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INTOXICATIONS CHEZ L ’ADULTE Damien Tagan Division des soins intensifs et continus Hôpital Riviera

INTOXICATIONS CHEZ L ’ADULTE Damien Tagan Division des soins intensifs et continus Hôpital Riviera. INTOXICATIONS. Substance médicaments produits industriels Intention accidentelles volontaires Durée aiguë chroniques . IDENTIFICATION DU TOXIQUE. Anamnèse Enquête d ’entourage

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INTOXICATIONS CHEZ L ’ADULTE Damien Tagan Division des soins intensifs et continus Hôpital Riviera

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  1. INTOXICATIONS CHEZ L ’ADULTEDamien TaganDivision des soins intensifs et continusHôpital Riviera

  2. INTOXICATIONS • Substance • médicaments • produits industriels • Intention • accidentelles • volontaires • Durée • aiguë • chroniques

  3. IDENTIFICATION DU TOXIQUE • Anamnèse • Enquête d ’entourage • Symptômes et signes cliniques • Laboratoire • ECG • Dosage (recherche toxique) • - sang • - urine • - liquide gastrique

  4. TRAITEMENT • Immédiat • Fonctions vitales • cœur  hémodynamique OK? • poumon  respiration, éch. gazeux OK? • SNC  épilepsie OK? • Prévenir les complications • bronchoaspiration • épilepsie • troubles du rythme •  nécrose hépatique •  insuffisance rénale

  5. MESURES GENERALES •  absorption par le tube digestif •  élimination • Déplacement de la substance toxique • Antidote • Modifications du métabolisme

  6.  ABSORPTION PAR LE TUBE DIG. • Evacuation du contenu gastrique • Délais - 4h après ingestion • - 12-24 h si tricycliques,  bruits intest., choc • Moyens - induires les vomissements • .si < 30 min et médicament très toxique • .cave bronchoaspiration si  état de conscience) • .sirop d ’Ipeca (15 ml + 1/2 verre d ’eau) • - lavage gastrique, gastroscopie, gastrotomie • Précautions • - intubation oro-trachéales avant sonde gastrique • si somnolence ++ ou absence de réflexe pharyngé • - méthodes contre-indiquées si intoxication par • des toxiques ou des bases

  7. LAVAGE GASTRIQUE • - Grosse sonde gastrique ( interne 8mm) • . K.Y.  50 cm de l ’arcade dentaire • - Vérifier la position dans l ’estomac • - Patient en décubitus latéral, tête en bas • . 150 - 300 ml H2O  3 l min - 14 l max. • . jusqu ’à aspiration d ’un liquide clair • . cave: si 1000 ml de lavage en une fois  ouverture du • pylore et de passage de médicaments dans le duodénum • . massage du creux épigastrique

  8.  ABSORPTION PAR LE TUBE DIG. • Adsorbants • Charbon activé • - 50 g dans 250 ml H2O (bien agiter pour éviter les grumeaux) • - 25 g/4h pendant 24 à 48 h • (pour les substances avec cycle entéro-hépatique) • Principales substances carbo-adsorbables • Antidépresseurs tricycliques Colchicine Salicylés • Chloroquine Phénothiazines Paracétamol • Paraquat Benzodiazépines Méprobamate • Barbituriques Digitaliques Théophylline • Carbamazépine Bêta-bloqueurs • Liste non-exhaustive.

  9.  ABSORPTION PAR LE TUBE DIG. • Laxatifs • Sulfate de Na 30 g • Cololyt® 1 - 2 l/ (si bruits intestinaux)

  10.  ELIMINATION •  élimination rénale • Diurèse forcée • - apports liquides: 8l/24h i.v. • - diurétiques • - alcaliniser ou acidifier les urines (selon toxique) • Epuration extra-corporelle • Hémodialyse (dialyse péritonéale) • Hémoperfusion • Exsanguinotransfusion •  épuration pulmonaire • Ventilation mécanique (volatiles, cyanure)

  11. ANTIDOTES • Complexes inactifs • Charbon activé  tout • Terre de Füller  paraquat • Agents chélateurs  métaux lourds • Ac anti-digoxine  digoxine • Antagonistes compétitifs • O2 hyperbare  CO • Naloxone  opiacés • Flumazénil  BZD • Intervention voie métabolique • N-acétylcystéine  paracétamol • Ethanol  méthanol

  12. PSYCHOTROPES • Hypnosédatifs • Benzodiazépine • Barbituriques • Antidépresseurs tricycliques • Neuroleptiques • Phénothiazines • Butyrophénones • Narcotiques • Psychostimulants

  13. BENZODIAZEPINES • Clinique • Somnolence  coma • Hypotension artérielle non grave • Insuffisance respiratoire + alcool • + autres médicaments • + bronchoaspiration • Traitement • Prise récente + dose massive • + état de conscience satisfaisant •  lavage gastrique (Ipeca®) • + coma •  flumazenil (Annexate®) iv, si réveil  lavage gastrique •  pas de réveil, intubation et lavage gastrique

  14. BENZODIAZEPINES • Substance Demi-vie (h) • Triazolam (Halcion®) 3 • Oxazepam (Séresta®) 8 • Lorazépam (Temesta®) 12 • Flunitrazepam (Rohypnol®) 19 • Diazépam (Valium®) 30

  15. BENZODIAZEPINES • A propos du flumazenil • Administration • - but: corriger les troubles respiratoires • - par injection successives lentes de 0.1 mg toutes les 2 • minutes • Durée d ’action • - 20 à 30 min • Perfusion d ’entretien • - dose horaire comprise entre la moitié et la totalité de la dose initiale

  16. BARBITURIQUES • Clinique • Parfois phase ébrieuse au début • Somnolence  coma brusque •  respiration  arrêt respiratoire brusque • Hypotonie (parfois hypertonie avec mouvement d ’enroulement de type décérébration) • Hypotension artérielle  choc • Hypothermie • Phlyctènes • Pupilles réactives  mydriase • Complications • Rhabdomyolyse (cave hyperK si intubation) • Syndrome de loge musculaire (urgence chirurgicale)

  17. BARBITURIQUES • Durée d ’action Substance Durée coma Dose létale • courte Pentobarbital 3 jours 2 - 3 g • intermédiaire Amobarbital 5 jours 2 - 3 g • longue Phénobarbital 7 jours 6 - 10 g • Durée du coma  si traitement chronique

  18. BARBITURIQUES • Traitement soins intensifs • Mesures générales • - ventilation mécanique (cave soins oculaires et escarres) • - lavage gastrique et charbon • - support hydro-électrolytique et nutrition • - ECG • - choc  dopamine (Swan-Ganz) • - hypothermie  réchauffer • Mesures spécifiques • - diurèse forcée + alcaliniser les urines (clearance multipliée par 5) • 6 - 8 l i.v. dont 2 - 3 l Na Bic 1.4%(diurétiques si néc.) •  pH urines > 7.5, bilan pour éviter rétention d ’eau • - surveillance kaliémie • - doser le barbiturique (10 ml de sang)

  19. ANTI-DEPRESSEURS TRICYCLIQUES • Effets • Syndrome anticholinergiques • + mydriase • + tachycardie • -  péristaltisme du tube digestif • + agitation • Cardiaques (effet quinidine-like et -bloquant) • + arythmies • - bloc • - choc • Cérébraux (bloc « re-uptake » des catécholamines) • - coma • + épilepsie

  20. ANTI-DEPRESSEURS TRICYCLIQUES • Traitement • Mesures générales •  absorption • lavage >24h! • charbon actif (adsorption et interruption du cycle entéro-hépatique • gastroscopie - tomie (selon dose) • bicarbonate de Na  pH > 7.4 • K+ i.v. (10 à 30 mmol/h selon kaliémie) • Traitement symptomatique • FV - TV  anti-arythmiques • bloc AV de haut degré  pace-maker • épilepsie  Rivotril® 1 à 2 mg

  21. ANTI-DEPRESSEURS TRICYCLIQUES • Recherche de toxique • Test de Forest (liquide gastrique - urine) • Dosage (sang - urine)

  22. NEUROLEPTIQUES • Clinique •  état de conscience • Hypotension artérielle • Hypothermie • Dyskinésies aiguës • Troubles de la conduction  QRS et QT • FV • Traitement • HypoTA  volume (pas de catécholamines) • Syndrome extrapyramidal  Akinéton® 5 mg i.v. • Irritabilité ventriculaire  phénytoine 1 mg/kg i.v. lent • Troubles de la conduction  pacemaker

  23. NARCOTIQUES • Clinique • Coma + myosis serré •  respiration  arrêt • Hypotension artérielle • Traitement • Narcan (Naloxone®) 0.4 mg à répéter si nécessaire •  syndrome de sevrage (donner 0.04 toutes les 2 min) •  effet transitoire si dose massive et si longue durée d ’action (donner en plus 0.4 mg i.m.)

  24. PARACETAMOL • Dose toxique • Hépatotoxicité: dès 200 mg/kg soit 10-15 g chez l ’adulte • Clinique • - au début rien, nausées, vomissements  alcalémie • -  ASAT-ALAT (début 12 à 24h après inj. , pic 3ème jour) • - insuffisance hépatique ( TP,  conscience, cave hypogly.) • - insuffisance rénale

  25. PARACETAMOL • Dosage sanguin • Nomogramme pronostic • (premier dosage dès la • 4ème h post-ingestion) • Cave unités • mol/l • mg/dl • mg/l • 1 mg/dl = 66.1 mol/l • Le nomogramme peut sous-estimer • la toxicité potentielle chez les patients • avec une maladie hépatique chronique • ou une consommation chronique d ’OH • (NEM 1994)

  26. PARACETAMOL • Traitement • - lavage gastrique (dans les 4 h post-ingestion) • - laxatifs • - charbon activé (sauf si Fluimicil® p.o.) • - N-acétylcystéine (NAC) (Fluimicil®) surtout efficace dans les 10 • h post-ingestion mais aussi utile au delà • p.o.: (seul protocole admis aux USA) • 140 mg/kg puis 70 mg/kg toutes les 4h pendant 3 j • i.v.: *schéma de Prescott (300 mg/kg en 20 h) • 150 mg/kg en 15 min puis 50 mg/kg en 4h puis 100 mg/kg en 16 h • *schéma de Silkstein (980 mg/kg en 48 h) • 140 mg/kg en 15 min puis 12 dose de 70 mg/kg en 1h toutes les 4h • N.B.: ne pas utiliser Prescott si le traitement est débuté plus de 15h après l ’ingestion

  27. SALICYLATES • Dose léthale • 200-500 mg/kg • Mécanisme de l ’effet toxique • Découplage de la phosphorylation oxidative • Clinique • Hyperpnée (stimulation directe du centre respiratoire) • Acidose métabolique • Coma • Convulsions • Hypoglycémie (trouble de l ’utilisation) • Œdème cérébral  arrêt cardiaque

  28. SALICYLATES • Dosages • Le nomogramme pronostic • débute 6 h post-ingestion. • D ’une façon générale: • -taux > 500 mg/l •  forme sévère • -taux > 1000 •  risque vital • 1 mg/dl = 72.4 mol/l • Attention aux formes d ’aspirine retard • qui prennent à défaut ce nomogramme

  29. SALICYLATES • Traitement • Evacuateur • -lavage, charbon activé, diarrhées provoquées (pour les • formes retard) • Symptomatique • -traitement de l ’acidose métabolique et de la déshydratation • -Éviter si possible les sédatifs ( resp et  acidose) • Epurateur • - diurèse alcaline (pH > 7.5 idéalement entre 8 et 8.5) • (N.B. il n ’est pas possible d ’obtenir une alcalinisation des urines en présence d ’une hypokaliémie (le Na absorbé au niveau tubulaire doit être échangé contre des ions K+ ou H+ • - dans les formes graves épuration extra-rénale

  30. ALCOOL ETHYLIQUE • Dose léthale • 300-400 ml d ’alcool pur? consommé en moins d ’une heure • Patient avec 15 pour mille vivant! • Clinique • Coma (3-5%) hypotonique • Hypothermie • Hypoglycémie • Diagnostic • Importance du dosage • Rechercher une hypoglycémie (surtout chez l ’enfant) • Indication large du CT surtout si traces de trauma crânien

  31. ALCOOL ETHYLIQUE • Traitement • Symptomatique intubation • sonde gastrique, lavage • perfusion de glucose • Hémodialyse taux > 6 g pour mille

  32. ALCOOL METHYLIQUE • Toxicité • Méthanol formaldéhyde acide formique • alcool déshydrogénase • Clinique • Fatigue, céphalées • Flou visuel avec diminution de l ’acuité • Hyperémie papillaire avec oedème •  céphalées • Nausées, vertiges •  fr resp. (acidose métabolique de sévérité variable) • Cyanose • Coma, hypoTA, décès

  33. ALCOOL METHYLIQUE •  trou anionique (acide formique et évtl lactate) • = Na+ - Cl- - H2CO3 (N: 8 à 16 mmol/l) •  trou osmolaire (éthanol) • = osmolarité mesurée - osmolarité calculée (N: 10 mmol/l) • ou osmolarité calculée = 2 x Na+ + urée/2.8 + glucose/18 • dd: éthylène glycol, isopropanolol

  34. ALCOOL METHYLIQUE • Traitement • Evacuateur • Lavage • Hémodialyse (si méthanolémie > 0.4 g/l) • Symptomatique • Traitement des fonctions vitales • Correction de l ’acidose • Traitement des convulsions • Spécifique • Blocage oxydation du méthanol par saturation de l ’alcool déshydr. • dose: charge 0.6 mg/kg en 30 min puis maintenir un taux de 1g/l • alternative: 4-méthylpyrazole

  35. MONOXYDE DE CARBONE • co • Forte affinité pour Hb ( HBCO) • stabilise HbO2 ( dissociation) • Clinique • 40% HbCO céphalées • nausées •  fr resp • confusion • 50% HbCO hyperactivité • convulsions • coma • couleur rose • FO (rétine rose ++, papille rouge) • œdème pulmonaire

  36. MONOXYDE DE CARBONE • Attitude • Oxygène 100 % au masque - intubation • Dosage HbCO • Caisson O2 hyperbare • Traitement des convulsions

  37. MONOXYDE DE CARBONE • Elimination du CO • O2 1/2 vie de HbCO • 21% 4 - 6 h • 100% 40 - 80 mn • 100% HB 15 - 30 mn

  38. MONOXYDE DE CARBONE • Indications à l ’oxygénothérapie hyperbare • -Coma • -Période d ’inconscience • -HbCO > 40% • -HbCO > 15% si grossesse • -HbCO > 20% chez un coronarien • -Signes d ’ischémie cardiaque ou arythmies • -Symptômes récurrents jusqu ’à 3 semaines • -Symptômes qui ne se résolvent pas après 4 à 6 h - • d ’oxygénothérapie normobare • NEJM 1998

  39. MONOXYDE DE CARBONE • Evolution • Aucune séquelle neurologiques • Séquelles post-anoxiques SNC immédiates • retardées (2 semaines)

  40. HERBICIDES • Substances • Paraquat • Dose léthale • 4 mg/kg fibrose pulmonaire • « fibrose rénale » • Signes • Brûlures de la bouche • Hémoptysie • Oligurie • Ulcération de la langue • Ictère • Insuffisance rénale • Insuffisance respiratoire • 2 - 5 jours • 5 - 8 jours

  41. PARAQUAT • Traitement • Vomissements induits, lavage gastrique • Terre de Fuller 30% pendant 2 jours (adsorbant) • Laxatifs • Hémoperfusion sur charbon (8 - 12 h) pendant 2-3 semaines (efficacité ??)

  42. INTOXICATION DIGITALIQUE • Dose léthale • 20 - 50 X la dose d ’entretien • digoxine 5 - 12.5 mg • digitoxine 3 - 5 mg • Clinique • Tube digestif nausées, vomissements • diarrhées • SNC vision colorée (jaune), trouble • délire • coma • Cœur troubles de la conduction (bloc a.v.) • irritabilité auriculaire (tachysystolie, FA) • irritabilité ventriculaire (ESV, TV, FV)

  43. INTOXICATION DIGITALIQUE • Laboratoire • Dosage sanguin digoxine > 2.5 ng/ml • digitoxine > 25 ng/ml • Hyperkaliémie élément diagnsotic et pronostic • Traitement • Symptomatique • BAV complet symptomatique pace-maker • irritabilité ventriculaire phénytoïne (0.5 mg/kg • (lidocaïne) • corriger l ’hyperkaliémie • Spécifique • Fragments Fab anticorps antidigoxine sérum de mouton • (cave anaphylaxie)

  44. INTOXICATION DIGITALIQUE • Traitement par anticorps • Indications • Risque vital immédiat  neutralisation équimolaire • - TV ou FV • - bradycardie <40/min réfractaire à 1 mg d ’atropine ivd • - kaliémie > 6.4 mmol/l • - choc cardiogénique • Risque vital potentiel  neutralisation semi-équimolaire • - âge > 55 ans • - sexe masculin • - cardiopathie préexistante • - BAV ou bradycardie < 50/min réfractaire à 1 mg d’atropine • - kaliémie > 5.5 mmol/l

  45. INTOXICATION DIGITALIQUE • Dose d ’Ac à administrer • A partir de la dose supposée (DSI) • Biodisponibilité de la digoxine: 60% • Biodisponibilité de la digitoxine: 100% • Q (fl) = DSI (mg) x biodisponibilité • A partir de la concentration plasmatique en digitalique (C) • Poids du patient (P) • Volume de distribution de la digitoxine: 5.6 l/kg • Volume de distribution de la digoxine: 56 l/kg • Q (fl) = C (ng/ml)x volume de distribution x P x 0.001 • Q = nombre de flacon de 80 mg d ’Ac nécessaires pour neutralisation molaire (80mg neutralisent 1 mg de digoxine ou de digitoxine)

  46. CYANURE • Mode d ’intoxication • Inhalation • Ingestion • Mode d ’intoxication • CN- + cytochrome oxydase  bloc de la respiration cell. • Clinique • Excitation (céphalées, vertiges, nausées-vomissements, hyperpnée, hyperthermie, convulsions) • Dépression SNC  coma • Dépression respiratoire  arrêt respiratoire • Asphyxie cellulaire généralisée  arrêt cardiaque

  47. CYANURE • Traitement • Retirer de l ’atmosphère contaminée • FIO2 100% • Pas de bouche à bouche! • Hydroxycobalamine = antidote de choix • 5 g i.v. chez l ’adulte à renouveler si pas d ’amélioration des • symptômes • Thiosulfate de Na (efficace mais action lente) • 10 - 15 g iv lent • HbO2 MetHb CyanMetHb Thiocyanate de Na • Nitrite d ’amyle Thiosulfate de Na • Nitrite de Na

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