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M ningites infectieuses et M ningo-enc phalites chez l adulte.

Ce qu'il faut savoir faire

Patman
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M ningites infectieuses et M ningo-enc phalites chez l adulte.

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Presentation Transcript

    1. Méningites infectieuses et Méningo-encéphalites chez l’adulte. Certificat d’Urgences et Réanimation I. Goldstein

    2. Ce qu’il faut savoir faire … Reconnaître un syndrome méningé fébrile Faut-il commencer par : Traiter ? Faire un scanner ? Faire une PL ? Traiter une méningite purulente. Diagnostiquer et traiter une méningite à liquide clair.

    3. Antibiothérapie en Urgence absolue : Syndrome méningé fébrile avec : Purpura pétéchial ou echymotique extensif Choc hémodynamique Coma

    4. Suspicion de Purpura Fulminans : Germes en cause : méningocoque ou pneumocoque. Purpura pétéchial non extensif banal lors des méningites à méningocoque. Risque : choc avec défaillance multiviscérale et CIVD.

    5. Scanner avant PL ? Risque d’hypertension intracranienne lors des méningites avec encéphalites. Risque d’encéphalite liés à : Immunodépression VIH Signes neurologiques focalisés : déficit moteur, sensitif, paralysie de NC, sd. Cérebelleux, aphasie, trouble neurovégétatif. Scanner avant PL mais hémoculture et antibiothérapie avant.

    6. Méningite purulente - Méningite à liquide clair ...

    7. Caractéristiques du LCR :

    8. Méningites purulentes : diagnostic étiologique Liquide trouble, >100 PNN/ml, protéïnorachie > 1 g/l, glycorachie effondrée. Les germes en cause : Méningocoque ( B en France, A en Afrique, C ). Pneumocoque BGN = Haemophylus (enfant), autres BGN (immunodéprimé) Listeria monocytogenes (à liquide puriforme) La coloration de gram sur le LCR :

    11. Dans tous les cas : hospitalisation, pose d ’une VVP Réanimation en cas de trouble de conscience, signes d ’HTIC, signes de chocs, purpura extensif, marbrures. Intubation-Ventilation mécanique : troubles de conscience marqués, paralysie du carrefour, encombrement bronchique. Mesures anti-oedème cérébral (tableau d ’HTIC) : proclive, hypocapnie modérée, lutte contre l ’hyponatrémie (SiADH) Prévention de l ’hyponatrémie : restriction hydrique… Corticoïdes ? ... Méningites purulentes : traitement symptomatique

    12. Méningocoque sensible à l’amoxicilline Emergence de Pneumocoque de sensibilité diminuée à l ’ amoxicilline, voire aux C3G, nécessitant l ’association C3G Vanco. Les C3G ne sont pas actives sur Listeria monocytogenes. Méningites purulentes : problèmes thérapeutiques

    13. Base du traitement : Céphalosporine de 3ème génération Cefotaxime Claforan 200-300 mg/kg en 4 IVL ou : Ceftriaxone Rocephine 70-100 mg/kg en 2 IVD Durée 14 jours Méningite purulente à examen direct +: Cocci gram +, Pneumocoque

    14. Méningite purulente à examen direct +: pneumocoque

    15. Bonne évolution clinique CMI C3G <0.5 mg/l Méningite purulente à examen direct +: pneumocoque

    16. Base du traitement : Amoxycilline 200 mg/kg 4 à 6 perfusions les C3G sont également actives En cas d ’allergie : phénicolés Durée 7-10 jours Méningite purulente à examen direct +: méningocoque

    17. Le traitement repose sur le clamoxyl à l ’exclusion des C3G. Clamoxyl 200 mg/kg en 4-6 IVL pendant 14 jours En association avec Gentamycine ou Bactrim. Méningite purulente à examen direct +: bacille gram +, listeria monocytogenes

    18. Dans tous les cas C3G Contexte évoquant une listériose : début subaigu, age>60ans Rhombencéphalite, paralysie de NC formule panachée Immunodépression, corticoîdes Association à Clamoxyl FDR PSDP ou signes de gravités : Association à vancomycine Méningite purulente à examen direct négatif :

    19. 4 diagnostics urgents : Tuberculose neuro-méningée Listeriose Méningite purulente décapitée Méningoencéphalite herpétique Donc les principaux signes de gravité à rechercher : Méningite à liquide clair : les Urgences

    20. Méningite à liquide clair : les caractéristiques du LCR

    21. Méningo-encéphalite herpétique : encéphalite nécrosante spontanément mortelle…

    22. Présentation : méningite à liquide clair normoglycorachique + signes d ’encéphalite, atteinte frontale et temporale Encéphalite : confusion mentale, troubles du comportement, hallucinations, aphasie, convulsions et parfois déficit focalisé. Rapidement s’installent des troubles de conscience. Imagerie: le scanner cérébral recherche des zones hypodenses fronto-temporales, parfois hémorragiques, d’apparition tardive. L’EEG peut retrouver de grandes ondes lentes pseudo-rythmiques de localisation fronto-temporale. Biologie du LCR: PCR herpes-virus simplex (HSV), l’élévation de l’interferon ?, mise en évidence du virus en culture. Méningo-encéphalite herpétique :

    23. Méningo-encéphalite herpétique : aspect scannographique

    25. C’est la seule étiologie virale curable et l’évolution est spontanément mortelle dans la majorité des cas. Un traitement doit être entrepris en urgence : Acyclovir (Zovirax?) 15 mg/kg en IVL toutes les 8 h Hospitalisation en réanimation Intubation ventilation assistée selon conscience, troubles déglutition. Traitement antiépileptique, antioedème cérébral, lutte contre l ’hyponatrémie. Méningo-encéphalite herpétique :

    26. Terrain : âge élevé, immunodépression, corticoïdes, femme enceinte. Présentation clinique : méningite fébrile à liquide clair avec atteinte encéphalitique. Encéphalite : signes basillaires, rhombencéphalite +++ Paralysie de nerfs crâniens très évocatrices. Scanner cérébral : Micro-abcès dans le tronc cérébral rarement visualisés. LCR est lymphocytaire ou panachée, hypoglycorachique. Bacille gram + rarement présent à l ’examen direct. Biologie : hyponatrémie fréquente (SiADH) Un traitement antibiotique empirique par Amoxycilline (200 mg/kg/j) doit être entrepris en urgence. Listériose neuro-méningée

    27. Le terrain : Antécédent de Tuberculose ou de Primo-infection tuberculeuse notion de contage tuberculeux absence de vaccination par le BCG Alcoolisme, asplénisme, diabète, corticothérapie. Circonstances de survenue : installation subaigue avec altération de l’état général, un amaigrissement, une fièvre au longs cours. Clinique : Syndrome méningé peu franc. Troubles du comportement. Signes d’atteinte basilaire (paralysie de nerfs crâniens, syndrome cérébelleux). Tuberculose neuro-méningée

    28. LCR : clair,lymphocytaire, hyperprotéinorachie élevée supérieure à 1 g/l. L’hypoglycorachie peut manquer au début. Le BK est très rarement mis en évidence à l’examen direct, il sera retrouvé tardivement en culture avec une meilleure sensibilité. Ponction lombaire répétée 3 jours de suite pour sensibiliser la culture PCR BK sensible mais peu spécifique. rechercher d’ autres atteintes à BK (pleuro-pulmonaire) Scanner : arachnoïdite de la base, hydrocéphalie, AVC, tuberculomes. Tuberculose neuro-méningée

    29. Traitement anti-tuberculeux par quadrithérapie: Isoniazide Rimifon 5 mg/kg/j Rifampicine Rifadine 10 mg/kg/j Ethambutol Miambutol 20 mg/kg/j Pyrazinamide Pyrilène 30 mg/kg/j associé à une corticothérapie. Traitement arrêté au bout de 3 mois si cultures LCR restent négatives. Tuberculose neuro-méningée

    30. Méningites à liquide clair hypoglycorachiques : résumé

    31. Les plus fréquentes mais c’est un diagnostic d’élimination : - Sujet jeune, non immunodéprimé - Pas de prise d’antibiotiques récente - Syndrome pseudo-grippal associé - LCR à formule lymphocytaire - Glycorachie normale Méningites à liquide clair virales bénignes

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