Iatrog nie m dicamenteuse chez le sujet g
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Iatrogénie médicamenteuse chez le sujet âgé. Les déterminants: Le sujet âgé, le prescripteur,le système de santé F. WOERTH, EPU Creil – Senlis, 16/09/2008. Définition (OMS, 1969).

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Presentation Transcript
Iatrog nie m dicamenteuse chez le sujet g

Iatrogénie médicamenteuse chez le sujet âgé

Les déterminants:

Le sujet âgé, le prescripteur,le système de santé

F. WOERTH, EPU Creil – Senlis, 16/09/2008


D finition oms 1969
Définition(OMS, 1969)

  • « Toute réponse néfaste et non recherchée à un médicament survenant à des doses utilisées chez l’homme à des fins de prophylaxie, de diagnostic et de traitement »


Question
Question

  • Les AVK sont-ils responsables de plus de:

    5000, 10 000 ou 15 000 hospitalisations par an ?

  • Quel pourcentage des hospitalisations chez l’octogénaire est lié, en tout ou partie, à un accident iatrogénique ?

    5%, 10%, 20%

  • Dans quel pourcentage des accidents iatrogènes présents à l’admission en gériatrie aigue, un évènement intercurrent est il retrouvé ?

    10%, 25%, 45%


Le d terminant 1 le sujet g
Le déterminant 1le sujet âgé

  • Modifications pharmacocinétiques et pharmacodynamiques.

    Pharmacocinétique: Ce que l’organisme fait au médicament

    Pharmacodynamique: Ce que le médicament fait à l’organisme


Absorption
Absorption

  • Estomac:diminution de l’acidité liée à l’atrophie gastrique, diminution de la vitesse de vidange gastrique → retard à la résorption

  • Intestin: diminution de la résorption lié à l’atrophie villositaire

  • Muscle:diminution de la résorption en IM liée à la diminution de la masse musculaire et/ou l’immobilité

  • Sous-cutanée et trans-cutanée: pauvreté de la vascularisation sous-cutanée.


Distribution
Distribution

  • Diminution de la masse musculaire, de l’eau corporelle totale, augmentation relative des tissus adipeux → modification du volume de distribution

    Surdosage des médicaments hydrosolubles

    Accumulation des médicaments liposolubles

  • Diminution de l’albuminémie

    Augmentation de la fraction libre du médicament

    Augmentation du risque de toxicité


Elimination h patique
Elimination: Hépatique

  • Métabolisme

    Pas d’altération histologique liée à l’âge

    Pas de modification des transaminases et des ph. Alcalines

    Mais

    Diminution du débit sanguin hépatique de près de 50% dans le grand âge.

    Diminution du poids et de la taille du foie

  • Diminution des fonctions hépatocytaires plus quantitativement que qualitativement.


Elimination r nale
Elimination: Rénale

  • La masse rénale et le flux sanguin rénal diminuent d’environ 1% par an à partir de la quarantaine

  • La fonction rénale peut être altérée par certaines pathologies, elle doit toujours être estimée.

  • La cinétique de certains médicaments éliminés par voie rénale se trouve modifiée

  • Effets plus importants des médicaments et plus de risques d’évènements indésirables


Polym dication 1
Polymédication 1

  • Nombre absolu de médicaments pris de façon concomitante

  • « Seuil »: utilisation d’au moins 5 médicaments différents

  • Elle est souvent légitime et le médicament est avant tout une chance

  • Son premier déterminant est la polypathologie mais impact important de l’avancé en âge et du nombre de médecins consultés

  • Elle augmente le risque iatrogène,diminue sans doute la qualité de l’observance et a un coût élevé.


Relation consommation m dicamenteuse et nombre de maladie source credes enqu te esps 2000
Relation consommationmédicamenteuse et nombre de maladie (Source: CREDES, Enquête ESPS 2000)


Polym dication 2
Polymédication 2

  • « Légitime »

    Diminue souvent la morbi-mortalité, améliore la qualité de vie

  • Augmentation des effets secondaires

  • Augmentation de la iatropathogénie


Question1
Question

  • Un effet secondaire survient chez:

  • 2%, 4% ou 10% des patients lors de la prise de 5 médicaments/j ?

  • 5%, 10%, 20% entre 6 à 10 médicaments/j ?

  • 20%, 30%,40% entre 11 et 15 médicaments/j ?

  • 30%, 40%, 50% pour plus de 16 médicaments/j ?




Nombre moyen de médicaments par jour an

Au moins 1 médicament /j

De 1 à 4 médicaments /j

Entre 5 et 10 médicaments /j

> 10 médicaments/j

4,5 5,2

89,1% 94,1%

48,6% 38,1%

38,4% 51,8%

2,1% 4,2%

PAQUID (n= 3 777*)* sous groupe portant sur la prise médicamenteuse Emeriau JP, Bull Acad Natl Med 1998, 182;1419-28

A domicile En institution


Autom dication
Automédication an

  • Fréquente chez le sujet âgé

  • Peu avouée, difficile à chiffrer

  • Préoccupante en gériatrie car se surajoute à une liste souvent déjà longue de médicaments

  • Elle doit être systématiquement recherchée


Question2
Question an

  • Quels sont les 3 médicaments ou classe médicamenteuse les plus concernés par l’automédication ?


Observance 1
Observance 1 an

  • Terme controversé, plutôt adhésion au traitement.

  • L’impact clinique et économique de l’observance des traitements par les sujets âgés est peu étudié.

  • L’âge en soi ne serai pas un facteur de mauvaise observance.

  • La polymédication est le plus souvent retrouvée dans les études comme un facteur de risque indépendant ainsi que certaines comorbidités.

  • La complexité du traitement est un facteur de risque indépendant.

  • Certaines stratégies doivent être utilisées: communication, empathie, écoute, croyance, préférences,habitudes de vie.


Observance 2 les raisons
Observance 2 anLes raisons

  • Les croyances associées

  • La mauvaise compréhension de la maladie

  • Les préjugés contre les médicaments

  • Les contraintes de la prise en charge

  • La crainte des effets indésirables

  • Le manque de confiance envers le prescripteur

  • Les modalités de la prescription

  • Les effets secondaires

  • Les ordonnances multiples

  • L’inadaptation d’une forme galénique

  • Les troubles des fonctions cognitives

  • La difficulté de l’acquisition du médicament


Question3
Question an

  • 16% de la population française(>65 ans) consomme quel pourcentage de la dépense pharmaceutique française (Cour des comptes 2003) ?

    15%, 30%, 40%

  • L’impact d’un défaut d’observance est mal évalué mais serait responsable de quel pourcentage des hospitalisations chez le sujet âgé ?

    5%, 10%, 20%


Le d terminant 2 le prescripteur
Le déterminant 2 anLe prescripteur

Plusieurs modalités de prescription sub-optimale chez le sujet âgé ont été décrites

  • L’exès de traitement: Overuse

  • La prescription inappropriée: Misuse

  • L’insuffisance de traitement: Underuse


Overuse 1
Overuse 1 an

  • Utilisation de médicaments prescrits en l’absence d’indication ou d’efficacité démontrée (SMR insuffisant)


Overuse 2
Overuse 2 an

  • Médicament inefficace: SMR insuffisant

  • Commission de transparence: Révision du SMR des médicaments remboursables depuis 2001

  • 20% des médicaments en France ont un SMR insuffisant

  • 9,36% des dépenses et 6,36% des montants remboursés

  • > 80 ans, au moins 1 médicament à SMRi sur l’ordonnance

  • Moins de médicament SMRi en cas d’ALD

  • Plus de la moitié des dépenses de médicaments avec un SMRi correspondent aux veinotoniques (30%) et aux vasodilatateurs (25%)

    CANAM mars 2003


Overuse 3
Overuse 3 an

Absence d’indication de traitement

  • Importance d’une démarche diagnostique précise (digitaliques, benzo, IPP)

  • Réévaluation régulière des traitements au moins annuellement (AVK, AAP)

  • Stratégie d’arrêt des traitements inutiles

    ENEIS - 2004


Overuse 4
Overuse 4 an

  • Le taux annuel de consommateurs d’anxiolytiques et d’hypnotiques augmentent avec l’âge alors que la prévalence des syndromes anxieux diminue

    Rev Med Ass Mal 2003 (données nationales 2000)


Question4
Question an

  • Quel est le pourcentage de femmes de 80 ans et plus prenant un anxiolytique ?

    15%, 25%, 35%

  • Quel est le pourcentage de femmes de 80 ans et plus prenant un hypnotique ?

    10%, 20%, 30%

  • Et chez les hommes ?


Misuse 1
Misuse 1 an

  • Utilisation de médicaments dont les risques dépassent les bénéfices attendus

    Beers MH, Ouslander JG, Rollingher I, Reuben DB, Brooks J, Beck JC. Explicit

    criteria for determining inappropriate medication use in nursing home residents. UCLA Division of Geriatric Medicine. Arch Intern Med 1991;151(9):1825-32


Misuse 2
Misuse 2 an

  • MÉDICAMENTS SÉLECTIONNÉS PAR BEERS (1997)

  • • Diazépam (Valium) • Oxybutinine (Ditropan)

  • • Chlordiazépoxide (Librax) • Chlozoxazone (Parafon)

  • • Flurazépam (Dalmane) • Métaxalone (Skelaxin)

  • • Méprobamate • Disopyramide (Rythmodan)

  • • Amobarbital (Amytal) • Méthyldopa (Aldomet)

  • • Pentobarbital (Nembutal) • Réserpine (Régroton)

  • • Sécobarbital • Chlorpropamide (Diabinese)

  • • Amitriptyline (Elavil) • Dicyclomine (Bentylol)

  • • Doxépine (Sinequan) • Hyoscyamine (Levsin)

  • • Mépéridine (Démerol) • Propanthéline (Banthine)

  • • Propoxyphène (Darvon) • Belladonne (Cafergot, Bellergal)

  • • Pentazocine (Talwin) • Diphenhydramine (Benadryl)

  • • Indométhacine (Indocid) • Chlorphérinamine (Dristan, Sinutab, etc.)

  • • Phénylbutazone • Hydroxyzine (Atarax)

  • • Triméthobenzamide (Tigan) • Cyproheptadine (Periactin)

  • • Cyclobenzaprine (Flexeril) • Promé-thazine (Phenergan)

  • • Méthocarbamol (Robaxacet) • Tripelennamine

  • • Carisoprodol (Soma) • Dexchlorphéniramine (Polaramine


Liste de beers mol cules consid r e comme inappropri e chez les sujets tr s g s
Liste de « Beers » molécules considérée comme inappropriée chez les sujets très âgés

MEDICAMENTS MOTIF

  • Hydergine, vd cérébraux → Efficacité non prouvée

  • Digoxine dose élevée intoxication

  • BZD à demie vie longue Sédation, chutes

  • Certains antispasmodiques anticholinergiques

    (visceralgine, buscopan, ceris,

    ditropan)

  • métoclopramide Sd extrapyramidal

  • Indométacine, phenylbutazone Bénéfice/risque < autres

    AINS

  • Dextropropoxyphène Peu avantage/paracetamol


Liste de beers
Liste de « Beers » inappropriée chez les sujets très âgés

MEDICAMENTS MOTIF

  • Dysopyramide Inotrope -, anticholinergique

  • Anti H1 (atarax, polaramine, primalan) anticholinergique

  • Scopolamine anticholinergique

  • ≥ 2 psychotropes de la même classe Effets indésirables majorés

  • ≥ 2 AINS Effets indésirables majorés

  • iclopidine Toxicité hématologique

  • Barbituriques (sauf épilepsie) Sédatif.

  • Sulfamide hypoglycémiants LP Risque hypoglycémie

  • Fer forte dose Trouble digestifs


Misuse 3
Misuse 3 inappropriée chez les sujets très âgés

  • Etude 3 C

    • Cohorte dont l’objectif est d’étudier les liens entre le risque vasculaire et le déclin cognitif.

    • Application des critères de Beers

    • N=9294 sujets de ≥ 65 ans vivant à domicile

    • 38.8% : au moins un médicament inapproprié

    • 5.4% prenaient du dextropropoxyphène, 6.4% un m. ayant un effet anticholinergique

    • 9.2% une BZD à demi vie longue > 20 heures


Underuse 1
Underuse 1 inappropriée chez les sujets très âgés

  • Absence d’instauration d’un traitement efficace chez les sujets ayant une pathologie pour laquelle une ou plusieurs classes médicamenteuses ont démontré leur efficacité


Underuse 2
Underuse 2 inappropriée chez les sujets très âgés

  • Les sujets âgés de plus de 80 ans et/ou polypathologiques sont toujours mal représentés dans les essais cliniques avant obtention d’une AMM.

  • Distinction de l’évaluation du risque et du bénéfice

  • Intérêt des études post AMM et de la pharmacovigilance.


Underuse 3
Underuse 3 inappropriée chez les sujets très âgés

  • Principales pathologies concernées :

    - insuffisance coronaire : β-bloquant et antiagrégant plaquettaire

    - insuffisance cardiaque : IEC

    - AC/FA non valvulaire : AVK

    - dépression : antidépresseur

    - ostéoporose fracturaire : ca/vit D/ biph.

    - douleurs cancéreuses et morphine


Le d terminant 3 le syst me de sant
Le déterminant 3 inappropriée chez les sujets très âgésLe système de santé

  • Rôle du progrès technologique

  • Manque d’informations sur les sujets âgés fragiles dans les dossiers d’AMM

    sous-représentation des sujets très âgés et/ou polypathologiques dans les essais cliniques

  • Pharmacovigilance

    Difficultés dans l’estimation de l’imputabilité chez des sujets polymédicamentés

  • Rôle de l’industrie pharmaceutique


AMM inappropriée chez les sujets très âgés

  • • Les autorisations de mise sur le marché son maintenant demandées et obtenues au niveau européen donc garantie de transparence et de qualité mais coût de développement des nouvelles molécules considérable.

  • • Risque de retreindre le nombre des indications autorisées.

  • • AMM restrictives qui pénalisent les patients exclus du développement qui sont pourtant la majorité des consommateurs de médicaments (pédiatrie, femmes enceintes, personnes âgées).


Le sujet g risque
Le sujet âgé à risque inappropriée chez les sujets très âgés

  • Une femme petite,

  • maigre,

  • sédentaire,

  • dépressive,

  • à plaintes somatiques et non

  • somatiques multiples,

  • à multiples prescripteurs,

  • qui fait plusieurs accidents aigus par an

    Exclusion automatique des études de développement


Consommation m dicamenteuse1
Consommation médicamenteuse1 inappropriée chez les sujets très âgés

  • Enquête Santé et Protection Sociale ESPS 200

    enquête téléphonique + autoquestionnaire (morbidité et consommation de soins sur 1 mois) appariés avec échantillons permanents d’assurés sociaux des 3 grands régimes de SS

  • Enquête permanente sur la prescription des médecins libéraux (IMS - Health) N= 1600 GP, 1740 spécialistes, prescription 7 j

    Auvray et Sermet Gérontologie et Société 2002


Consommation m dicamenteuse2
Consommation médicamenteuse2 inappropriée chez les sujets très âgés

  • 51% des PA ont acheté en un mois au moins un M. cardiovasculaire

    IEC + sartan > hypolipémiants +antiathéromateux > digitaliques +antiarythmiques > vdn

  • Médicaments du SNC essentiellement les antalgiques (21%)¨et les psychotropes (16%)

  • Appareil digestif (17%)

  • Appareil locomoteur (16%)

    L’enquête ESPS 2002 confirme ces chiffres

    Auvray et Sermet Gérontologie et Société 2002


Question5
Question inappropriée chez les sujets très âgés

  • En terme de volume quel est le 1er médicament prescrit chez le sujet âgé ?

  • Et les 3 suivants ?

  • En terme de dépense quel est le 1er médicament prescrit chez le sujet âgé ?

  • Et les 3 suivants ?


Les accidents iatrog niques
Les accidents iatrogéniques inappropriée chez les sujets très âgés

Définition : (OMS 1969)

  • « Toute réaction à un médicament néfaste et non recherchée survenant à des doses utilisées chez l’homme à des fins de prophylaxie, de diagnostic ou de traitement. Elle exclut les intoxications volontaires ou accidentelles et les toxicomanies ».


Les accidents iatrog niques1
Les accidents iatrogéniques inappropriée chez les sujets très âgés

  • Ils ne semblent pas plus fréquents du seul fait de l’âge.

    Revue de la littérature Medline 1966-1990

    Gurwitz et al. 1991 Arch Med Intern

  • Le principal facteur de risque est la polymédication : nb absolu de médicaments pris de façon concomitante

    Atkins Drugs and Aging 1999

  • Leur gravité augmente de façon significative avec l’âge. Malades plus fragiles, co-morbidités, retard diagnostique

  • Les classes M. les plus souvent incriminées sont les mêmes depuis vingt ans

    M. cardiovasculaires 30% et Psychotropes 30%


Les accidents iatrog niques2
Les accidents iatrogéniques inappropriée chez les sujets très âgés

  • Type A : effets résultants de l’action pharmacologique du médicament, dose - dépendants

    ex. : saignement sous AVK, bouche sèche sous anticholinergiques, constipation sous morphine

    Effets potentiellement évitables.

  • Type B : réactions inattendues, plus rares,

    ex. : choc anaphylactique et Pénicilline


Iatrog n se et admission 1
Iatrogénèse et admission 1 inappropriée chez les sujets très âgés

  • Étude anglaise prospective dans 2 CH anglais en 2001 et 2002

  • N = 18 820 admissions > 16 ans

  • 5,2% des admissions directement lié à un AI

  • Age moyen des sujets admis pour AI, 76 ans contre 66 ans pour tous les sujets admis.

  • 70% des AI étaient potentiellement ou certainement évitables

    Pirmohamed et al. BMJ 2004


Iatrog n se et admission 2
Iatrogénèse et admission 2 inappropriée chez les sujets très âgés

  • Type A: 95%; 28% inévitables; 9% totalement; 63% possiblement

  • 2,3%: décès dont 54% hémorragie digestive, aspirine impliquée dans 61% des décès

  • AINS: 29,6% - Diurétiques: 27,3% - AVK: 10,5% - IEC,sartans,ATD,B-,morphiniques: 6%

  • Intéractions médicamenteuses dangereuses: 16,6%

    Pirmohamed et al. BMJ 2004


Inducteurs et inhibiteurs

Inducteurs inappropriée chez les sujets très âgés

Barbituriques

Phénitoïne

Carbamazépine

Rifampicine

griséofulvine

Inhibiteurs

Macrolides

Fluconazole

Cimétidine

Nitroimidazolés

Amiodarone

Ciprofloxacine

IRS

Inducteurs et inhibiteurs


Comment vous d barrasser de votre belle m re
Comment vous débarrasser de inappropriée chez les sujets très âgésvotre belle-mère

  • Médicament actif mais faux diagnostic

  • Le diagnostic est bon mais le médicament inutile.

  • Le diagnostic était bon, le médicament a été utile mais l'indication a disparu.

  • Vouloir aller trop vite

  • Vouloir tout corriger

  • Prescrire des associations de malfaiteur…...


Quand penser un effet secondaire
Quand penser à un effet secondaire inappropriée chez les sujets très âgés

  • Hypotension - chute

  • Syndrome confusionnel

  • Trouble du métabolisme hydro électrolytique


Quand penser un effet secondaire1
Quand penser à un effet secondaire inappropriée chez les sujets très âgés

  • - Insuffisance rénale

  • - Troubles du rythme et de la conduction

  • - Accidents hémorragiques

  • - Symptômes anticholinergiques

  • - Hypoglycémies

  • - Accident de sevrage


Quand penser un effet secondaire2
Quand penser à un effet secondaire inappropriée chez les sujets très âgés

  • • Hépatite médicamenteuse

  • • Allergie cutanée

  • • Nausées, vomissements

  • • Agitation, cauchemars, troubles visuels

  • • Toux, dyspnée


Malaise et ou chute
Malaise et/ou chute inappropriée chez les sujets très âgés

  • Psychotropes (AD, NL, hypnotiques, anxiolytiques)

  • Anticomitiaux et antiparkinsoniens

  • Myorelaxants

  • Troubles neurosensoriels ↔ Indométacine, fluoroquinolones

  • Bradycardie ou hypotension ↔ M. cardiovx antihypertenseurs, digitaliques, antiarythmiques

  • Hypoglycémie ↔ sulfamides, insuline

  • Anémie ↔ AVK, AINS


Hypotension orthostatique
Hypotension orthostatique inappropriée chez les sujets très âgés

  • Psychotropes

    Neuroleptiques : ils ne sont pas tous égaux phénothiazine et loxapine > halopéridol, tiapride, risperidone

    Antidépresseurs imipraminiques

  • Antihypertenseurs,

  • Vasodilatateurs nitrés ou apparentés ou autres

  • L-Dopa, agonistes dopaminergiques

  • ∝-bloquants


Confusion
Confusion inappropriée chez les sujets très âgés

  • Psychotropes (AD, NL, hypnotiques, BZD incluant le

  • sevrage)

  • Morphiniques, antalgiques de palier 2

  • Corticoïdes

  • Antiparkinsoniens, anticomitiaux

  • Anti H2

  • Diurétiques: Hyponatrémie

  • vitamine D: Hypercalcémie

  • sulfamides, insuline: Hypoglycémie

  • AVK, AINS: Anémie


Naus es vomissements anorexie
Nausées, vomissements,anorexie inappropriée chez les sujets très âgés

  • Anticholinestérasiques

  • IRS

  • Diurétiques: hyponatrémie

  • vitamine D: hypercalcémie

  • Digitaliques

  • Théophylline

    et la polymédication


Constipation
Constipation inappropriée chez les sujets très âgés

  • De très nombreux médicaments sont incriminés, en particulier :

    - morphine, antalgiques de palier 2

    - anticholinergiques

    - miansérine


Anticholinergiques
Anticholinergiques inappropriée chez les sujets très âgés

  • Les neuroleptiques

  • Les antidépresseurs imipraminiques

  • Les antiparkinsoniens et correcteurs des NL

  • Les antihistaminiques H1 (Atarax R)

  • Certains antispasmodiques

  • L’oxybutynine (Ditropan R )

  • La scopolamine

  • Le disopyramide (Rythmodan R)

  • Les collyres atropiniques


Conclusion principes de prescription 1
CONCLUSION inappropriée chez les sujets très âgésPrincipes de prescription (1)

  • Ne pas prescrire sans un diagnostic précis.

  • Éviter de prescrire des médicaments dont le niveau d’efficacité n’est pas clairement démontré

  • Évaluer le rapport bénéfice / risque. En tenant compte des co-morbidités et des co-médications.

  • Établir des priorités thérapeutiques. A réévaluer de façon annuelle

  • Apprécier l’aptitude du patient.


Principes de prescription 2
Principes de prescription (2) inappropriée chez les sujets très âgés

  • En adaptant les doses au sujet âgé et à la fonction rénale

  • En commençant à dose faible et en augmentant progressivement (« start low, go slow »)

  • En préférant les médicaments ayant le moins d’effets indésirables et d’interactions

  • En préférant les médicaments les plus simples à prendre (1 prise par jour si possible)

  • En préférant les médicaments à demi-vie courte

  • En choisissant la forme galénique la plus adaptée au handicap du patient (tremblements, trouble visuel, trouble cognitif…)


Viter le cumul d ordonnances
Éviter le cumul d’ordonnances inappropriée chez les sujets très âgés

  • Le généraliste est coordonnateur de la prescription.

  • L’ophtalmologiste n’est pas un médecin à part.

  • Attention à la sortie de l’hôpital.

  • Rôle du pharmacien.


Il faut avoir une vigilance accrue lorsque l on prescrit
Il faut avoir une vigilance accrue inappropriée chez les sujets très âgéslorsque l’on prescrit :

  • Un médicament :

    * à marge thérapeutique étroite

    * psychotrope

    *cardiovasculaire

    *mis récemment sur le marché.

  • Une association de produits actifs.

  • Plusieurs médicaments ayant une même propriété pharmacologique


Il faut avoir une vigilance accrue lors d affections intercurrentes
Il faut avoir une vigilance accrue inappropriée chez les sujets très âgéslors d’affections intercurrentes

  • Troubles digestifs, fièvre avec anorexie, coup de chaleur et toute situation induisant une déplétion hydrosodée

  • Episodes infectieux

    → Education sanitaire du patient et de son entourage.


L essentiel
L’essentiel inappropriée chez les sujets très âgés

L’âge n’est en soi une contre-indication à aucun médicament.

Il modifie les objectifs et les modalités

du traitement.

Le risque iatrogénique n’est pas le même

*Chez tous les sujets âgés

*Avec tous les médicaments

*Dans toutes les situations

La iatrogénie est souvent évitable chez le sujet âgé


Comment revoir le traitement d un sujet g
Comment revoir le traitement d’un inappropriée chez les sujets très âgéssujet âgé

  • Référentiel HAS

  • Prescription médicamenteuse chez le sujet âgé (PMSA)

  • 3 tableaux que l’on peut télécharger :

  • http//www.has-sante.fr

  • Sources: S. LEGRAIN, C. LAZAROVICI, P. CHASSAGNE,F. LOKIEC, H.A.S., B. de WAZIERES


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