NEUMONÍA CON MALA EVOLUCIÓN CLÍNICA

1. RONALD MACÍAS CASANOVA RESIDENTE MD. INTERNA III HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SALAMANCA NEUMONÍA CON MALA EVOLUCIÓN CLÍNICA

2. Paciente de 78 años, sexo femenino. • Antecedentes: • No alergias conocidas • HTA, DM tipo 2 • Trombosis venosa en EID. TEP (2008) • Tto: Sintrom, amlodipino 5 mg, indapamida, losartán 100mg, metformina, humalog mix. omeprazol, simvastatina, Foli-Doce. • Intervenciones quirúrgicas: Histerectomía. • Vida basal: Activa e independinte.

3. Motivo de ingreso: Insuficiencia respiratoria aguda. • Últimas 48 horas incremento de disnea. No refiere otra sintomatología. • En atención primaria: • TA: 107/76, FC: 120 lpm, Sat. basal O2 80% FR: 38rpm • Ex. Física: Crepitantes diseminados. • En urgencias: • TA: 104/65, FC: 114 lpm, Sat. O2 86% al 50%.

4. Analítica de urgencias. • Bioquímica: Urea: 75 mg/dL; creatinina: 1.32mg/dL. • LDH: 562 U/L; PCR: 27,66 mg/dL; procalcitonina: 14,67 ng/mL • Hemograma: Hb: 9,8; VCM 98; Leuco: 929 uL, NE: 356 uL, LI: 433 uL: Plaquetas: 200000 • Coagulación: Dímeros D: 0.55; TP: 34; TP INR: 2.27; TTPA 34,5; fibrinógeno: 664

5. RX Urgencias

6. Tratamiento • Diurético • VMNI con CPAP. • Amoxicilina/Ac. Clavulánico. • Ingresada en Md. Interna. • TA: 70/40, FC: 130 lpm, Sat. O2 80% con CPAP +5 • Ex. Física: Crepitantes bilaterales con soplo tubárico póstero basal de predominio derecho. • JC: Neumonía adquirida en la comunidad

7. Neumonía. Definiciones. • Neumonía adquirida en la comunidad. • Neumonía hospitalaria o nosocomial. • Neumonía asociada a ventilación mecánica. • Neumonía asociada a cuidados de la salud. • Terapia IV, quimioterapia, cuidado de heridas (30 días previos). • Residencia o hogar con cuidados de enfermería. • Hospitalización en unidades de corta duración por 2 o más días (90 días previos) • Atención hospitalario o clínica de hemodialisis (30 días previos) 2005 ATS/IDSA guidelines

8. NAC 8-15 casos por cada 1000 personas/año. • Causa infecciosa que justifica el mayor número de ingresos hospitalarios • Más frecuente en hombres, raza negra y en edades extremas. • Etiología variable. S. pneumoniae.

10. Diagnóstico • Valoración clínica • Tos, espectoración, dolor pleurítico (30%), disnea, fiebre (80%), taquipnea (45-70%), taquicardia y crepitantes. (S. no mayor al 50%). • Síntomas GI (Nauseas, vómitos, diarreas) • Hemograma: Leucocitosis (15000 – 30000) con neutrofilia. Leucopenia. • Rx. Tórax: Presencia de infiltrados (Gold standard).

11. TAC torácico: No recomendado habitualmente. (Enfermedad intersticial, cavitación, adenopatías o lesiones de masas). • Microbiología: Considerar epidemiología, clínica y la no respuesta a tratamiento. • Ambulatorios (opcionales) • Hospitalizados: Hemocultivos, serología para atípicas, cultivo de esputo, antigenuria.

12. Reacción en cadena de polimerasa. (especificidad es muy variable) • Procalcitonina • Menor a 0,1 • Mayor a 0,25 • Útil para distinguir infecciones bacterianas, reduce el uso de antibióticos, predictor de severidad. • Proteína C reactiva. PCR

13. Cuando ingresar una neumonía?

15. Índice de severidad de Neumonía

18. Tratamiento empírico • Ambulatorio: • Previamente sano sin antibioticoterapia en 3 meses previos: • Macrolido o doxiciclina • Presencia de comorbilidad, inmunosupresión o antibiótico previo: • Fluorquinolona o betalactámico PLUS macrólido • Hospitalario. No UCI: • Fluorquinolona o betalactámico PLUS macrólido Recommendations of the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society (IDSA/ATS) 2007.

19. UCI: • Betalactámico (Cefotaxima, ceftriaxona o ampicilina sulbactam) PLUS azitromicina o fluorquinolona • Pacientes alérgicos a penicilina: Fluorquinolona o aztreonam • Condiciones especiales: Pseudomona: • Betalactámico antipseudomona o antineumocócico (Piperacilina – tazobactam, cefepime, imipenem o meropenem) PLUS fluorquinolona o • Betalactámico PLUS aminoglucosido o azitromicina o fluorquinolona • Alérgicos a penicilina, sustituir el betalactámico por aztreonam • SAMR: Aumentar vancomicina o linezolid

20. Valorada por la Unidad de cuidados intensivos quienes deciden ingreso a su servicio. (7/02) • En la UVI: • Ventilación mecánica invasiva. NO inhalado. • Perfusión de drogas vasoactivas. • Colocación en prono • Corticoterapia. • Antibioticoterapia: Meropenem, gentamicina, TMSMX, oseltamivir. • Factor estimulante de colonias. • Proteína C activada.

21. Antigenuria para Neumococo: Positiva. • PCR virus A H1N1: Negativa. • Serología de atípicas negativa.

22. Evolución radiológica en UVI 1 semana Ingreso 07/02 Al alta

23. Evolución lenta favorable • Hemodinámica: • Se suspende noradrenalina (14/02) • HTA tras mejoría • Varios episodios de fibrilo-flutter (amiodarona) • Se retiran corticoides (15/02) • Respiratorio: • Se suspende el prono. • Se retira ON (13/02) • Se inicia destete respiratorio. Se retira (9/03)

24. Renal: Fracaso renal agudo oligúrico • CCr: 11.5 ml/min. Urea: 351 mg/dl. Cr: 3 • Hematológico: • Recuperación progresiva de cifras de leucocitos. • Se retira factor estimulante a las 48 horas • Hepático: Hígado de sepsis. • Neurológico: Polineuropatía del paciente crítico.

25. Trasladado a Medicina Interna el 14/03/11. • Diagnósticos: • Shock séptico. • Neumonía comunitaria grave. Con antigenuria para Neumococo positiva • SDRA • Fracaso renal agudo • Úlcera por presión en región sacra, sobreinfectada por P. aeruginosa.

26. Evolución en planta de MI • Hemodinámicamente estable: • TA: 130/80, T 36, FC: 80lpm, Sat. O2 96% con GN a 4lpm. • Exploración: Abolición del MV en base derecha • Neurológico: Polineuropatía generalizada. Fuerza 3/5. • Refiere dolor a nivel lumbosacro y en cadera derecha.

27. Analítica: • Bioquímica normal. • Proteínas totales: 8.92, albúmina 2.6 • Proteinograma: Gamma Golbulinas: 43.2% • Proteínas plasmáticas: IgG: 4760; IgA: 14,4; IgM: 29,6. Componente monoclonal IgG Kappa. • Hemograma: Hb: 10.4, Leuco: 5270, NE: 43.1%, LI: 43,3%, Plaquetas: 207000

28. TAC Tórax, abdomen y pelvis • Atelectasias subsegmentarias bibasales. Condensación el LID con mínimo derrame pleural derecho. • No LOE hepáticas. Litiasis biiar múltiple. • Acuñamiento de D12. Alteración de la densidad ósea de múltiples vértebras dorsolumbares así como de huesos iliacos y sacro que sugieren origen metastásico. • Traslado a hematología para completar estudio.

29. Al alta de MI

30. En Hematología • Hipergammaglobulinemia • CM fraccionado: 4,05g/dl; proteínas Bence-Jones 0.023 Kappa, B-2 microglobulina: 5,55 mg/dL. • Medulograma: 18% de células plasmáticas • Inmunopatología: CD38+ débil, CD56 +, CD19 +/- heterogéneo; CD 45. MO residual normal. El 97% de células plasmáticas son patológicas.

31. Serie ósea

32. Se decide alta hospitalaria (31/03/2011) con valoración ambulatoria posterior para iniciar tratamiento. (ECOG 3 al alta) • JC: Mieloma múltiple IgG kappa sin proteína de Bences-Jones, ISS- 3 de nuevo diagnóstico.

33. Diagnóstico final • Shock séptico. • Neumonía comunitaria grave en paciente con Mieloma múltiple de nuevo diagnóstico.

34. Conclusiones: • Las tablas y guías de estratificación de severidad y los criterios pronósticos son útiles para la toma de decisiones y actitud terapéutica, pero la presentación clínica del paciente y el criterio facultativo son prioritarios. • La valoración pronóstica y la elección del lugar de tratamiento es la decisión más importante que debe tomar el clínico. • Frente a una evolución clínica desfavorable o no esperada, se debe tener la sospecha de un proceso patológico asociado no conocido.