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Transplantation hépatique Indications-résultats chez l’adulte

Transplantation hépatique Indications-résultats chez l’adulte. Introduction : conf cons 1983 Concepts généraux Les indications théoriques Résultats généraux Les limites de la transplantation : la pénurie ; nécessité d’une sélection des indications

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Transplantation hépatique Indications-résultats chez l’adulte

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Presentation Transcript

  1. Transplantation hépatiqueIndications-résultats chez l’adulte • Introduction : conf cons 1983 • Concepts généraux • Les indications théoriques • Résultats généraux • Les limites de la transplantation : la pénurie ; nécessité d’une sélection des indications • Les contre-indications à la greffe hépatique • Indications et résultats : % indications, spécificités indic, résultats, gestion récidive TH pour cirrhose : généralités • TH pour cirrhose virale B et C • TH pour cirrhose alcoolique TH maladies cholestatique et auto-immunes TH pour CHC TH pour hépatite fulminante TH pour maladies métaboliques et maladies pédiatriques • Résumé : répartition des indications, résultats EFG, profil du candidat à la TH • Le suivi au long terme : principes généraux • Les points clés • Conclusion

  2. TRANSPLANTATION HEPATIQUE

  3. Initiation • du traitement immunosuppresseur : • - Anticalcineurines + corticoïdes • Passage en réanimation chirurgicale • Sortie à la fin du premier mois post-opératoire

  4. Transplantation hépatique orthotopique J12 Fièvre, Hyperleucocytose, Prélévements usuels -, RP : Nale,

  5. Lésions élémentaires du rejet aigu d’allogreffe hépatique -Incidence actuelle : 20-25% -Pic d’incidence : J7-J15 -Cortico-sensible dans 85% des cas

  6. Split pour 2 adultesTechnique du donneur vivant d’adulte à adulte

  7. Tumeurs hépatiques - primitives - métastase Cirrhoses : Alcool, VHB, VHC TRANSPLANTATION Maladies cholestat. CBP, CSP, atrésie Insuffisance hépatique fulminante Maladies métaboliques

  8. Evolution of 39246 Liver Transplantations in Europe

  9. Patient and Graft Survival following Liver Transplantation 01/1968 - 06/2000 (%) 1968 - 1988 Since 1988 100 Patients : 32886 Patients : 2029 Grafts : 2231 Grafts : 36972 78 80 72 68 64 71 61 60 64 53 60 55 53 45 41 38 40 48 37 40 36 33 31 20 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Yrs

  10. Particularité essentielle de la TH • Disproportion entre le nombre d’indication théorique et le nombre de greffons : PENURIE • Gestion d’une ressource collective et rare • Nécessité de codifier strictement les contre-indications et indications à la TH • Evaluation pré-transplantation fondamentale

  11. Taux de prélèvement : 2001 2002 2003 2004 2005 /Million d’habitant 17,6 19,6 18,3 20,9 22

  12. Durée médiane d’attente en liste1993-2003 en fonction des centresSource EFG (www.efg.sante.fr)

  13. La pénurie et le choix des receveursen France • La super urgence : priorité nationale • En situation élective : proposition aux équipes • - groupe sanguin, critères morphologiques : taille, poids • - date d’inscription • - statut CMV D/R • - cross-match ? • - Critères liés au receveur : • - gravité de l’insuffisance hépatique • - présence d’un cancer • - âge du receveur • - Critères liés à la technique chirurgicale : • - foie partagé • - donneur vivant

  14. Les contre-indications à la transplantation hépatique • Absolues : • SIDA • Sepsis extrahépatique • Tumeurs ou Métastases extrahépatiques • Défaillance viscérale sévère • Non compliance prévisible : désinsertion sociale, troubles psy • Relatives : • Age > 65 ans • Thrombose portale • ADN VHB + • HIV

  15. Probabilité de décès En liste d’attente Survie attendue sans transplantation Détermination du timing idéal Risque de récidive de la maladie initiale = survie du greffon Survie attendue après transplantation Consommation de ressources - pré et post opératoires

  16. La TH pour cirrhose

  17. Quand proposer la TH en cas de cirrhose ? La transplantation hépatique s’adresse en priorité aux malades ayant une hépatopathie terminale compliquée d’insuffisance hépato-cellulaire irréversible : • Insuffisance hépatique évoluée : • TP < 40%, bilirubine > 60 µmol/l, • + encéphalopathie • Ascite réfractaire, infection du liquide d’ascite • Rupture récidivante de varices oesophagiennes • Découverte d’une petite tumeur sur une maladie déjà avancée = cirrhose Child C +/- B

  18. QUAND PROPOSER LA TRANSPLANTATION ? • En cas de maladie évoluée • Si possible avant le stade terminal de la maladie : • risque de mort sur liste d’attente • risque opératoire acceptable BALANCE BENEFICE- RISQUE OPTIMALE : MELD > 15

  19. 1. Survie sans TH • Appréciée sur • Jugement clinique • Scores pronostiques • Child-Pugh • MELD (model for end stage liver diseases) score

  20. Valeur prédictive de la classification de Child Pugh (ici après TIPS) Angermayr et al. Gut 2003

  21. MELD scoring system Score continu de 7 à 45 : prédiction du décès à 3 mois 0,38 loge (bilirubine mg/dl) + 1,12 logeINR + 9,6 logecreatinine (mg/dl) [+ 0,64 (étiologie : o si cholestase ou alc, 1 sinon)] Wiesner Gastroenterology 2003

  22. MELD Score and 90-Day Mortality Rate Calculator (http://www.mayoclinic.org) Enter values to calculate MELD and press Calculate. MELD score: To calculate 90 Day Mortality Rate, enter MELD and press Calculate.

  23. MELD Score and 90-Day Mortality Rate Calculator (http://www.mayoclinic.org) Enter values to calculate MELD and press Calculate. MELD score:19 To calculate 90 Day Mortality Rate, enter MELD and press Calculate.

  24. Three-month mortality based on Meld and CTP score

  25. Transplantation hépatique pour cirrhose alcoolique Débat médico- technique Débat de société Débat éthique

  26. Indication controversée jusqu’à récemment Maladie auto-infligée, addiction, isolement social Risque de récidive de la maladie alcoolique ou mieux de rechute de l’alcoolo-dépendance • Efficacité de la transplantation démontrée par comparaison aux résultats observés dans d’autres indications et par comparaison à des contrôles simulés

  27. Survie actuarielle après transplantation pour cirrhose alcoolique et non alcoolique % 83% , 72% et 69% à 1, 5 et 10 ans Alc : n = 45 N Alc : n = 111 mois Lucey et al. Gastroenterology 1992

  28. Qui transplanter ? Poynard et al. Lancet 1994, J. Hepatol 1999 Cirrhose Child B Cirrhose Child C NS Gain de survie non significatif à 3 et 5 ans Utilisation d’alternatives à la TH, ou études contrôlées Gain de survie significatif : transplantation

  29. Critères actuels de transplantation pour cirrhose alcoolique • Cirrhose Child-Pugh C • Hémorragies par rupture de varices oesophagiennes non contrôlées tous stades • Carcinome hépato-cellulaire • Problème de la cirrhose Child-Pugh B • Résultats altérés par une surmortalité par K • traitement conservateur suivi de TH de rattrapage : TIPS • Consensus 2005 cf JPM

  30. Incidence de la consommation d’alcool après TH pour cirrhose alcoolique % A 2 ans • USA : ° 15% • Europe : 25-30% • TH pour C. non alc : 7-42% • Buveurs excessifs : 10-15% • Sous-estimation ? Everson et al. LTS 1997

  31. Risque de rechute Faible risque Risque modéré Risque élevé • Précocité intox • rechutes fréquentes • - toxicomane • - sans domicile fixe • - absence de motivation • - ATCD psychiatriques - abstinence prolongée - absence de déni - insertion familiale - insertion professionnelle - pas d’ATCD psychiatrique - désir de vivre Sevrage d’une durée de 6 mois sans caractère contraignant (vpp, vpn)

  32. Contre-indications psycho-sociales à la transplantation • La situation psycho-sociale est l’élément clé qui conditionne le risque de rechute de l’alcoolo-dépendance • Evaluation • de la motivation entretiens, • de la dépendance à l’alcool questionnnaires • de l’ancienneté de l’abstinence standardisés • de l’environnement familial • de l’insertion professionnelle une contre-indication est retrouvée dans 0 à 21% des cas

  33. Conséquences de la rechute • Compliance : généralement satisfaisante • Conséquences pour le greffon : • lésions alcooliques : < 10% (stéatose ++) • perte du greffon par rejet : exceptionnelle • Survie : • pas ou peu d’influence sur la survie sauf dans 2 séries

  34. Particularité de la TH pour C. alc : • Double pathologie • Hépatique • Addiction : alcool, tabac, drogues IV • Nécessité d’une prise en charge pluri displinaire • Avant greffe : • Prévention des conduites addictives • Alcool, tabac : suivi pré et post greffe indispensables: CS alcoologue + psychiâtre • insertion sociale et familiale : prise en charge sociale • Contre indication : 0-21% • Dépistage des complications somatiques de l’alcoolo tabagisme • Contre indication : 0-32% • Après greffe : • Suivi alcoologue conseillé; sevrage tabagique • Surveillance greffon • Réinsertion porfessionnelle

  35. Pittsburgh : Cancers de novo à long terme (91+/-10 mois ) Jain et al.Transplantation 2000 C. alcool C. non alcool n=185 n=649 Tumeur Risque standardisé (IC 95%) Digestive 0,8 (0,02-4,3) 1,6 (0,6-3,3) Urinaire 2,2 (0,7-5,2) 0,9 (0,3-2,0) ORL* 25,4 (10,2-52,4) 1,25 (0,03-7,0) Poumon** 3,7 (1,2-8,7) 0,9 (0,2-2,3) Gynécol 0,9 (0,02-5,02) 0,5 (0,1-1,5) Peau 15/185 16/649

  36. Conclusion • Transplantation hépatique pour cirrhose alcoolique à moyen terme : • Résultats satisfaisants : survie, qualité de vie • Sélection rigoureuse des candidats : • incidence acceptable de rechute • consommation dangereuse--> nulle ou contrôlée • Incertitude sur • l’incidence exacte de l’abstinence au long terme • retentissement des complications extra-hépatiques

  37. Cirrhose virale B • 5% des indications en France • Risque de destruction rapide du greffon par récidive du VHB si ADN VHB + avant greffe • Hépatite fulminante : 15% • Hépatite cholestatique fibrosante : 20% • Hépatite chronique active : 50% évoluant vers la cirrhose Perte du greffon ou décès : 60% à 3 ans Nécessité d’interrompre la réplication virale avant greffe : et de prévenir la réinfection post greffe

  38. Arrêt de la replication pré TH • Objectif • ADN VHB < 10 5 copies /ml • Lamivudine voire adefovir • Si attente prolongée : association • Connaître la possibilité d’amélioration de la fonction hépatique sous traitement • La sortie de liste est alors recommandée sous couvert d’une bithérapie (prévention des echappements)

  39. Prophylaxie post TH par les immunoglobulines anti-HBs à fortes doses % % Probabilité de réinfection du greffon Probabilité de survie p < 0,001 p < 0,001 Samuel et al. New Engl J Med 1993

  40. Autres modes de prévention • Lamivudine monothérapie : risque échappement • Combinaison LAM HBIG : recommandée si ADN + pré greffe : risque de réinfection 5-20% maxi • Ou HBIG adéfovir • Relais HBIG analogues seuls : a tester par études contrôlées.

  41. TH et VHB • Progrès thérapeutiques importants • Excellente indication actuellement • 75% à 2 ans, 63% à 10 ans • Plus une contre indication • Nécessité d’arrêter la replication virale B pré TH et de prévenir en post greffe

  42. Proportions de candidats à la greffe infectés par le VHC (cirrhoses + CHC*) 21,8% 19,8% 20,0% 17,8% *En moyenne 25% des CHC, 9% des VHB et 3,5% des C. Alc. sont VHC+ * Statut HCV non renseigné chez 15 à 20% des candidats pour hépatopathie non C

  43. Réinfection du greffon • Réinfection virologique : • réapparition de l’ARN VHC dans le sérum : 95% • Réinfection clinique : • lésions histologiques et/ou anomalies des tests biologiques hépatiques : 80%

  44. Histoire naturelle de la réinfection du greffon par le VHC : aspects histologiques à moyen terme Lésions mineures non spécifiques : 20-30% Hépatite chronique : - modérée : 60-80% - agressive : 10-20% Cirrhose : 2 à 10% à 5 ans -> perte du greffon: 0-3% à 5 ans

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