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Iatrogénie médicamenteuse chez le sujet âgé

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Iatrogénie médicamenteuse chez le sujet âgé. Les déterminants: Le sujet âgé, le prescripteur,le système de santé F. WOERTH, EPU Creil – Senlis, 16/09/2008. Définition (OMS, 1969).

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Presentation Transcript
iatrog nie m dicamenteuse chez le sujet g

Iatrogénie médicamenteuse chez le sujet âgé

Les déterminants:

Le sujet âgé, le prescripteur,le système de santé

F. WOERTH, EPU Creil – Senlis, 16/09/2008

d finition oms 1969
Définition(OMS, 1969)
  • « Toute réponse néfaste et non recherchée à un médicament survenant à des doses utilisées chez l’homme à des fins de prophylaxie, de diagnostic et de traitement »
question
Question
  • Les AVK sont-ils responsables de plus de:

5000, 10 000 ou 15 000 hospitalisations par an ?

  • Quel pourcentage des hospitalisations chez l’octogénaire est lié, en tout ou partie, à un accident iatrogénique ?

5%, 10%, 20%

  • Dans quel pourcentage des accidents iatrogènes présents à l’admission en gériatrie aigue, un évènement intercurrent est il retrouvé ?

10%, 25%, 45%

le d terminant 1 le sujet g
Le déterminant 1le sujet âgé
  • Modifications pharmacocinétiques et pharmacodynamiques.

Pharmacocinétique: Ce que l’organisme fait au médicament

Pharmacodynamique: Ce que le médicament fait à l’organisme

absorption
Absorption
  • Estomac:diminution de l’acidité liée à l’atrophie gastrique, diminution de la vitesse de vidange gastrique → retard à la résorption
  • Intestin: diminution de la résorption lié à l’atrophie villositaire
  • Muscle:diminution de la résorption en IM liée à la diminution de la masse musculaire et/ou l’immobilité
  • Sous-cutanée et trans-cutanée: pauvreté de la vascularisation sous-cutanée.
distribution
Distribution
  • Diminution de la masse musculaire, de l’eau corporelle totale, augmentation relative des tissus adipeux → modification du volume de distribution

Surdosage des médicaments hydrosolubles

Accumulation des médicaments liposolubles

  • Diminution de l’albuminémie

Augmentation de la fraction libre du médicament

Augmentation du risque de toxicité

elimination h patique
Elimination: Hépatique
  • Métabolisme

Pas d’altération histologique liée à l’âge

Pas de modification des transaminases et des ph. Alcalines

Mais

Diminution du débit sanguin hépatique de près de 50% dans le grand âge.

Diminution du poids et de la taille du foie

  • Diminution des fonctions hépatocytaires plus quantitativement que qualitativement.
elimination r nale
Elimination: Rénale
  • La masse rénale et le flux sanguin rénal diminuent d’environ 1% par an à partir de la quarantaine
  • La fonction rénale peut être altérée par certaines pathologies, elle doit toujours être estimée.
  • La cinétique de certains médicaments éliminés par voie rénale se trouve modifiée
  • Effets plus importants des médicaments et plus de risques d’évènements indésirables
polym dication 1
Polymédication 1
  • Nombre absolu de médicaments pris de façon concomitante
  • « Seuil »: utilisation d’au moins 5 médicaments différents
  • Elle est souvent légitime et le médicament est avant tout une chance
  • Son premier déterminant est la polypathologie mais impact important de l’avancé en âge et du nombre de médecins consultés
  • Elle augmente le risque iatrogène,diminue sans doute la qualité de l’observance et a un coût élevé.
polym dication 2
Polymédication 2
  • « Légitime »

Diminue souvent la morbi-mortalité, améliore la qualité de vie

  • Augmentation des effets secondaires
  • Augmentation de la iatropathogénie
question1
Question
  • Un effet secondaire survient chez:
  • 2%, 4% ou 10% des patients lors de la prise de 5 médicaments/j ?
  • 5%, 10%, 20% entre 6 à 10 médicaments/j ?
  • 20%, 30%,40% entre 11 et 15 médicaments/j ?
  • 30%, 40%, 50% pour plus de 16 médicaments/j ?
slide15
Nombre moyen de médicaments par jour

Au moins 1 médicament /j

De 1 à 4 médicaments /j

Entre 5 et 10 médicaments /j

> 10 médicaments/j

4,5 5,2

89,1% 94,1%

48,6% 38,1%

38,4% 51,8%

2,1% 4,2%

PAQUID (n= 3 777*)* sous groupe portant sur la prise médicamenteuse Emeriau JP, Bull Acad Natl Med 1998, 182;1419-28

A domicile En institution

autom dication
Automédication
  • Fréquente chez le sujet âgé
  • Peu avouée, difficile à chiffrer
  • Préoccupante en gériatrie car se surajoute à une liste souvent déjà longue de médicaments
  • Elle doit être systématiquement recherchée
question2
Question
  • Quels sont les 3 médicaments ou classe médicamenteuse les plus concernés par l’automédication ?
observance 1
Observance 1
  • Terme controversé, plutôt adhésion au traitement.
  • L’impact clinique et économique de l’observance des traitements par les sujets âgés est peu étudié.
  • L’âge en soi ne serai pas un facteur de mauvaise observance.
  • La polymédication est le plus souvent retrouvée dans les études comme un facteur de risque indépendant ainsi que certaines comorbidités.
  • La complexité du traitement est un facteur de risque indépendant.
  • Certaines stratégies doivent être utilisées: communication, empathie, écoute, croyance, préférences,habitudes de vie.
observance 2 les raisons
Observance 2Les raisons
  • Les croyances associées
  • La mauvaise compréhension de la maladie
  • Les préjugés contre les médicaments
  • Les contraintes de la prise en charge
  • La crainte des effets indésirables
  • Le manque de confiance envers le prescripteur
  • Les modalités de la prescription
  • Les effets secondaires
  • Les ordonnances multiples
  • L’inadaptation d’une forme galénique
  • Les troubles des fonctions cognitives
  • La difficulté de l’acquisition du médicament
question3
Question
  • 16% de la population française(>65 ans) consomme quel pourcentage de la dépense pharmaceutique française (Cour des comptes 2003) ?

15%, 30%, 40%

  • L’impact d’un défaut d’observance est mal évalué mais serait responsable de quel pourcentage des hospitalisations chez le sujet âgé ?

5%, 10%, 20%

le d terminant 2 le prescripteur
Le déterminant 2Le prescripteur

Plusieurs modalités de prescription sub-optimale chez le sujet âgé ont été décrites

  • L’exès de traitement: Overuse
  • La prescription inappropriée: Misuse
  • L’insuffisance de traitement: Underuse
overuse 1
Overuse 1
  • Utilisation de médicaments prescrits en l’absence d’indication ou d’efficacité démontrée (SMR insuffisant)
overuse 2
Overuse 2
  • Médicament inefficace: SMR insuffisant
  • Commission de transparence: Révision du SMR des médicaments remboursables depuis 2001
  • 20% des médicaments en France ont un SMR insuffisant
  • 9,36% des dépenses et 6,36% des montants remboursés
  • > 80 ans, au moins 1 médicament à SMRi sur l’ordonnance
  • Moins de médicament SMRi en cas d’ALD
  • Plus de la moitié des dépenses de médicaments avec un SMRi correspondent aux veinotoniques (30%) et aux vasodilatateurs (25%)

CANAM mars 2003

overuse 3
Overuse 3

Absence d’indication de traitement

  • Importance d’une démarche diagnostique précise (digitaliques, benzo, IPP)
  • Réévaluation régulière des traitements au moins annuellement (AVK, AAP)
  • Stratégie d’arrêt des traitements inutiles

ENEIS - 2004

overuse 4
Overuse 4
  • Le taux annuel de consommateurs d’anxiolytiques et d’hypnotiques augmentent avec l’âge alors que la prévalence des syndromes anxieux diminue

Rev Med Ass Mal 2003 (données nationales 2000)

question4
Question
  • Quel est le pourcentage de femmes de 80 ans et plus prenant un anxiolytique ?

15%, 25%, 35%

  • Quel est le pourcentage de femmes de 80 ans et plus prenant un hypnotique ?

10%, 20%, 30%

  • Et chez les hommes ?
misuse 1
Misuse 1
  • Utilisation de médicaments dont les risques dépassent les bénéfices attendus

Beers MH, Ouslander JG, Rollingher I, Reuben DB, Brooks J, Beck JC. Explicit

criteria for determining inappropriate medication use in nursing home residents. UCLA Division of Geriatric Medicine. Arch Intern Med 1991;151(9):1825-32

misuse 2
Misuse 2
  • MÉDICAMENTS SÉLECTIONNÉS PAR BEERS (1997)
  • • Diazépam (Valium) • Oxybutinine (Ditropan)
  • • Chlordiazépoxide (Librax) • Chlozoxazone (Parafon)
  • • Flurazépam (Dalmane) • Métaxalone (Skelaxin)
  • • Méprobamate • Disopyramide (Rythmodan)
  • • Amobarbital (Amytal) • Méthyldopa (Aldomet)
  • • Pentobarbital (Nembutal) • Réserpine (Régroton)
  • • Sécobarbital • Chlorpropamide (Diabinese)
  • • Amitriptyline (Elavil) • Dicyclomine (Bentylol)
  • • Doxépine (Sinequan) • Hyoscyamine (Levsin)
  • • Mépéridine (Démerol) • Propanthéline (Banthine)
  • • Propoxyphène (Darvon) • Belladonne (Cafergot, Bellergal)
  • • Pentazocine (Talwin) • Diphenhydramine (Benadryl)
  • • Indométhacine (Indocid) • Chlorphérinamine (Dristan, Sinutab, etc.)
  • • Phénylbutazone • Hydroxyzine (Atarax)
  • • Triméthobenzamide (Tigan) • Cyproheptadine (Periactin)
  • • Cyclobenzaprine (Flexeril) • Promé-thazine (Phenergan)
  • • Méthocarbamol (Robaxacet) • Tripelennamine
  • • Carisoprodol (Soma) • Dexchlorphéniramine (Polaramine
liste de beers mol cules consid r e comme inappropri e chez les sujets tr s g s
Liste de « Beers » molécules considérée comme inappropriée chez les sujets très âgés

MEDICAMENTS MOTIF

  • Hydergine, vd cérébraux → Efficacité non prouvée
  • Digoxine dose élevée intoxication
  • BZD à demie vie longue Sédation, chutes
  • Certains antispasmodiques anticholinergiques

(visceralgine, buscopan, ceris,

ditropan)

  • métoclopramide Sd extrapyramidal
  • Indométacine, phenylbutazone Bénéfice/risque < autres

AINS

  • Dextropropoxyphène Peu avantage/paracetamol
liste de beers
Liste de « Beers »

MEDICAMENTS MOTIF

  • Dysopyramide Inotrope -, anticholinergique
  • Anti H1 (atarax, polaramine, primalan) anticholinergique
  • Scopolamine anticholinergique
  • ≥ 2 psychotropes de la même classe Effets indésirables majorés
  • ≥ 2 AINS Effets indésirables majorés
  • iclopidine Toxicité hématologique
  • Barbituriques (sauf épilepsie) Sédatif.
  • Sulfamide hypoglycémiants LP Risque hypoglycémie
  • Fer forte dose Trouble digestifs
misuse 3
Misuse 3
  • Etude 3 C

• Cohorte dont l’objectif est d’étudier les liens entre le risque vasculaire et le déclin cognitif.

• Application des critères de Beers

• N=9294 sujets de ≥ 65 ans vivant à domicile

• 38.8% : au moins un médicament inapproprié

• 5.4% prenaient du dextropropoxyphène, 6.4% un m. ayant un effet anticholinergique

• 9.2% une BZD à demi vie longue > 20 heures

underuse 1
Underuse 1
  • Absence d’instauration d’un traitement efficace chez les sujets ayant une pathologie pour laquelle une ou plusieurs classes médicamenteuses ont démontré leur efficacité
underuse 2
Underuse 2
  • Les sujets âgés de plus de 80 ans et/ou polypathologiques sont toujours mal représentés dans les essais cliniques avant obtention d’une AMM.
  • Distinction de l’évaluation du risque et du bénéfice
  • Intérêt des études post AMM et de la pharmacovigilance.
underuse 3
Underuse 3
  • Principales pathologies concernées :

- insuffisance coronaire : β-bloquant et antiagrégant plaquettaire

- insuffisance cardiaque : IEC

- AC/FA non valvulaire : AVK

- dépression : antidépresseur

- ostéoporose fracturaire : ca/vit D/ biph.

- douleurs cancéreuses et morphine

le d terminant 3 le syst me de sant
Le déterminant 3Le système de santé
  • Rôle du progrès technologique
  • Manque d’informations sur les sujets âgés fragiles dans les dossiers d’AMM

sous-représentation des sujets très âgés et/ou polypathologiques dans les essais cliniques

  • Pharmacovigilance

Difficultés dans l’estimation de l’imputabilité chez des sujets polymédicamentés

  • Rôle de l’industrie pharmaceutique
slide36
AMM
  • • Les autorisations de mise sur le marché son maintenant demandées et obtenues au niveau européen donc garantie de transparence et de qualité mais coût de développement des nouvelles molécules considérable.
  • • Risque de retreindre le nombre des indications autorisées.
  • • AMM restrictives qui pénalisent les patients exclus du développement qui sont pourtant la majorité des consommateurs de médicaments (pédiatrie, femmes enceintes, personnes âgées).
le sujet g risque
Le sujet âgé à risque
  • Une femme petite,
  • maigre,
  • sédentaire,
  • dépressive,
  • à plaintes somatiques et non
  • somatiques multiples,
  • à multiples prescripteurs,
  • qui fait plusieurs accidents aigus par an

Exclusion automatique des études de développement

consommation m dicamenteuse1
Consommation médicamenteuse1
  • Enquête Santé et Protection Sociale ESPS 200

enquête téléphonique + autoquestionnaire (morbidité et consommation de soins sur 1 mois) appariés avec échantillons permanents d’assurés sociaux des 3 grands régimes de SS

  • Enquête permanente sur la prescription des médecins libéraux (IMS - Health) N= 1600 GP, 1740 spécialistes, prescription 7 j

Auvray et Sermet Gérontologie et Société 2002

consommation m dicamenteuse2
Consommation médicamenteuse2
  • 51% des PA ont acheté en un mois au moins un M. cardiovasculaire

IEC + sartan > hypolipémiants +antiathéromateux > digitaliques +antiarythmiques > vdn

  • Médicaments du SNC essentiellement les antalgiques (21%)¨et les psychotropes (16%)
  • Appareil digestif (17%)
  • Appareil locomoteur (16%)

L’enquête ESPS 2002 confirme ces chiffres

Auvray et Sermet Gérontologie et Société 2002

question5
Question
  • En terme de volume quel est le 1er médicament prescrit chez le sujet âgé ?
  • Et les 3 suivants ?
  • En terme de dépense quel est le 1er médicament prescrit chez le sujet âgé ?
  • Et les 3 suivants ?
les accidents iatrog niques
Les accidents iatrogéniques

Définition : (OMS 1969)

  • « Toute réaction à un médicament néfaste et non recherchée survenant à des doses utilisées chez l’homme à des fins de prophylaxie, de diagnostic ou de traitement. Elle exclut les intoxications volontaires ou accidentelles et les toxicomanies ».
les accidents iatrog niques1
Les accidents iatrogéniques
  • Ils ne semblent pas plus fréquents du seul fait de l’âge.

Revue de la littérature Medline 1966-1990

Gurwitz et al. 1991 Arch Med Intern

  • Le principal facteur de risque est la polymédication : nb absolu de médicaments pris de façon concomitante

Atkins Drugs and Aging 1999

  • Leur gravité augmente de façon significative avec l’âge. Malades plus fragiles, co-morbidités, retard diagnostique
  • Les classes M. les plus souvent incriminées sont les mêmes depuis vingt ans

M. cardiovasculaires 30% et Psychotropes 30%

les accidents iatrog niques2
Les accidents iatrogéniques
  • Type A : effets résultants de l’action pharmacologique du médicament, dose - dépendants

ex. : saignement sous AVK, bouche sèche sous anticholinergiques, constipation sous morphine

Effets potentiellement évitables.

  • Type B : réactions inattendues, plus rares,

ex. : choc anaphylactique et Pénicilline

iatrog n se et admission 1
Iatrogénèse et admission 1
  • Étude anglaise prospective dans 2 CH anglais en 2001 et 2002
  • N = 18 820 admissions > 16 ans
  • 5,2% des admissions directement lié à un AI
  • Age moyen des sujets admis pour AI, 76 ans contre 66 ans pour tous les sujets admis.
  • 70% des AI étaient potentiellement ou certainement évitables

Pirmohamed et al. BMJ 2004

iatrog n se et admission 2
Iatrogénèse et admission 2
  • Type A: 95%; 28% inévitables; 9% totalement; 63% possiblement
  • 2,3%: décès dont 54% hémorragie digestive, aspirine impliquée dans 61% des décès
  • AINS: 29,6% - Diurétiques: 27,3% - AVK: 10,5% - IEC,sartans,ATD,B-,morphiniques: 6%
  • Intéractions médicamenteuses dangereuses: 16,6%

Pirmohamed et al. BMJ 2004

inducteurs et inhibiteurs
Inducteurs

Barbituriques

Phénitoïne

Carbamazépine

Rifampicine

griséofulvine

Inhibiteurs

Macrolides

Fluconazole

Cimétidine

Nitroimidazolés

Amiodarone

Ciprofloxacine

IRS

Inducteurs et inhibiteurs
comment vous d barrasser de votre belle m re
Comment vous débarrasser devotre belle-mère
  • Médicament actif mais faux diagnostic
  • Le diagnostic est bon mais le médicament inutile.
  • Le diagnostic était bon, le médicament a été utile mais l\'indication a disparu.
  • Vouloir aller trop vite
  • Vouloir tout corriger
  • Prescrire des associations de malfaiteur…...
quand penser un effet secondaire
Quand penser à un effet secondaire
  • Hypotension - chute
  • Syndrome confusionnel
  • Trouble du métabolisme hydro électrolytique
quand penser un effet secondaire1
Quand penser à un effet secondaire
  • - Insuffisance rénale
  • - Troubles du rythme et de la conduction
  • - Accidents hémorragiques
  • - Symptômes anticholinergiques
  • - Hypoglycémies
  • - Accident de sevrage
quand penser un effet secondaire2
Quand penser à un effet secondaire
  • • Hépatite médicamenteuse
  • • Allergie cutanée
  • • Nausées, vomissements
  • • Agitation, cauchemars, troubles visuels
  • • Toux, dyspnée
malaise et ou chute
Malaise et/ou chute
  • Psychotropes (AD, NL, hypnotiques, anxiolytiques)
  • Anticomitiaux et antiparkinsoniens
  • Myorelaxants
  • Troubles neurosensoriels ↔ Indométacine, fluoroquinolones
  • Bradycardie ou hypotension ↔ M. cardiovx antihypertenseurs, digitaliques, antiarythmiques
  • Hypoglycémie ↔ sulfamides, insuline
  • Anémie ↔ AVK, AINS
hypotension orthostatique
Hypotension orthostatique
  • Psychotropes

Neuroleptiques : ils ne sont pas tous égaux phénothiazine et loxapine > halopéridol, tiapride, risperidone

Antidépresseurs imipraminiques

  • Antihypertenseurs,
  • Vasodilatateurs nitrés ou apparentés ou autres
  • L-Dopa, agonistes dopaminergiques
  • ∝-bloquants
confusion
Confusion
  • Psychotropes (AD, NL, hypnotiques, BZD incluant le
  • sevrage)
  • Morphiniques, antalgiques de palier 2
  • Corticoïdes
  • Antiparkinsoniens, anticomitiaux
  • Anti H2
  • Diurétiques: Hyponatrémie
  • vitamine D: Hypercalcémie
  • sulfamides, insuline: Hypoglycémie
  • AVK, AINS: Anémie
naus es vomissements anorexie
Nausées, vomissements,anorexie
  • Anticholinestérasiques
  • IRS
  • Diurétiques: hyponatrémie
  • vitamine D: hypercalcémie
  • Digitaliques
  • Théophylline

et la polymédication

constipation
Constipation
  • De très nombreux médicaments sont incriminés, en particulier :

- morphine, antalgiques de palier 2

- anticholinergiques

- miansérine

anticholinergiques
Anticholinergiques
  • Les neuroleptiques
  • Les antidépresseurs imipraminiques
  • Les antiparkinsoniens et correcteurs des NL
  • Les antihistaminiques H1 (Atarax R)
  • Certains antispasmodiques
  • L’oxybutynine (Ditropan R )
  • La scopolamine
  • Le disopyramide (Rythmodan R)
  • Les collyres atropiniques
conclusion principes de prescription 1
CONCLUSIONPrincipes de prescription (1)
  • Ne pas prescrire sans un diagnostic précis.
  • Éviter de prescrire des médicaments dont le niveau d’efficacité n’est pas clairement démontré
  • Évaluer le rapport bénéfice / risque. En tenant compte des co-morbidités et des co-médications.
  • Établir des priorités thérapeutiques. A réévaluer de façon annuelle
  • Apprécier l’aptitude du patient.
principes de prescription 2
Principes de prescription (2)
  • En adaptant les doses au sujet âgé et à la fonction rénale
  • En commençant à dose faible et en augmentant progressivement (« start low, go slow »)
  • En préférant les médicaments ayant le moins d’effets indésirables et d’interactions
  • En préférant les médicaments les plus simples à prendre (1 prise par jour si possible)
  • En préférant les médicaments à demi-vie courte
  • En choisissant la forme galénique la plus adaptée au handicap du patient (tremblements, trouble visuel, trouble cognitif…)
viter le cumul d ordonnances
Éviter le cumul d’ordonnances
  • Le généraliste est coordonnateur de la prescription.
  • L’ophtalmologiste n’est pas un médecin à part.
  • Attention à la sortie de l’hôpital.
  • Rôle du pharmacien.
il faut avoir une vigilance accrue lorsque l on prescrit
Il faut avoir une vigilance accruelorsque l’on prescrit :
  • Un médicament :

* à marge thérapeutique étroite

* psychotrope

*cardiovasculaire

*mis récemment sur le marché.

  • Une association de produits actifs.
  • Plusieurs médicaments ayant une même propriété pharmacologique
il faut avoir une vigilance accrue lors d affections intercurrentes
Il faut avoir une vigilance accruelors d’affections intercurrentes
  • Troubles digestifs, fièvre avec anorexie, coup de chaleur et toute situation induisant une déplétion hydrosodée
  • Episodes infectieux

→ Education sanitaire du patient et de son entourage.

l essentiel
L’essentiel

L’âge n’est en soi une contre-indication à aucun médicament.

Il modifie les objectifs et les modalités

du traitement.

Le risque iatrogénique n’est pas le même

*Chez tous les sujets âgés

*Avec tous les médicaments

*Dans toutes les situations

La iatrogénie est souvent évitable chez le sujet âgé

comment revoir le traitement d un sujet g
Comment revoir le traitement d’unsujet âgé
  • Référentiel HAS
  • Prescription médicamenteuse chez le sujet âgé (PMSA)
  • 3 tableaux que l’on peut télécharger :
  • http//www.has-sante.fr
  • Sources: S. LEGRAIN, C. LAZAROVICI, P. CHASSAGNE,F. LOKIEC, H.A.S., B. de WAZIERES
ad