REOPERAÇÕES EM CIRURGIA CARDIOVASCULAR Instituto do Coração - InCor

1. REOPERAÇÕES EM CIRURGIA CARDIOVASCULAR Instituto do Coração - InCor Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Dr. Eduardo Farias, R4 InCor-FMUSP

2. INTRODUÇÃO • Maior risco cirúrgico; • Maior dificuldade técnica; • Mais complicações pós-operatórias. “A intervenção cirúrgica nas reoperações exige acurácia técnica e cuidados especiais, essenciais para a obtenção de bons resultados.” CM de Almeida BRANDÃO

3. INTRODUÇÃO Aplicações: • Em doenças cardíacas adquiridas: • Sangramento; • Oclusão de enxertos vasculares; • Disfunção protética; • Defeito residual; • Infecção; • Erro de indicação.

4. INTRODUÇÃO Aplicação: • Em doenças cardíacas congênitas: • Procedimentos estagiados; • Correção de defeitos residuais; • Recorrência de lesões; • Mudanças decorrentes do crescimento.

5. Experiência do InCor “Entre 1980 e 1999, no Instituto do Coração, dentre 7544 operações valvares foram implantadas 5502 próteses, sendo 4535 biopróteses, correspondendo a 82,4%. Destas operações, 22,8% foram reoperações.” Brandão CMA et al. Rev Bras Cir Cardiovasc 2002; 17:3 236-41

6. OUTROS SERVIÇOS “Em 7536 revascularizações do miocardio realizadas no Instituto "Dante Pazzanese" de Cardiologia, consta que 182 (2,4%) foram praticadas em pacientes que sofreram intervenção anterior e 4 (0,05%) duas operações anteriores.” Reoperação em cirurgia de revascularização do miocárdio Arnoni, Antoninho Sanfins; Paulista, Paulo Paredes; Souza, L. C; Sousa, J. Eduardo M. R; Fichino, M. Z; Angrisani Neto, S; Bonatelli Filho, L; Jatene, A. D. Arq. Bras. Cardiol;41(4):317-22, 1983.

7. TÉCNICA CIRÚRGICA

8. TÉCNICA CIRÚRGICA Antunes e Pacífico4: • serra oscilante e tração superior do esterno. Culliford & Spencer5: • dissecção prévia das aderências retro-esternais. Spampinato et al.6: • canulação sistemática dos vasos femorais.

9. TÉCNICA CIRÚRGICA Bortolotti et al.7: • aorta e ao átrio direito, comabertura sistemática da pleura esquerda. Byrne et al.8: • minitoracotomias com esternotomias parciais(ETE). Vlessis & Bolling9: • minitoracotomia direita para reoperações da valva mitral(22 casos).

10. TÉCNICA CIRÚRGICA “A dissecção do coração deve se restringir basicamente à aorta e ao átrio direito, com abertura sistemática da pleura esquerda, limitando assim a área de descolamento e, conseqüentemente, diminuindo o risco de sangramento.” Pablo Pomerantzeff

11. TÁTICA OPERATÓRIA “A via de acesso utilizada foi a esternotomia mediana, realizada com serra oscilante circular. Para minimizar a área de descolamento, a pleura esquerda foi sistematicamente aberta, permitindo uma adequada mobilização do coração. Prosseguíamos com a dissecção do átrio direito e da aorta. A circulação extracorpórea foi estabelecida com a canulação da aorta ascendente e das veias cavas superior e inferior. A proteção miocárdica foi realizada pela hipotermia moderada a 28o C, associada à hipotermia tópica e à solução cardioplégica cristalóide do tipo St Thomas, a cada 25 minutos, via anterógrada. Nos pacientes que já tinham próteses, iniciamos a retirada destas pela remoção dos fios de sutura prévios, o que permite a tração destas próteses com pinças do tipo Moyniham e o seu descolamento progressivo do anel valvar. Após a retirada da prótese, o excesso de fibrose ou restos de tecido dos implantes prévios foram sistematicamente retirados do anel valvar.” Brandão CMA et al. Rev Bras Cir Cardiovasc 2002; 17:3 236-41

12. CUIDADOS ANESTÉSICOS • Antifibrinolíticos: • Ácido tranexâmico; • Aprotinina; • Ácido épsilon-aminocapróico: • baixo custo e eficácia comprovada Vander Salm et al. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 95, 538-540

13. BIBLIOGRAFIA 1Reoperations in Cardiac Suegery J. Stark & A. D. Pacifico 2Fatores de risco para mortalidade hospitalar nas reoperações valvaresCarlos Manuel de Almeida BRANDÃO, Pablo Maria Alberto POMERANTZEFF, Luciano Rapold SOUZA, Flávio TARASOUTCHI, Max GRIMBERG, Sérgio Almeida de OLIVEIRA RBCCV Volume: 17 Edição: 3 - Jul/Set - 2002 3Reoperação em cirurgia de revascularização do miocárdioArnoni, Antoninho Sanfins; Paulista, Paulo Paredes; Souza, L. C; Sousa, J. Eduardo M. R; Fichino, M. Z; Angrisani Neto, S; Bonatelli Filho, L; Jatene, A. D. Arq. Bras. Cardiol;41(4):317-22, 1983.

14. BIBLIOGRAFIA 4 - Antunes e Pacífico . Techniques of valvular reoperation. M J Antunes Eur J Cardiothorac Surg 1992 5 - Culliford & Spencer Culliford A T & Spencer F C – Guidelines for safely opening a previous sternotomy incision. J Thorac Cardiovasc Surg 1979; 78: 633-8 6 - Spampinato et al. Results of reoperation for periprosthetic leakage. Ann Thorac Surg. 1983 Jun;35(6):584–589. 7 - Bortolotti U, Milano A, Mossuto E, Mazzaro E, Thiene G, Casarotto D. Early and late outcome after reoperation for prosthetic valve dysfunction: analysis of 549 patients during a 26- year period. J Heart Valve Dis 1994; 3:81-7.

15. BIBLIOGRAFIA 8 -Byrne J Gi , Phillips B Ji , Cohn L Hi . Reoperative Valve Surgery.In: Cohn LH, Edmunds LH Jr, eds. Cardiac Surgery in the Adult. New York: McGraw-Hill, 2003:1047-1056. 9 - Angelo A. Vlessis M. D., Ph.D. Steven F. Bolling M. D. Mini-Reoperative Mitral Valve Surgery. Journal of Cardiac Surgery Volume 13 Issue 6, Pages 468 - 470 10 -The role of epsilon-aminocaproic acid in reducing bleeding after cardiac operation: a double-blind randomized study TJ Vander Salm, JE Ansell, ON Okike, TH Marsicano, R Lew, WP Stephenson and K Rooney. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, Vol 95, 538-540,