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CASO CLÍNICO

IDENTIFICAÇÃO M.J.P. Sexo feminino 69 anos de idade Caucasiana Residente em Rio Tinto. ANTECEDENTES PESSOAIS HTA Patologia osteo-articular Angina pectoris?. CASO CLÍNICO. História da doença. Recurso ao S.U. em 13-Outubro-04

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CASO CLÍNICO

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Presentation Transcript

  1. IDENTIFICAÇÃO M.J.P. Sexo feminino 69 anos de idade Caucasiana Residente em Rio Tinto ANTECEDENTES PESSOAIS HTA Patologia osteo-articular Angina pectoris? CASO CLÍNICO

  2. História da doença • Recurso ao S.U. em 13-Outubro-04 • Há cerca de uma semana apercebera-se que a pele estava escurecida • Desde há algumas semanas, vinha sentindo diminuição do apetite e astenia • Esporadicamente, alguma dor epigástrica com irradiação para ambos os lados. Na apresentação no S.U., negava qualquer queixa álgica • Desde o aparecimento da icterícia, começara a notar escurecimento acentuado da cor da urina e diminuição da cor das fezes, associado a prurido intenso, generalizado, particularmente a nível das palmas das mãos • Ausência de febre

  3. Exame físico • Acentuada icterícia da pele e mucosas • Múltiplas lesões de coceira dispersas por toda a pele • Ausência de dor à palpação abdominal • Sem ascite • Vesícula biliar palpável e indolor

  4. Exame físico • Acentuada icterícia da pele e mucosas • Múltiplas lesões de coceira dispersas por toda a pele • Ausência de dor à palpação abdominal • Sem ascite • Vesícula biliar palpável e indolor (Curvoisier-Terrier)

  5. Exames complementares de diagnóstico • Estudo analítico • Ecografia abdominal • Tac abdominal • CPRE (“colangiopancreatografia retrógrada endoscópica”) • Coledocoscopia • RMN abdominal • Colangio-ressonância • Ecoendoscopia • Rx abdominal simples • PTC (“percutaneous trans-hepatic colangiography”) • Cintigrafia com HIDA

  6. Exames complementares de diagnóstico • Estudo analítico • Ecografia abdominal • Tac abdominal • CPRE (“colangiopancreatografia retrógrada endoscópica”) • Coledocoscopia • RMN abdominal • Colangio-ressonância • Ecoendoscopia • Rx abdominal simples • PTC (“percutaneous trans-hepatic colangiography”) • Cintigrafia com HIDA

  7. Serviço de Urgência • Ecografia abdominal: • Dilatação das vias biliares intra-hepáticas e da via biliar principal em toda a sua extensão, atingindo 15,5 mm de calibre, sem contudo se observar uma causa obstrutiva endoluminal • Proeminência do canal de Wirsung, com 2,5 mm de diâmetro • Vesícula biliar muito distendida, com paredes finas, e sem imagens endoluminais anómalas • Pâncreas de ecostrutura algo heterogénea, sem contudo serem aparentes imagens de massa, nomeadamente a nível cefálico • Baço sem alterações • Ausência de líquido livre intra-abdominal

  8. Serviço de Urgência Analiticamente

  9. Marcadores tumorais

  10. TAC abdominal • Nódulo cefalopancreático com 25 mm, condicionando colestase • Sem evidência de lesões secundárias, a nível ganglionar • Sem alterações nos restantes orgãos parenquimatosos • Sem outras massas, líquido livre ou derrame pleural • Relação da massa com estruturas adjacentes, nomeadamente: • Veia cava • Veia porta • Vasos mesentéricos superiores • Estômago • Características da via biliar principal e do canal de Wirsung

  11. TAC abdominal

  12. TAC abdominal

  13. TAC abdominal

  14. CPRE Fazer ou não?

  15. CPRE • Papila polipóide com sugestão de “invasão” peripapilar de D II • Ducto pancreático peripapilar irregular • Estenose filiforme da porção pancreática da via biliar principal • Efectuada esfincterotomia e colocação de prótese biliar recta de 10 Fr/ 7 cm

  16. CPRE

  17. CPRE

  18. CPRE

  19. CPRE

  20. Biópsia Fazer ou não?

  21. Problemas Ressecabilidade Curabilidade Obstrução biliar Obstrução digestiva Risco cirúrgico Procedimentos Necessidade de drenagem biliar, com colocação de “stent” Plástico Metálico Necessidade de anastomose digestiva Exploração cirúrgica Duodenopancreatectomia Derivações Biliar Digestiva Decisão

  22. 9 Novembro 2004 • Submetida a exploração cirúrgica • Achados operatórios: • Massa cefalopancreática com dimensões aproximadas de 5 cm, de consistência dura • Múltiplas adenomegalias peri-pancreáticas, nomeadamente peri-duodenais e do hilo hepático • Ausência de lesões secundárias identificáveis a nível peritoneal e do parênquima hepático • Aparentes planos de clivagem entre a neoplasia e os grandes vasos, nomeadamente veias cava e porta e vasos mesentéricos superiores

  23. 9 Novembro 2004 • Procedimentos: • Punção biópsia aspirativa da massa cefalopancreática (exame extemporâneo) ↣Adenocarcinoma • Exame extemporâneo de duas adenomegalias (periduodenal e do hilo hepático) ↣ Ausência de envolvimento por células neoplásicas • Duodenopancreatectomia cefálica

  24. Resumo • Icterícia colestática, sem dor • Prurido intenso a dominar o quadro • Vesícula de Curvoisier • Imagem de “dupla dilatação” (colédoco e Wirsung) • A ecoendoscopia é o exame de eleição • A drenagem pré-operatória deve ser excepcional • Biópsia normalmente só intra-operatória

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