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HTA ESSENTIELLE

HTA ESSENTIELLE. Dr S AHRES. DEFINITION. PAS >140 et / une PAD > 90 mmhg. Mesurée au cabinet médical et confirmée 2mesures/cons -sur 3 consultations -sur une période de 3 a 6 mois. Mesure de la PA au cabinet médical PAS > 140 mmHg et/ou une PAD  > 90 mmHg.

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HTA ESSENTIELLE

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  1. HTA ESSENTIELLE Dr S AHRES

  2. DEFINITION . PAS >140 et / une PAD > 90 mmhg. Mesurée au cabinet médical et confirmée 2mesures/cons -sur 3 consultations -sur une période de 3 a 6 mois .

  3. Mesure de la PA au cabinet médicalPAS > 140 mmHg et/ou une PAD > 90 mmHg • Au minimum 2 mesures par consultation, • 3 consultations successives, sur une période de 3 à 6 mois • avec un appareil électronique validé, • un brassard huméral adapté à la taille du bras • patient en position couchée (ou assise) depuis plusieurs minutes • avec recherche systématique d’une hypotension orthostatique (particulièrement sujet âgé, diabétique)

  4. Mesure de la PA en dehors du cabinet médicalAutomesure ou MAPA +++ • Permettent de corriger les erreurs de diagnostic : • par excès (HTA blouse blanche) • ou par défaut plus rare (HTA masquée ou ambulatoire isolée). • Leur valeur pronostique apparaît supérieure à celle de la mesure effectuée au cabinet médical

  5. Automesure de la pression artérielle : « la règle des 3 » • Position assise devant une table • 3 mesures le matin dans l’heure qui suit le lever • 3 mesures le soir dans l’heure qui précède le coucher • Au moins 3 jours consécutifs • Moyenne des mesures sur la période • HTA certaine PAS > 135 mmHg ou PAD > 85 mmHg

  6. HAS 2005Indications automesure ou MAPA • Avant de débuter un traitement antihypertenseur médicamenteux +++ - si PA compris entre 140-179/90-109 mmHg (en l’absence d’une atteinte des organes cibles) - chez le sujet âgé • A tout moment de la prise en charge : - En cas d’HTA résistante et dans l’évaluation thérapeutique - Elle constitue un facteur d’amélioration de l’observance au tt

  7. HAS 2005Indications automesure ou MAPA • Indications plus spécifiques à la MAPA : - évaluer le mode de variation de la PA nocturne, - rechercher une variabilité inhabituelle de la PA (dysautonomie diabétique ou primitive, syndrome d’apnée du sommeil ou insuffisants rénaux chroniques). • dans les cas où l’automesure n’est pas réalisable.

  8. Valeurs seuils définissant une HTA hors du cabinet médical (moyenne des mesures) • Automesure PA  135/85 mmHg  • MAPA 24h : PA  130/80 mmHg • MAPA éveil : PA  135/85 mmHg  • MAPA sommeil : PA  120/70 mmHg

  9. 2005 - Quels changements ? • Méthodes de mesure • Risque cardio-vasculaire • Objectifs tensionnels • Stratégies thérapeutiques • HTA et déclin cognitif

  10. Risque cardio-vasculaire • La prise en charge du patient hypertendu repose à la fois sur le niveau de • pression artérielle et • risque cardiovasculaire global(RCV) .

  11. Élevé :  20 % Faible : < 15 % Moyen : 15 – 20 % FR = Facteur de Risque Stratification du risque HAS 2005

  12. Évaluation du risque cardiovasculaire globalHAS 2005 • 5 facteurs de risque utilisés pour estimer le RCV global - Age (> 50 ans chez l’homme et > 60 ans chez la femme)  - Tabagisme (Tabagisme actuel ou arrêté depuis moins de 3 ans) - Antécédents familiaux d’accident cardiovasculaire précoce . IDM, avant 55 ans chez le père ou un parent du 1° degré de sexe masculin ; . IDM, avant l’âge de 65 ans chez la mère ou du 1° degré de sexe féminin ; . AVC précoce (< 45 ans) - Diabète (Diabète traité ou non traité) - Dyslipidémie -  LDL-cholestérol > 1,60 g/l (4,1 mmol/l), -  HDL-cholestérol ≤ 0,40g/l (1 mmol/l) quel que soit le sexe.

  13. Autres facteurs pour la prise en charge • Obésité obésité abdominale : - périmètre abdominal > 102 cm chez l’homme - périmètre abdominal > 88 cm chez la femme ou obésité (IMC > 30 kg/m2) • Sédentarité(absence d’activité physique régulière) • Consommation excessive d’alcool (plus de 3 verres de vin/j chez l’homme et 2 verres/j chez la femme)

  14. Évaluation du risque cardiovasculaire global • Atteinte des organes cibles (AOC) - Hypertrophie ventriculaire gauche - Microalbuminurie : 30 à 300 mg/j ou 20 à 200 mg/l • (plaques, IMT, CRP) • Maladies cardiovasculaires et rénales -   IR (DFG < 60 ml/min) ou protéinurie > 500 mg/j  -   AIT et AVC, - Insuffisance coronarienne, - Artériopathie aorto iliaque et des MI

  15. RETENTISSEMENT DE L’HTA • Le cœur: HVG identifie par ECG et echocardiographie • Les reins: micro puis macro albuminurie,baisse de la clairances glomérulaire l ‘insuffisance rénale est svt tardive L’ischémie rénale (si atteinte des artères rénales)

  16. Le cerveau: - accidents lacunaires,démence vasculaire -hémorragie cérébrale par rupture d’anévrysme -encéphalopathie hypertensive:céphalée vomissements,tble de la conscience • Les vaisseaux: -artériopathie oblitérante et anévrysme. -atteinte des organes sensoriels(rétinopathie,atteinte chochleo vestibulaire).

  17. Bilan initial • Créatinine et estimation du DFG (Cockroft et Gault) • B. urinaire (protéinurie, hématurie) quantification si +, • Kaliémie • glycémie, • cholestérol total et HDL cholestérol, triglycérides, LDL • ECG de repos

  18. Bilan initial • Microalbuminurie : • Non recommandée de façon systématique chez le non diabétique • Echocardiographie : • Non recommandée de façon systématique • Indiquée chez les hypertendus symptomatiques (douleur thoracique, dyspnée d'effort, …) • ou ayant un souffle cardiaque, • ou en cas d'anomalie de l’ECG (troubles de la repolarisation, BBG). • Mesure de la PA à l’effort : • Non recommandée (valeur pronostique non démontrée)

  19. Stratification du risque HAS 2005

  20. Stratification du risque HAS 2005

  21. Stratification du risque HAS 2005

  22. QUELS OBJECTIFS TENSIONNELS ? ANAES 2000 ESH 2003 et JNC 7 Tout-venant < 140/90 HTA à risque: < 130/80 <140/90 mmHg Sujet hypertendu < 140/80 mmHg En cas de diabète associé < 130/85 mmHg  En cas d ’insuffisance rénale associée < 125/75 mmHg  En cas d ’insuffisance rénale associée si la protéinurie est supérieure à 1g/24heures (1) ANAES. Prise en charge des patients adultes atteints d ’hypertension artérielle essentielle (Avril 2000).

  23. QUELS OBJECTIFS TENSIONNELS ? < 140/90 mmHg Sujet hypertendu Diabète ou insuffisance rénale associée < 130/80 mmHg

  24. Mesure de la PA > 180 ou 110 Mesure de la PA 120-139 et 80-89 Mesures répétées de la PA 140-179 ou 90-109

  25. Mesure de la PA > 180 ou 110 Mesure de la PA 120-139 et 80-89 Mesures répétées de la PA 140-179 ou 90-109 Évaluation du RCV global Prise en charge du RCV global

  26. Mesure de la PA > 180 ou 110 Mesure de la PA 120-139 et 80-89 Mesures répétées de la PA 140-179 ou 90-109 Confirmation rapide <15 j :si PA > 180/110 Évaluation du RCV global Risque élevé Prise en charge du RCV global MHD et tt

  27. Mesures répétées de la PA 140-179 ou 90-109 Mesure de la PA > 180 ou 110 Mesure de la PA 120-139 et 80-89 Confirmer l’HTA (automesure ou MAPA) HTA non confirmée HTA confirmée Évaluation du RCV global Confirmation rapide <15 j :si PA > 180/110 Évaluation du RCV global Risque élevé Prise en charge du RCV global MHD et tt

  28. Mesures répétées de la PA 140-179 ou 90-109 Mesure de la PA > 180 ou 110 Mesure de la PA 120-139 et 80-89 Confirmer l’HTA (automesure ou MAPA) HTA non confirmée HTA confirmée Évaluation du RCV global Confirmation rapide <15 j :si PA > 180/110 PA 140-159 ou 90-99 PA 160-179 ou 100-109 Évaluation du RCV global Risque élevé Prise en charge du RCV global MHD et tt

  29. Mesures répétées de la PA 140-179 ou 90-109 Mesure de la PA > 180 ou 110 Mesure de la PA 120-139 et 80-89 Confirmer l’HTA (automesure ou MAPA) HTA non confirmée HTA confirmée Évaluation du RCV global Confirmation rapide <15 j :si PA > 180/110 PA 140-159 ou 90-99 PA 160-179 ou 100-109 Évaluation du RCV global Risque élevé 3 FDR CV et/ou AOC et/ou diabète Risque moyen 1 à 2 FDR CV associés Risque moyen 1 à 2 FDR CV associés Risque faible 0 FDR CV associé Risque élevé Prise en charge du RCV global MHD et tt

  30. Mesures répétées de la PA 140-179 ou 90-109 Mesure de la PA > 180 ou 110 Mesure de la PA 120-139 et 80-89 Confirmer l’HTA (automesure ou MAPA) HTA non confirmée HTA confirmée Évaluation du RCV global Confirmation rapide <15 j :si PA > 180/110 PA 140-159 ou 90-99 PA 160-179 ou 100-109 Évaluation du RCV global Risque élevé 3 FDR CV et/ou AOC et/ou diabète Risque moyen 1 à 2 FDR CV associés Risque moyen 1 à 2 FDR CV associés Risque faible 0 FDR CV associé Risque élevé Prise en charge du RCV global MHD 6 mois puis tt MHD 1 à 3 mois puis tt MHD et tt MHD 1 à 3 mois puis tt MHD et tt

  31. Traitement antihypertenseur • Le bénéfice du traitement pharmacologique est avant toutdépendant de la baisse de PA, quelle que soit la classe d’anti-hypertenseur utilisée • Cinq classes d’antihypertenseurs recommandées en première intention (grade A) - les bêta-bloquants, - les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) - les antagonistes de l’angiotensine 2 (ARA2) - les inhibiteurs calciques - les diurétiques thiazidiques

  32. Autres classes thérapeutiques • Alpha bloquants et antihypertenseurs centraux • n’ayant pas démontré leur efficacité sur la morbidité et la mortalité cardiovasculaire, • ne sont pas recommandées • mais peuvent aider à atteindre l’objectif tensionnel en cas d’effets indésirables ou à compter du stade de trithérapie

  33. Choix du traitement en fonction •  des situations cliniques particulières • de l’efficacité • de la tolérance • des comorbidités associées • du coût du traitement • de sa surveillance

  34. Diurétique thiazidique Inhibiteur calcique DHP longue durée d’action Sujet âgé, hypertension systolique IEC ou ARA2 Diurétique thiazidique Diurétique de l’anse (si IR sévère) Néphropathie diabétique (type 1) à partir du stade de microalbuminurie ARA2 ou IEC Diurétique thiazidique Diurétique de l’anse (si IR sévère) Néphropathie diabétique (type 2) à partir du stade de microalbuminurie Cardiopathie post IDM IEC, Beta-bloquant Beta-bloquant Inhibiteur calcique de longue durée d’action Maladie coronarienne Diurétique thiazidique ou diurétique de l’anse IEC (1° intention) ou ARA2 ( si intolérance IEC) Beta-bloquant Antialdostérone (aux stades III et IV de la NYHA) Insuffisance cardiaque systolique ARA2, Diurétique thiazidique Hypertrophie ventriculaire gauche Diurétique thiazidique Diurétique thiazidique et IEC Antécédents d’AVC

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