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NEUMONÍA CON MALA EVOLUCIÓN CLÍNICA - PowerPoint PPT Presentation


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RONALD MACÍAS CASANOVA RESIDENTE MD. INTERNA III HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SALAMANCA. NEUMONÍA CON MALA EVOLUCIÓN CLÍNICA. Paciente de 78 años, sexo femenino. Antecedentes: No alergias conocidas HTA, DM tipo 2 Trombosis venosa en EID. TEP (2008)

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Ronald mac as casanova residente md interna iii hospital universitario de salamanca

RONALD MACÍAS CASANOVA

RESIDENTE MD. INTERNA III

HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SALAMANCA

NEUMONÍA CON MALA EVOLUCIÓN CLÍNICA


  • Paciente de 78 años, sexo femenino.

  • Antecedentes:

    • No alergias conocidas

    • HTA, DM tipo 2

    • Trombosis venosa en EID. TEP (2008)

    • Tto: Sintrom, amlodipino 5 mg, indapamida, losartán 100mg, metformina, humalog mix. omeprazol, simvastatina, Foli-Doce.

    • Intervenciones quirúrgicas: Histerectomía.

    • Vida basal: Activa e independinte.


Motivo de ingreso insuficiencia respiratoria aguda
Motivo de ingreso: Insuficiencia respiratoria aguda.

  • Últimas 48 horas incremento de disnea. No refiere otra sintomatología.

  • En atención primaria:

    • TA: 107/76, FC: 120 lpm, Sat. basal O2 80% FR: 38rpm

    • Ex. Física: Crepitantes diseminados.

  • En urgencias:

    • TA: 104/65, FC: 114 lpm, Sat. O2 86% al 50%.


Anal tica de urgencias
Analítica de urgencias.

  • Bioquímica: Urea: 75 mg/dL; creatinina: 1.32mg/dL.

  • LDH: 562 U/L; PCR: 27,66 mg/dL; procalcitonina: 14,67 ng/mL

  • Hemograma: Hb: 9,8; VCM 98; Leuco: 929 uL, NE: 356 uL, LI: 433 uL: Plaquetas: 200000

  • Coagulación: Dímeros D: 0.55; TP: 34; TP INR: 2.27; TTPA 34,5; fibrinógeno: 664



  • Tratamiento

    • Diurético

    • VMNI con CPAP.

    • Amoxicilina/Ac. Clavulánico.

  • Ingresada en Md. Interna.

    • TA: 70/40, FC: 130 lpm, Sat. O2 80% con CPAP +5

    • Ex. Física: Crepitantes bilaterales con soplo tubárico póstero basal de predominio derecho.

    • JC: Neumonía adquirida en la comunidad


Neumon a definiciones
Neumonía. Definiciones.

  • Neumonía adquirida en la comunidad.

  • Neumonía hospitalaria o nosocomial.

  • Neumonía asociada a ventilación mecánica.

  • Neumonía asociada a cuidados de la salud.

    • Terapia IV, quimioterapia, cuidado de heridas (30 días previos).

    • Residencia o hogar con cuidados de enfermería.

    • Hospitalización en unidades de corta duración por 2 o más días (90 días previos)

    • Atención hospitalario o clínica de hemodialisis (30 días previos)

2005 ATS/IDSA guidelines



Diagn stico
Diagnóstico

  • Valoración clínica

    • Tos, espectoración, dolor pleurítico (30%), disnea, fiebre (80%), taquipnea (45-70%), taquicardia y crepitantes. (S. no mayor al 50%).

    • Síntomas GI (Nauseas, vómitos, diarreas)

  • Hemograma: Leucocitosis (15000 – 30000) con neutrofilia. Leucopenia.

  • Rx. Tórax: Presencia de infiltrados (Gold standard).


  • TAC torácico: No recomendado habitualmente. (Enfermedad intersticial, cavitación, adenopatías o lesiones de masas).

  • Microbiología: Considerar epidemiología, clínica y la no respuesta a tratamiento.

    • Ambulatorios (opcionales)

    • Hospitalizados: Hemocultivos, serología para atípicas, cultivo de esputo, antigenuria.





Tratamiento emp rico
Tratamiento empírico variable)

  • Ambulatorio:

    • Previamente sano sin antibioticoterapia en 3 meses previos:

      • Macrolido o doxiciclina

    • Presencia de comorbilidad, inmunosupresión o antibiótico previo:

      • Fluorquinolona o betalactámico PLUS macrólido

  • Hospitalario. No UCI:

    • Fluorquinolona o betalactámico PLUS macrólido

Recommendations of the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society (IDSA/ATS) 2007.


  • UCI: variable)

    • Betalactámico (Cefotaxima, ceftriaxona o ampicilina sulbactam) PLUS azitromicina o fluorquinolona

    • Pacientes alérgicos a penicilina: Fluorquinolona o aztreonam

  • Condiciones especiales: Pseudomona:

    • Betalactámico antipseudomona o antineumocócico (Piperacilina – tazobactam, cefepime, imipenem o meropenem) PLUS fluorquinolona o

    • Betalactámico PLUS aminoglucosido o azitromicina o fluorquinolona

    • Alérgicos a penicilina, sustituir el betalactámico por aztreonam

  • SAMR: Aumentar vancomicina o linezolid


  • Valorada por la Unidad de cuidados intensivos quienes deciden ingreso a su servicio. (7/02)

  • En la UVI:

    • Ventilación mecánica invasiva. NO inhalado.

    • Perfusión de drogas vasoactivas.

    • Colocación en prono

    • Corticoterapia.

    • Antibioticoterapia: Meropenem, gentamicina, TMSMX, oseltamivir.

    • Factor estimulante de colonias.

    • Proteína C activada.



Evoluci n radiol gica en uvi
Evolución radiológica en UVI deciden ingreso a su servicio. (7/02)

1 semana

Ingreso 07/02

Al alta


Evoluci n lenta favorable
Evolución lenta favorable deciden ingreso a su servicio. (7/02)

  • Hemodinámica:

    • Se suspende noradrenalina (14/02)

    • HTA tras mejoría

    • Varios episodios de fibrilo-flutter (amiodarona)

    • Se retiran corticoides (15/02)

  • Respiratorio:

    • Se suspende el prono.

    • Se retira ON (13/02)

    • Se inicia destete respiratorio. Se retira (9/03)


  • Renal: Fracaso renal agudo oligúrico deciden ingreso a su servicio. (7/02)

    • CCr: 11.5 ml/min. Urea: 351 mg/dl. Cr: 3

  • Hematológico:

    • Recuperación progresiva de cifras de leucocitos.

    • Se retira factor estimulante a las 48 horas

  • Hepático: Hígado de sepsis.

  • Neurológico: Polineuropatía del paciente crítico.


  • Trasladado a Medicina Interna el 14/03/11. deciden ingreso a su servicio. (7/02)

  • Diagnósticos:

    • Shock séptico.

    • Neumonía comunitaria grave. Con antigenuria para Neumococo positiva

    • SDRA

    • Fracaso renal agudo

    • Úlcera por presión en región sacra, sobreinfectada por P. aeruginosa.


Evoluci n en planta de mi
Evolución en planta de MI deciden ingreso a su servicio. (7/02)

  • Hemodinámicamente estable:

    • TA: 130/80, T 36, FC: 80lpm, Sat. O2 96% con GN a 4lpm.

    • Exploración: Abolición del MV en base derecha

    • Neurológico: Polineuropatía generalizada. Fuerza 3/5.

    • Refiere dolor a nivel lumbosacro y en cadera derecha.


  • Analítica: deciden ingreso a su servicio. (7/02)

    • Bioquímica normal.

    • Proteínas totales: 8.92, albúmina 2.6

    • Proteinograma: Gamma Golbulinas: 43.2%

    • Proteínas plasmáticas: IgG: 4760; IgA: 14,4; IgM: 29,6. Componente monoclonal IgG Kappa.

    • Hemograma: Hb: 10.4, Leuco: 5270, NE: 43.1%, LI: 43,3%, Plaquetas: 207000


Tac t rax abdomen y pelvis
TAC Tórax, abdomen y pelvis deciden ingreso a su servicio. (7/02)

  • Atelectasias subsegmentarias bibasales. Condensación el LID con mínimo derrame pleural derecho.

  • No LOE hepáticas. Litiasis biiar múltiple.

  • Acuñamiento de D12. Alteración de la densidad ósea de múltiples vértebras dorsolumbares así como de huesos iliacos y sacro que sugieren origen metastásico.

    • Traslado a hematología para completar estudio.


Al alta de mi
Al alta de MI deciden ingreso a su servicio. (7/02)


En hematolog a
En Hematología deciden ingreso a su servicio. (7/02)

  • Hipergammaglobulinemia

  • CM fraccionado: 4,05g/dl; proteínas Bence-Jones 0.023 Kappa, B-2 microglobulina: 5,55 mg/dL.

  • Medulograma: 18% de células plasmáticas

  • Inmunopatología: CD38+ débil, CD56 +, CD19 +/- heterogéneo; CD 45. MO residual normal. El 97% de células plasmáticas son patológicas.


Serie sea
Serie ósea deciden ingreso a su servicio. (7/02)



Diagn stico final
Diagnóstico final ambulatoria posterior para iniciar tratamiento. (ECOG 3 al alta)

  • Shock séptico.

  • Neumonía comunitaria grave en paciente con Mieloma múltiple de nuevo diagnóstico.


Conclusiones
Conclusiones: ambulatoria posterior para iniciar tratamiento. (ECOG 3 al alta)

  • Las tablas y guías de estratificación de severidad y los criterios pronósticos son útiles para la toma de decisiones y actitud terapéutica, pero la presentación clínica del paciente y el criterio facultativo son prioritarios.

  • La valoración pronóstica y la elección del lugar de tratamiento es la decisión más importante que debe tomar el clínico.

  • Frente a una evolución clínica desfavorable o no esperada, se debe tener la sospecha de un proceso patológico asociado no conocido.


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