומה של IPC ו-Ferrous IPC- iron polymaltose complex (Tiptipot, Ferrifol)

הבדלים בין סוגי ברזל - זמינות • הזמינות הביולוגית של מלחי (Ferrous (Fe+2 פחות מושפעת ממצב של צום או אוכל • לעומת זאת במצב של צום למלחי Ferric (Fe+3) זמינות נמוכה והיא עולה לאחר אוכל • מינונים טיפוליים ואקוולנטיים של ברזל יובילו לעלייה מהירה יותר בערכי ה-Hgb כאשר נוטלים מלחי Ferrous בהשוואה ל-Ferric

הבדלים בין סוגי ברזל - סבילות • ת"ל כתוצאה מנטילת תכשירי ברזל הנה תופעה שכיחה ומעיקה על חלק ניכר מהילדים • ת"ל שכיחות: בחילה, צרבת, כאבי בטן, עצירות ושלשול • תה"ל מקושרות בעיקר עם נטילה של מינונים גבוהים כפי שמקובל בטיפול באנמיה • תכשירי ברזל בשחרור מושהה וברזל מסוג IPC גורמים לפחות ת"ל

סיכום ביניים • מלחי ברזל :Ferrous (Fe+2) • זמינות ביולוגית טובה יותר • מחקרים הוכיחו יעילות • זולים • מלחי ברזל Ferric (Fe+3): • זמינות ביולוגית פחותה • יש מידע מוגבל לגבי יעילות • יקרים יותר

IPC versus Ferrous Gluconate in the prevention of IDA of infancy • מחקר פרוספקטיבי, רנדומאלי, מרץ 2007 עד ינואר 2009 • 105 ילדים, חברי קופות חולים, בני 4-6 חודשים, שנולדו בזמן, ללא מחלות מולדות ולא טופלו בעבר עם תוספי ברזל • הקצאה רנדומלית לטיפול מניעתי בברזל: • טיפול ב- IPC (TiptipotFerripel) - טיפות • טיפול ב-Ferrous Gluconate (Ferro-15)- סירופ Jaber et al, J pediatrHemolatOcnl, 2010 IDA-iron deficiency anemia

IPC versus Ferrous Gluconate in the prevention of IDA of infancy • 7.5mg/day של ברזל עד גיל 6 חודשים • 15mg/day של ברזל לאחר גיל 6 חודשים ועד גיל שנה • ביקור 1- ההורים קיבלו יומן לתיעוד– ת"ל במערכת העיכול • ביקור 2- ווידוא עם ההורים לגבי מתן ותיעוד נכון של התרופות • ביקור 3- בגיל שנה- Hgb, רמות פרטין, MCV, MCH, HCT, RDW Jaber et al, J pediatrHemolatOcnl, 2010

IPC versus Ferrous Gluconate in the prevention of IDA of infancy • מטרת המחקר: • להעריך את היעילות של IPC ו-Ferrous Gluconate במניעת IDA • תוצאות: • לא היה הבדל משמעותי בין שתי הקבוצות במדדים של פרטין, טרנספרין, HCT, MCV, MCH ו-RDW • הערך הממוצע של Hgb היה משמעותית גבוה יותר שקיבלה Ferrous Gluconate Jaber et al, J pediatrHemolatOcnl, 2010

IPC versus Ferrous Gluconate in the prevention of IDA of infancy Jaber et al, J pediatrHemolatOcnl, 2010

IPC versus Ferrous Gluconate in the prevention of IDA of infancy • ת"ל: Jaber et al, J pediatrHemolatOcnl, 2010

IPC versus Ferrous Gluconate in the prevention of IDA of infancy • מסקנות: • שני התכשירים יעילים במניעה של IDA • Ferrous Gluconate היה אפקטיבי יותר בהעלאת רמות Hgb • Ferrous Gluconate היה מקושר עם יותר ת"ל במערכת העיכול • ניתן להשתמש בכל אחת מהתרופות למניעה של IDA • עלויות – Ferro-15 זול יותר Jaber et al, J pediatrHemolatOcnl, 2010 IDA-iron deficiency anemia

אז מה לבחור???

Take home message

התאמת תכשיר ברזל לילד/ה • ילדים שסובלים מ-IDA וצריכים טיפול בברזל נעדיף תכשיר ברזל שמכיל Fe+2 1 tab=100mg 1drop=1mg 1 tab=100mg 5ml = 15mg (130mg) 1 tab= 34mg המינון הטיפולי הוא 3-6 mg/kg/day של ברזל אלמנטרי, במנה אחת או מחולקת IDA-iron deficiency anemia

התאמת תכשיר ברזל לילד/ה • אם הברזל ניתן לצרכים מניעתיים, אפשר לבחור בכל תכשיר ברזל, אך כמובן שיש עדיפות לתכשירי ברזל שמכילים Fe+2 1drop=2.5mg 1tab=100mg 5ml=50mg 1drop=2.5mg המינון המניעתי הוא 1-2 mg/kg/day של ברזל אלמנטרי, במנה אחת או מחולקת

התאמת תכשיר ברזל לילד/ה • משיקולי נוחות ניתן להתחיל טיפול עם תרכובת ברזל (IPC) • ואם אין תגבוה מספקת לאחר כחודשיים יש לעבור למלח ברזל כגון Gluconate, Sulfate או Fumarate • מומלץ לשקול מעבר בין תכשירים כאשר ישנן ת"ל בלתי נסבלות ו/או כאשר הילד/ה מסרבים ליטול את התכשיר

התאמת תכשיר ברזל לילד/ה • לילדים קטנים עדיף לתת תכשיר צורת טיפות • לילדים גדולים ולמתבגרים עדיף לתת ברזל בכדורים, מפני שאפשר להסתפק בתכשיר בנפח קטן מאשר טיפות או סירופ • חשוב להמשיך טיפול בברזל למשך 3 חודשים מתיקון האנמיה לצורך מילוי המאגרים

התאמת תכשיר ברזל לילד/ה • חוסר ברזל עלול לפגוע בספיגה ממערכת העיכול ולכן לפעמים יוחלט על מתן ברזל דרך הוריד • חשוב להפנות את המטופל לדיאטן/ית, בכדי להכניס שינויים בתזונה • במהלך אשפוז מומלץ לקבל הדרכה מדיאטן/ית לגבי דיאטה עשירה בברזל

חוברת הדרכה – זמינה במחלקהבעברית ובקרוב בערבית

תכשירי ברזל לטיפול באנמיה משנית לחסר ברזל