UNIVERSIDAD DE ORIENTE NUCLEO DE ANZOATEGUI ESCUELA DE MEDICINA

1. UNIVERSIDAD DE ORIENTENUCLEO DE ANZOATEGUIESCUELA DE MEDICINA DPTO. DE CIRUGIA CIRUGIA II Fracturas abiertas. Fracturas por armas de fuego Fracturas articulares abiertas Integrantes: Azocar Rosinellys Arévalo Marianellys Arismendi Nathali Basanta Andrés Blanco Sandry Junio 2011

2. Azocar, Rosinellys

3. FRACTURAS ABIERTAS DEFINICION: Son aquellas en donde existe comunicación entre el foco de fractura y el medio ambiente.

4. ASPECTOS FUNDAMENTALES 60-70% de los Pacientes con Fracturas abiertas son Politraumatizados. Existen grandes variables de lesión de partes blandas. Al momento de ingreso son siempre heridas contaminadas. Requieren tratamiento de Urgencia.

5. ASPECTOS FUNDAMENTALES • Energía Absorbida que se requiere para la producción de una fractura abierta: • Aplastamiento tisular de la piel y el tejido celular subcutáneo. • Lesión de vasos. • Desprendimiento del periostio. • Dispersión del hematoma.

6. FACTORES PRONOSTICOS Depende de la interacción entre: Agente El tiempo Ambiente Huésped Lesiones Ocasionadas

7. CLASIFICACION Según el Mecanismo de Producción: Fractura Abierta Propiamente Dicha (Traumatismo directo). Fractura Expuesta (Traumatismo indirecto).

8. CLASIFICACION Según Gustilo y Anderson: Criterios: Historia del mecanismo de la lesión. Daño de tejidos blandos. Compromiso Óseo. Grado de contaminación. Síndrome de compartimiento.

9. CLASIFICACION • Según Gustilo y Anderson: • Fractura Abierta Tipo I: • Herida Menor de 1cm. • Poco contaminada. • Sin luxaciones ni conminución asociadas. • Usualmente la herida se produce de adentro hacia afuera. • Es probable que los bordes fracturados perforen la piel, sin mayor lesión de tejidos blandos ni aplastamiento.

10. CLASIFICACION • Según Gustilo y Anderson: • Fractura Abierta Tipo II: • Herida entre 1 y 5cms. • Daño leve de tejidos blandos. • Contusión de piel. • Poca contaminación. • Aplastamiento mínimo o moderado.

11. CLASIFICACION • Según Gustilo y Anderson: • Fractura Abierta Tipo III: presenta una o varias de estas características: • Heridas en piel mayores de 5cms. • Llevan un tiempo de exposición mayor de 6horas. • Fractura con luxaciones asociadas o severa conminución o fracturas segmentarias. • Contaminadas de material agrícola. • Con lesión neurovascular. • Todas las amputaciones traumáticas. • Fracturas por arma de fuego.

12. CLASIFICACION • Según Gustilo y Anderson: • Fractura Abierta Tipo III: se subdividen en: • Grado III A: • - Conservan una cobertura adecuada de piel y tejidos blandos. • Grado III B: • - Presentas extenso desgarro. • - Pérdida masiva de tejidos blando. • - Desprendimiento de periostio. • - Exposición de hueso. • - Sin posibilidad de cierre. • - Con gran contaminación.

13. CLASIFICACION • Según Gustilo y Anderson: • Fractura Abierta Tipo III: se subdividen en: • Grado III C: • - Asociadas a un daño arterial que requiere reparación quirúrgica. • - Están incluidas las amputaciones con pérdida neurovascular completa. La Sepsis asociada al: - Grado C = 43%. - Grado B = 54%. - Grado A = 4%.

14. CLASIFICACION

15. Blanco, Sandry

16. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO • PREVENIR INFECCIONES • CONSOLIDACIÓN DE LA FRACTURA • RESTAURAR LA FUNCIONALIDAD DEL MIEMBRO.

17. TRATAMIENTO: El enfoque inicial se basa en: • Historia clínica • Tto del shock • Inmovilización del miembro • Exploración del miembro afectado • Examen radiológico

18. TRATAMIENTO: ESTUDIO ANGIOGRÁFICO ANTIBIÓTICOTERAPIA PROFILAXIS ANTITETÁNICA POSIBILIDAD DE AMPUTACIÓN

19. TRATAMIENTO: QUIRÚRGICO: • ANESTESIA. • NORMAS DE ASEPSIA Y ANTISEPSIA. 3. COLOCACIÓN DE CAMPOS QUIRÚRGICOS. • DESBRIDAMIENTO 5. IRRIGACIÓN

20. Arévalo, Marianellys

21. AMPUTACION Amputación es el corte y separación de una extremidad del cuerpo mediante traumatismo o cirugía. Indicaciones de amputación • Las indicaciones absolutas: • Perdida neurovascular completa en adultos • Lesiones por aplastamiento con tiempo de isquemia superior a 6 horas.

22. Las indicaciones relativas: 1. Asociación con politraumatismo 2. Trauma grave del pie ipsilateral. variables: a. tipo de energía en la lesión de huesos y partes blandas. b. isquemia c. Choque quirúrgico d. Edad del paciente • Puntuación: • Las lesiones musculoesqueléticas se clasifican de 1 a 4, según el grado de energía requerido para producirlas. • La valoración de la isquemia se basa en signos clínicos como pulso, perfusión tisular, temperatura, sensibilidad y movilidad. • La gravedad de la hipotensión y duración afectan directamente a la puntación. • La edad

23. La selección del sistema de estabilización depende básicamente: • El hueso afectado • La localización anatómica de la fractura • La eficacia del desbridamiento • Las condiciones medicas del paciente • La disponibilidad de quirófano, de cirujanos ortopedistas y de equipos quirúrgicos. • El grado de inestabilidad de la fractura

24. La fijación rígida de las fracturas se indican en las siguientes situaciones: • Trauma múltiples • Fracturas abiertas G-III • Articulaciones flotantes • Arteriorrafias • Fracturas interarticulares • La estabilidad de las fracturas se puede obtener mediante: • Fijador externo • Tornillos interfagmentarios • Clavos intramedulares • Placas de autocompresión • yeso

25. Fijadores externos • Se indican en las fracturas G-II inestables y en las fracturas G-III • Se emplea en pacientes deteriorados con fracturas abiertas y también en los caos de dudas. • Se debe evitar en los brazos y los músculos por la necesidad de transfixiar los músculos. • Desventajas • perdida de la reducción inicial • pseudoartosis • infección de los clavos

26. Tornillos interfragmentarios • Se usan en las fracturas interarticulares, en fracturas largas o en espiral. • Se emplean en combinación con el fijados externo para el manejo de la fractura o en presencia de fragmentos corticales flotantes.

27. Clavos intramedulares • Se recomiendan • Pacientes politraumatizados con fracturas abiertas GI y GII • Fracturas abierta de tibia Grado II excepto el tipo B • Rodillas flotantes • Fracturas diafisiarias de fémur • Fracturas diafiasiarias de humero en pacientes politraumatizados

28. Placas de compresión • Son útiles en las fracturas intraarticulares y metafisiarias, en algunas fracturas diafisiarias de humero y de antebrazo. • Se utilizan cuando la fijación externa no es factible • Se deben evitar la diáfisis tibial, por la desperiostización requerida

29. Yesos funcionales • No se recomienda yesos circulares en el postoperatorio inmediato de las fracturas abiertas. • En la pierna se autoriza el apoyo en 3 a 6 semanas con los yesos funcionales de sarmiento • Están indicados en las fracturas estables, fracturas abiertas G-I y G-II y fracturas asiladas .

30. Basanta, Andrés

31. Causas mas reconocidas de infección en fracturas abiertas • Escisión incompleta de tejidos mal vascularizados • Hemostasia inadecuada y drenaje insuficiente • Desvascularización de tejidos viables • Osteosíntesis con placas sobre tejidos mal vascularizados • Cierre de herida bajo tensión • No reconocer a tiempo síndromes de compartimiento en el trauma abierto

32. Recomendaciones para prevenir la infección en fracturas abiertas • La herida se debe cubrir siempre para prevenir mayor contaminación • La inmovilización previene un mayo daño del área lesionada y esto disminuye la invasión bacteriana • La revisión de la lesión se hace en un medio estéril • El desbridamiento de piel, tejido subcutáneo, fascia, tendones y hueso disminuye la contaminación • Los antibióticos atacan a las bacterias durante el ciclo de reproducción y eliminan el crecimiento bacteriano • La estabilización de fractura ha demostrado disminuir la infección, ayuda al cuerpo a re vascularizar la zona lesionada • Dejar la herida abierta evita hematomas y espacios muertos • Desbridamientos repetidos

33. Etapas subsiguientes en el manejo de fracturas abiertas • El cuidado secundario (segunda etapa) comprende: • Desbridamientos seriados • Cierre diferido de piel (entre cinco y quince días), requisitos para el cierre de la herida son: • Buena circulación • Que no haya tensión de los bordes • Ausencia de tejidos, huesos y espacios muertos

34. Reconstrucción ósea Injertos óseos tempranos Trasportación ósea Acortamiento inicial por compresión

35. Programa de rehabilitación • Se utilizan cada vez más aparatos de movilidad pasiva en recuperación de fracturas abiertas e intraarticulares. • Se debe evitar la tendencia a las deformidades en equino mediante la aplicación de férulas dinámicas con dorsiflexión de tobillo en postoperatorio inmediato. • Iniciar la movilización y el apoyo lo antes posible. • La buena estabilización de fracturas permite comenzar precozmente los ejercicios activos de las articulaciones afectadas. • En los amputados se debe favorecer el uso de la prótesis inmediata, con yeso y apoyo temprano.

36. Recomendaciones para el manejo de fracturas abiertas Tratarlas siempre como emergencia Instituir una terapia antibiótica adecuada desde el ingreso Realizar inmediatamente su desbridamiento y la irrigación Asegurar la estabilidad de la fractura Dejar las heridas abiertas inicialmente Obtener una cobertura cutánea temprana (5 a 15 días) Incluir los injertos precoces de hueso esponjoso en el manejo inicial Decidir rápidamente amputación cuando esté indicada Tratar precozmente los síndromes de compartimiento Rehabilitar la extremidad comprometida desde el comienzo del manejo quirúrgico

37. Fractura abierta por arma de fuego ARMA DE FUEGO Instrumento de defensa y ataque que utiliza la combustión de pólvoras de distintos tipos en un espacio confinado, para la proyección a distancia de un agente lesivo.

38. Morfología de la herida por arma de fuego • HERIDA DE ENTRADA • TRAYECTO • HERIDA DE SALIDA Herida de entrada Orificio: Puede ser único o múltiple , redondeado u oval de , diámetro variable. Mayor o menor que el proyectil.. Influye la forma del proyectil, la velocidad de llegada y la elasticidad de la piel. Tatuaje Son los elementos que se sitúan alrededor del orificio. Está formado por la cintilla de contusión y el tatuaje

39. Trayecto Es el recorrido del proyectil en el interior del cuerpo. Pueden ser: rectilíneos o desviados Las desviaciones pueden deberse a choques con huesos Que, si se fragmentan, dan lugar a trayectos múltiples. Orificio de salida: 1- puede existir o no 2- muy variable en forma y tamaño 3- por el mecanismo de producción suele tener los bordes evertidos 4- si ha habido fragmentación, puede haber más de uno 5- carecen de cintilla de contusión y tatuaje

40. Potencial destructivo de un proyectil EC= M . V2 2 Proyectiles de alta velocidad (600m/seg – revolver, pistola) Gran daño tisular Orificios: OE < OS Las características dependen de la distancia del disparo y la elasticidad y la densidad de los tejidos. Cuanto más denso es (menos elástico) el tejido mayor daño tisular Proyectiles de baja velocidad (< 600m/seg -escopeta) Daño Tisular: (menor) Orificios: OE = OS Las características dependen de la distancia del disparo y la elasticidad y la densidad de los tejidos.

41. SE PRODUCE UN: “EFECTO CAVITARIO” CUANDO EL PROYECTIL CHOCA CON LOS TEJIDOS CUANDO EL PROYECTIL CHOCA CON EL HUESO FRACTURA FRAGMENTOS ÓSEOS: SIGUEN LA DIRECCIÓN DEL PROYECTIL = PROYÉCTILES SECUNDARIOS • EFECTO CAVITARIO

42. CLASIFICACION • Tipo IIIa: proyectil baja velocidad + fractura transversa u oblicua, sin pérdida de hueso cortical Mínima lesión de tejidos blandos • Tipo IIIb: proyectil baja velocidad + fractura conminuta, sin pérdida de hueso cortical, mínima lesión de partes blandas • Tipo IIIc: proyectil alta velocidad + fractura conminuta + pérdida de hueso cortical o fragmentos muy pequeños, lesión grave de tejidos blandos

43. TRATAMIENTO DE LA HERIDA • Cubrir la herida con gasas estériles • Lavado copioso solución • Desbridamiento de los tejidos necróticos incluyendo el músculo... • Tipo IIIa: • - Desbridamiento mínimo • - Irrigación • - Antibiótico (cefalosporinas, penicilinas + aminoglucosidos) • TipoIII b-c: • - Desbridamiento amplio • - Irrigación • - Cierre secundario de la Herida • - Estabilización (TUTOR EXTERNO) • - ANTIBIOTICO (cefalosporinas, penicilinas + aminoglucosidos) • - Toxoide tetánico

44. PRONOSTICO • Tipo IIIa: Excelente • Tipo IIIb: Bueno • Tipo IIIc: reservado, depende de la evolución del paciente

45. Arismendi, Nathali

46. TRAUMATISMOS ARTICULARES ABIERTOS • ELEMENTOS DE LA ESTABILIDAD ARTICULAR • Elementos de Contención: Son los extremos óseos que se comportan como verdaderos topes sólidos. • Elementos de retención: Son las partes blandas como capsula y ligamentos, que se oponen a modo de tirantes con cierta elasticidad. • Respuesta muscular. • DOS TIPOS: • CERRADOS: ESGUINCES Y LUXACIONES • ABIERTOS: HERIDAS ABIERTAS

47. TRAUMATISMOS ARTICULARES ABIERTOS • SOLUCION DE CONTINUIDAD TISULAR QUE ESTABLECE COMUNICACIÓN ENTRE LA CAVIDAD ARTICULAR Y EL EXTERIOR • . • MECANISMOS DE PRODUCCION • HERIDAS PRODUCIDAS DE FUERA HACIA ADENTRO • HERIDAS DE DENTRO HACIA AFUERA

48. CLASIFICACION Según Hampton: Tipo I: Lesiones de partes blandas, son de escasas dimensiones, suelen ser heridas punzantes o incisas. Tipo II: Lesión moderadamente grave de partes blandas con contaminación discreta y lesión discreta del hueso o cartilago.Suelen ser algunas heridas incisas, las contusas y las luxaciones abiertas. Tipo III: Gran destrucción de partes blandas, con gran contaminación y gran destrucción ósea y cartilaginosa, suelen ser lesiones por aplastamiento.

49. CLASIFICACION Heridas tipo I Escasas manifestaciones clínicas, salvo la sintomatología de herida cutánea. Puede existir un ligero dolor e impotencia funcional. Rx: suele ser normal. Tratamiento: suele ser expectante, inmovilización por un periodo corto de tiempo, profilaxis antitetánica.

50. CLASIFICACION • Heridas tipo II y III • Tienen aspecto de lesión grave, con partes blandas desnaturalizadas y contundidas, suele existir espasmo muscular. • Inspección: se ve fluir sangre, y liquido sinovial a través de la herida, y en ocasiones se puede observar la cavidad articular a través de la brecha. • Rx: Obligada para descubrir la posible existencia de fracturas articulares asociadas., cuerpos extraños o neurmatros. • Tratamiento: Limpieza quirúrgica rigurosa y drenaje. • Inmovilización prolongada • ATB de amplio espectro • Profilaxis antitetánica