חוסר ברזל בילדים ונוער – עדיין בעיה הדורשת התייחסות.

1. חוסר ברזל בילדים ונוער – עדיין בעיההדורשת התייחסות. פרופ' עמי באלין מחלקת ילדים המרכז הרפואי ע"ש וולפסון

3. חוסר ברזל - קליניקה • # אסימפטומתיות (לכאורה) • # חולשה, עייפות • # ירידה בריכוז ויכולת למידה וזיכרון • # אי שקט • # הפחתה בכוח פיזי • # עיכוב בהתפתחות פסיכומוטורית • בדיקה פיסיקלית – בדרך כלל תקינה.

4. תסמינים נוירולוגיים של חסר ברזל • * עיכוב בהתפתחות פסיכומוטורית • * BREATH HOLDING SPELLS • * יתר-לחץ תוך-גולגולתי (PSEUDOTUMOR CEREBRI)

5. חסר ברזל – ניסיונות חיה (1) • הברזל מועבר במוח החולדה בעזרת טרנספרין. • קליטת הברזל במוח מהירה וכבר בשבוע 3 לחיים ריכוזו חצי מזה של החיה הבוגרת. ריכוזו שונה בחלקים השונים של המוח, בעיקר על סמך התפקיד שהוא ממלא. נמצא בחומר הלבן ובחומר האפור. • הברזל יכול להופיע במוח כברזל "חופשי" או בקשר עם טרנספרין, פריטין, לקטופרין ואנזימים שונים. • הברזל מצוי במיוחד באוליגודנדרוציטים ליצירת מיאלין ולמטבוליזם חמצוני.

6. חסר ברזל – ניסיונות חיה (2) • חסר ברזל פרנטלי ובזמן היניקה עלול לגרום להפחתה או עיכובבמיאליניזציה בחולדות. • חסר ברזל כרוך בפגיעה בנוירוטרנסמיטורים: @ GABA – משפיע גם על הפרשת הורמונים בציר היפותלמוס-היפופיזה הקשורים להתנהגות. חסר ברזל – הקטנת הפעילות של אנזימים, הקשורים למטבוליזם של GABA. בלתי הפיך. @ DOPAMIN – פגיעה בפעילות מוטורית ותהליכי למידה. בלתי הפיך בחולדות צעירות.

7. חסר ברזל – ניסיונות חיה (3) • @ PHENYLALANINE מוגבר בשל ירידה בפעילותHYDROXYLASEPHENYLALANINE – ירידה בתהליך למידה. הפיך. • @ SEROTONIN – ירידה ב- HYDROXYTRIPTAMINE-5 בשל מיעוט טריפטופן או טירוזין – פגיעה בהתפתחות נוירולוגית. בלתי הפיך. תיתכן עליה ב- TH-5 בשל ירידה בפירוקו ע"י ALDEHYDE OXIDASE. הפיך.

8. חסר ברזל - ניסיונות חיה (4) • @ פוליאמינים – חלבונים, המעורבים בהתפתחות המוח,נמצאו נמוכים בחסר ברזל – פגיעה בהתפתחות עצבית. • @ מטבוליזם גלוטתיון – ירידה בהגנת המוח מנזק חמצוני. • @ ירידה בפעילות אנזימים, הכוללים ברזל, ב COCHLEA, עלולה לגרום לירידה בשמיעה.

9. חסר ברזל - ניסיונות חיה (5) • חולדות הרות קבלו מזון עני או עשיר בברזל. הולדות שלהןנבדקו לתכולת ברזל ולפעילות ציטוכרום אוקסידז באזורים שונים במוח. • באזורי המוח, המעורבים בתהליכי זיכרון, נצפתה ירידה משמעותית בתכולת הברזל ובפעילות האנזים בקבוצה של מיעוט הברזל במזון. • באזורי המוח, שאינם קשורים לפונקציות קוגניטיביות, לא נרשמה ירידה במדדים אלה. • Pediatr Res 48:169, 2000

10. חסר ברזל - ניסיונות חיה (6) • נבדקה השפעת דיאטה דלת ברזל על קולטנים דופמינרגיםבאזורים שונים במוח של חולדות. • חסר ברזל הפחית בצורה משמעותית את ריכוז הקולטנים לדופמין ב- CAUDATE –PUTAMEN . • חסר הברזל ב STRIATUM (בעקבות הדיאטה) היה בהתאמה להפחתת ריכוז הקולטנים. באזורי מוח אחרים לא נצפתה הקבלה כזאת. • J Nutr 127:2282, 1997

11. חסר ברזל – ניסיונות חיה (7) • נבדקה השפעת חסר ברזל על חולדות ולדות בגילאים שונים. • חסר ברזל מוקדם (גיל 10 – 21 יום) הביא לירידה משמעותית בריכוז הברזל, בקולטנים לטרנספרין ופריטין באזורים שונים מאלה, שבהם נצפתה ההפחתה כשחסר הברזל היה מאוחר יותר (גיל 21 – 35 יום). • חסר ברזל ממושך (10-35 יום) גרם לירידה משמעותית בריכוז הברזל באזורי המוח השונים בצורה שונה.

12. עיכוב התפתחותי (1) • # הערכת משק הברזל וההתפתחות הפסיכומוטורית ב-191 תינוקות (12-23 ח'). מבחני BAYLEY בהתחלה, שבוע ו-3 ח' לאחר טיפול בברזל לעומת אין-בו. התינוקות עם אנמיה: ציונים נמוכים במבחנים מנטלים ומוטורים בהתחלה. תיקון האנמיה – שיפור המבחנים, אנמיה כרונית – עיכוב בלתי הפיך. • # אותם ילדים בגיל 5 שנים: אלה שבינקותם סבלו מאנמיה מחסר ברזל הראו מבחנים ירודים בהשוואה לאלה שלא היו חסרי ברזל בגיל צעיר. • N.E.J.M 325:687, 1991

13. עיכוב התפתחותי (2) • # נבדקו 196 תינוקות מינקות עד גיל 5 שנים. אלה עם אנמיה מחסר ברזל הראו ציונים נמוכים במבחנים מנטליים ופסיכומוטוריים בהשוואה ללא אנמיים. גם לאחר תיקון האנמיה, אלה שהיו אנמיים בינקותם השיגו פחות במבחני WOODCOCK JOHNSON במוטוריקה עדינה. • # גם חסר ברזל "גבולי" עלול להתבטא בהפרעות התפתחותיות והתנהגותיות.

14. עיכוב התפתחותי (3) • # גם ילדים גדולים יותר ומתבגרים, הסובלים מחסר ברזל, מגלים הפרעות קוגניטיביות (ריכוז וקשב). • # מחקר, שהקיף 5398 נערים ונערות (6-16 שנה) מארה"ב הראה, שאלה הסובלים מחסר ברזל – גם ללא אנמיה – מגלים קושי בבעיות מתמטיקה.

15. חסר ברזל – BHS (1) • * שינויים בתפקוד מערכת העצבים האוטונומית בחולים עםBHS המטופלים בברזל. נבדקו שלושה תינוקות בני 11 – 18 ח', שסבלו מ BHS (למעלה מ 5 פעמים בחודש). תרשימי EEG ו MRI מוח-תקינים. כולם עברו בדיקת הולטר וטופלו בתכשיר ברזל 3 ח'. בעקבות הטיפול נצפתה בכל הילדים האטה בקצב הלב בזמן שינה במקביל לירידה משמעותית בשכיחות התקפי ה BHS. J Child Neurology 17:337, 2002

16. חסר ברזל – BHS (2) • סקירת ספרות על יעילות טיפול בברזל כטיפול ב BHS : • A) • 67 ילדים עם BHS טופלו בברזל / פלצבו. תגובה טובה (ללא התקפים) נצפתה ב 51% מהמטופלים VS 0% באינבו. תגובה חלקית –ב 36% VS 6%. ריכוז ההמוגלובין הבסיסי בילדים שהגיבו היה 86 גר' לליטר בהשוואה ל 106 גר' לליטר אצל אלה שלא הגיבו.

17. חסר ברזל – BHS (3) • B) מעקב פרוספקטיבי אחר 91 ילדים (בגיל 6 – 40 ח'), הסובלים מ BHS. 63 מהם סבלו מחסר ברזל וטופלו בתכשיר ברזל במשך 3 ח'. לאחר 3 ח' טיפול נצפתה ירידה משמעותית בשכיחות התקפי ה BHS הכחלוניים: 84% לעומת 21% (שלא טופלו). Arch. Dis. Child 87:77, 2002

18. חוסר ברזל – BHS (4) • דיון... • - חוסר ברזל ו- BHS הם שכיחים בילדות. • - ידוע, כי קיימת תגובה ואגאלית מוגזמת בילדים עם BHS. • - הוכח, שטיפול בברזל הפחית אפיזודות של BHS בילדים, שסבלו מחסר ברזל. • - ייתכן שהשיפור במשק הברזל שיפר את החמצון באזורים שונים במוח, או שהיטיב עם פעילות אנזימים או/ו נוירוטרנסמיטורים שונים ב CNS, שהברזל שותף להרכבם.

19. חסר ברזל –PSEUDOTUMOR CEREBRI תיאוריות להסבר הקשר בין חסר ברזל לPSEUDOTUMOR CEREBRI : # היפוקסיה רקמתית מביאה לחדירות קפילרית מוגברת ובצקת. # שינויים המודינמיים גורמים לעלייה בזרימת הדם במוח ויתר-לחץ תוך גולגולתי. • # הפחתה באנזימים מכילי ברזל במוח עלולה לגרום ללחץ תוך גולגולתי מוגבר. • Pediatric Neurology 27:85, 2002

20. חסר ברזל ופרכוסי חום • נבדק משק הברזל ב – 75 ילדים הסובלים מפרכוסי חום וב- 75 ילדים (ביקורת) בני אותו גיל ומין עם מחלת חם ללא פרכוסים. • רמות פריטין בנסיוב נמוכות בצורה משמעותית בילדים עם פרכוסי חום (21±29.5 VS 37±53.3 ). אחוז הילדים עם רמות פריטין פחות מ-30 מיקרוג/ל גדול משמעותית מהביקורות. • ייתכן שרמות פריטין נמוכות מורידות הסף לפרכוסי חום. • Epilepsia 43:740, 2002

21. חסר ברזל – השפעת הגדילה המואצת עליה מואצת במשקל הגוף עליה מואצת בנפח הדם עליה מואצת בכמות ההמוגלובין עליה מואצת בכמות הברזל הנדרשת

23. השפעת עליה במשקל על צריכת הברזל 37 ק"ג 360 ג' המוג' 1220 מ"ג ברזל 56 ק"ג 540 ג' המוג' 1850 מ"ג ברזל 12 17 גיל

24. דרישת הברזל בנערות מתבגרות • תוספת משקל ............................ 630 מ"ג • דימומים במחזור הוסת .................3000 מ"ג • מחסנים .....................................210 מ"ג • ------------------------------------------------ • סך הכל .....................................3840 מ"ג (ב 5 שנים) • כלומר .....................2.1 מ"ג ביום

25. Demographic and hematological data on 239 healthy infants (18-24 m’). mean S.D. Birth weight (kg) 3.19 0.61 Actual weight (kg) 10.92 1.28 hemoglobin (gr/L) 119 0.85 hemoglobin < 110 gr/L 30 (12.5%) hematocrit (%) 34.83 2.12 hematocrit < 33% 41 (17.15%) MCV (fL) 73.8 3.93 MCV <72 fL 64 (26.8%) MCH (pgr) 25.2 1.73 MCH < 24 pgr 45 (18.8%) RDW (%) 14.29 1.12 RDW >14.5% 81 (33.9%)

26. Demographic data on 239 healthy infants (18-24 m’). mean S.D. length of nursing (m’) 1.9 1 milk substitution (m’) 8.4 8 cow milk (m’) 7.69 8 length of iron supplementation (m’) 6.33 8 Iron consumption (mg/d) 11.62 11

27. Laboratory parameters of iron state of 222 adolescent healthy females (mean + SD). Laboratory parameter mean + S.D. -------------------------------- ------------------- hemoglobin (gr./L) 134.3± 7.2 hematocrit (%) 42± 3 Mean Corpuscolar Volume (fL) 88.04 ± 5.7 Mean Corpuscolar Hemoglobin (pg) 28.47± 1.52 Iron (mcg/L) 12.86± 5.27 Ferritin (mcg/L) 26.91± 18.87 Transferrin saturation (%) 21.26± 9.13 hemoglobin < 120gr/L 8 (3.6%) iron < 12mcg/L 84 (38%) Ferritin < 10 mcg/L 54 (24%) Transferrin saturation < 16% 61 (27%)

28. Demographic data on children and adolescents visiting their primary pediatrician age (y’) sex total F M   -------------------------------------------------------------- 1-2 70 61 131 3-7 321 301 622 8-11 247 240 487 12-16 94 95 189 total 732 697 1429

29. Abnormal results in blood counts parameters (%) age (y’) n Hgb<-2SD Hct<-2SD MCV<-2SD RDW>15% MCV<-2SD RDW>15% 1-2 131 23.7 23.7 9.9 64.1 9.2 3-7 622 10.8 19.9 18.6 52.6 16.2 8-11 487 19.5 26.9 14 32 9.9 12-16 189 16.4 23.3 14.8 24.9 9 total 1429 15.7 23.115.7 43 12.5

30. חוסר ברזל העולם • * 25% מהתינוקות באוסטרליה (6-24 ח'). לרבע מהם גם אנמיה. • * 35% מהילדים (1-3 ש') בעיר ניו-יורק. 10% מהם אנמים. • * 23% מתינוקות (8 ח') "נורמליים" באנגליה. • * 82% מהתלמידים בזנזיבר סובלים מחוסר ברזל. 62% אנמים. • * 89% מתינוקות (1 שנה) ו- 48% (4 שנים) באוזבקיסטאן הם אנמים, בעיקר מחוסר ברזל.

31. חסר ברזל – טיפול (1) • 1. טיפול בבעיה הבסיסית. • 2. תזונה נכונה • 3. תכשירי ברזל

32. חסר ברזל – טיפול (2) • התכונות האידיאליות הנדרשות מתכשיר הברזל: • * טעים • * מוגש כטיפות או סירופ לקטנים וכדורים לגדולים • * ניתן לקבלו עם כל מאכל שהוא • * חסר אינטראקציות עם תרופות אחרות • * חסר תופעות לוואי

33. חסר ברזל – טיפול (3) • מינון למניעת חסר ברזל – 2 מ"ג לק"ג משקל • מינון לטיפול בחסר ברזל – 6 מ"ג לק"ג משקל • עם השגת ריכוז המוגלובין תקין יש להמשיך ולטפל עוד 4 – 6 חדשים לשם מילוי המחסנים. • טיפול תוך ורידי • טיפול מוקדם לתינוק שהכפיל את משקל הלידה.

34. האם קיימת סכנה של עודף ברזל ? • אין כל סכנה של עודפי ברזל בעקבות הטיפול היום יומי. • א) ספיגת הברזל מותאמת לרמת הברזל בדם ולמידת האריתרופויזיס. • ב) מוח העצם מסוגל להגביר יצור כדוריות אדומות. • ג) מחסני הברזל בדרך כלל רחוקים מלהיות רווים.

36. ת ו ד ו ת. . . • ד"ר שלמה אמזל המעבדה ההמטולוגית, וולפסון • ד"ר ישקה קלטר קופת חולים כללית, תל-אביב • ד"ר אורי רובינשטיין טיפות חלב בת-ים וחולון • ד"ר אמיר קליביצקי בי"ס תיכון "יבנה" ו"מיטרני" • ד"ר מונה בועז • ד"ר פרנסיס סרור • ד"ר אהרון תבדי • ענת לוי

37. ותודות גם לכל הרופאים שהושיטו יד --- ולכל הילדים שהושיטו אצבע