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Pós Operatório de Cirurgia Cardiovascular

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Pós Operatório de Cirurgia Cardiovascular. Matheus Ferber R3 Cirurgia Cardiovascular Biocor Instituto – Belo Horizonte. Introdução. O suporte cardiovascular Sangramento , trombose e estratégias para transfusão O suporte respiratório O suporte metabólico e renal

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Presentation Transcript
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Pós Operatório de Cirurgia Cardiovascular

Matheus Ferber

R3 Cirurgia Cardiovascular

Biocor Instituto – Belo Horizonte

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Introdução
  • O suporte cardiovascular
  • Sangramento, trombose e estratégiaspara transfusão
  • O suporterespiratório
  • O suportemetabólico e renal
  • As complicaçõesrelevantes
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Introdução
  • Sucesso Cirúrgico: Multidisciplinar
  • Evolução
  • - Ótima: cuidados de rotina
  • - Subótima: situação controlada (aminas, antiarrítmicos)
  • - Ruim: intervenção urgente (oligúria, acidose, reop)
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Alterações Decorrentes do Ato Cirúrgico
  • Diagnóstico (alterações hemodinâmicas)
  • Procedimento realizado (parâmetros esperados)
  • Tempo de cirurgia (alterações metabólicas e hormonais)
  • Anestésicos utilizados (depressão miocárdica)
  • CEC (hipotermia, hemodiluição, coagulopatia, SIRS, retenção hídrica)
  • Tempo de oclusão aórtica
  • Volume recebido de sangue e hemoderivados
  • Volume de diurese transoperatória
  • Intercorrências transoperatórias (achados cirúrgicos, complicações)
  • Drogas vasoativas utilizadas na cirurgia
  • Dificuldade de intubação
  • Presença de secreções na árvore brônquica
  • Infecções no paciente antes de ir para a cirurgia
  • Outros diagnósticos ou malformações associadas
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Monitorização
  • Ritmocardíaco
  • Pressão arterial
  • Pressão venosa central (PVC)
  • Débito urinário
  • Sonda nasogástrica
  • Drenos de mediastino e/ou pleurais
  • Temperatura
  • Parâmetrosrespiratórios (gasometria, MVO2)
  • Pressão de átrioesquerdo (função VE)
  • Pressão de artériapulmonar (HP)
  • Débito cardíaco, resistência vascular sistêmica e pulmonar (Swan-Ganz)
  • Ecocardiografiabidimensionaloudoppler
  • Marcapasso
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O Suporte Cardiovascular
  • Avaliação Hemodinâmica
  • - estabilidade hemodinâmica
  • - função cardíaca e eventos per operatórios
  • - objetivo: oxigenaçãoadequada dos tecidos
  • Avaliação Inicial
  • - medicamentos, FC, ritmocardíaco, PAM, PVC, ECG
  • - PAP, PAE, débito cardíaco
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O Suporte Cardiovascular
  • Débito cardíaco e oxigenação dos tecidos:
  • - Pré Carga: PVC, PAP, PACP (vasoplegia, liquido no 3º espaço e espaço pleural, diurese, sangramento)
  • - Pós Carga: RVP (temperatura, anestésicos, IECA, SIRS, dor, agitação)
  • - Contratilidade miocárdica: inotrópicos, isquemia, infarto, função valvar, acidose, distúrbio hidroeletrolítico, hipóxia, tamponamento.
  • - Freqüência cardíaca: bradicardia, arritmias, bloqueios
  • - Disfunção diastólica
  • - Hematócrito > 21% , SatO2 > 92%

Hipertrofia

Fibrose

Edema miocárdico

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O Suporte Cardiovascular
  • Índice Cardíaco
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O Suporte Cardiovascular
  • Tempo de isquemia miocárdica
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O Suporte Cardiovascular
  • O manejo hemodinâmico:
  • - Fluidos: monitorização cuidadosa do BH
  • estratégias diferentes
  • uso de inotrópicos, vasodilatadores, diuréticos
  • - Suporte farmacológico: vasoconstrição, vasodilatação, suporte inotrópico e tratar arritmias
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O Suporte Cardiovascular
  • O manejo do ritmo e da freqüência cardíaca:
  • - uso de fio de marcapasso, marcapasso transvenoso
  • - avaliar distúrbio eletrolítico
  • - β-bloqueadores, amiodarona, lidocaína
  • - Cardioversão elétrica
  • - Profilaxia FA e Flutter (25 a 50%): β-bloqueador
  • - FA: antiarrítmicos, cardioversão, anticoagulação
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O Suporte Cardiovascular
  • A isquemia e o infarto no pós operatório:
  • - proteção miocárdica inadequada
  • - enxerto com trombose, espasmo, “kink”
  • - vasos endarterectomizados trombosados
  • - embolização por ar ou debris aterosclerótico
  • - suspeitado quando: bomba cardíaca deprimida, alterações ST, novo bloqueio, arritmias ventriculares, elevação de enzimas
  • - estudo hemodinâmico ou retorno ao bloco cirúrgico
  • - considerar anticoagulação, β-bloqueador, nitroglicerina, balão intra aórtico
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O Suporte Cardiovascular
  • IVD e hipertensão pulmonar:
  • - IVD: isquemia, infarto ou ↑ resistência vascular pulmonar
  • - HP: IVE, EA, EM, IM, embolismo pulmonar, etc
  • - ↑VD - ↑PVC - ↑regurgitação tricúspide, ↑HP
  • - administrar volume, uso criterioso do PEEP, vasodilatadores
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O Suporte Cardiovascular
  • Doenças Valvares:
  • - Estenose Aórtica: controle da PA, otimizar volume, β-bloqueador, ↑ pós carga
  • - Insuficiência Aórtica: otimizar o volume, ↓ pós carga, suporte inotrópico
  • - Insuficiência Mitral: ↓ pós carga, suporte inotrópico
  • - Estenose Mitral: melhorar a função ventricular direita, ↓ resistência vascular pulmonar
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Sangramento, Trombose e Transfusão
  • Evolução Pré Operatória:
  • - história de sangramentos ou trombose
  • - coagulograma, eritrograma, plaquetas
  • - medicamentos (AAS, I GPIIbIIIa, Clopidogrel, etc)
  • Estratégias Per Operatórias:
  • - antitrombolíticos (ácidoaminocapróico e tranexâmico; aprotinina)
  • - prime reduzido e circuito de CEC heparinizado
  • Sangramento Pós Operatório:
  • - evitar hipotermia ≤ 35°C
  • - atenção em sangramentos > 50 a 100 mL/h
  • - cirúrgico ou coagulopatia: aquecer o doente, controlar PA, ácidoaminocaproico, gluconato de calcio, hemoderivados, fator VIIa recombinante, protamina, Protromplex
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Sangramento, Trombose e Transfusão
  • Reexploração mediastinal:
  • - drenagem > 400 mL/h na 1ª hora, > 300 mL/h nas 2ª e 3ª horas e 200 mL/h na 4ª hora
  • - sinais de tamponamento ou instabilidade hemodinâmica
  • Autotransfusão: controverso, fatores de coagulação reduzidos, SIRS
  • Transfusão de sangue: ↑ infecção,mortalidade, SIRS, insuf. renal e pulmonar - infundir <7.0 g/dL
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O Suporte Respiratório
  • Fisiologia Pulmonar
  • - CEC – resposta inflamatória (shunt, edema, complacência ↓, lesão endotelial)
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O Suporte Respiratório
  • Avaliação na Admissão:
  • - ausculta (certificar ventilação e broncoespasmos)
  • - ventilação, gasometrias seriadas
  • - radiografia de tórax (posição do tubo, sonda nasogástrica, cateter central, pneumotórax, hemotórax, alargamento mediastino)
  • Hipóxia:
  • - verificar drogas (nitroglicerina, milrinona, nitroprussiato)
  • - ↑ PEEP (recrutamento alveolar)
  • - tratar broncoespasmo
  • - repetir RX (pneumotórax, hemotórax, atelectasia, hemicúpula ↑ )
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O Suporte Respiratório
  • Sedação: drogas de ação curta (propofol, fentanil, midazolam) evitar excesso de sedação e hipotensão
  • Extubação
  • - pacientes estáveis, conscientes com boa gasometria
  • - A/C → VMI → PSV → Y → extubação
  • - considerar instabilidade hemodinâmica, insuf. resp. pré operatória, ICC, EA, HP, hipotermia profunda, hipóxia e acidose persistentes, sangramentos, AVC
  • - reentubação: 5% (↑morbi-mortalidade e dias de hospital)
  • Ventilação Prolongada e Traqueostomia :
  • - estenose de traquéia e infecção
  • - traqueostomia precoce: > 3 dias (menor sedação, desmame seguro, toilet pulmonar)
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O Suporte Respiratório
  • Derrame Pleural
  • - mais comum à esquerda (tempo e diurese)
  • - BH+, hipoalbuminemia, síndrome pós pericardiotomia, atelectasia, pneumonia e embolismo pulmonar
  • - avaliar toracocentese – pacientes sintomáticos
  • - antinflamatórios – sind. pós pericardiotomia
  • Pneumonia:
  • - altamente associada à mortalidade
  • - infiltrado progressivo no Rx, modificação da secreção, leucocitose, febre
  • - fisioterapia respiratória: mobilização e expectoração de secreção
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O Suporte Respiratório
  • Embolia Pulmonar
  • - incidência 0,5 – 3,5 %
  • - suspeitar quando: índice de oxigenação ↓, fôlego curto, intolerância ao exercício
  • - enfaixamento ou meias elásticas nos mmii (TVP)
  • - D-dimero, Rx tórax, cintilografia, TC helicoidal
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O Suporte Renal e Metabólico
  • Insuficiência Renal Peri operatória:
  • - IRA 3,1% pós RVM, 0,87% diálise > morbi-mortalidade
  • - IR pré operatória (cr>1,5 → IRA 15 a 20%) ↑ incidência de sangramento, diálise, ventilação prolongada, dias de hospital, mortalidade
  • - IRC: 11,4% mortalidade, 73% complicações
  • - Cateterismo e insuf. renal após 3 a 5 dias
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O Suporte Renal e Metabólico
  • Efeitos da CEC na Função Renal:
  • - uso de manitol e furosemida
  • - trauma nos constituintes do sangue
  • - 3° espaço → hipotermia (reaquecimento); hemodiluição (↓ pressão oncótica)
  • - ↑ catecolaminas e citocinas inflamatórias (↓TFG, ↑RVR)

tempo de CEC

fluxo CEC >1,6 L/min

Hipotermia

Hemodiluição

PAM>60mmHg

diurese > 0,5mL/kg

↓ IRA

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O Suporte Renal e Metabólico
  • Distúrbios Eletrolíticos:
  • - Cálcio: performance cardíaca, lesão de reperfusão
  • Hipocalcemia: ↑ intervalo QT e comum após a CEC, hemodiluição,
  • sepse e politransfusões
  • - Potássio: altera o automatismo e o sistema de condução
  • Hipercalemia: cardioplegia, ↓ diurese, hemólise
  • Hipocalemia: ↑ arritmias
  • - Magnésio: altera a excitabilidade cardíaca, contração muscular, regulação do potássio intracelular
  • Hipomagnesemia: comum após CEC e hemodiluição, ↑ fibrilação atrial e torsades de pointes
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O Suporte Renal e Metabólico
  • Alteração Endócrina:
  • - Diabetes Mellitus: > 30% nos pacientes cardiopatas
  • Após a CEC: resposta hormonal ↑ glicemia, ↓ insulina
  • Insulina continua: < infecção na ferida operatória
  • manter < 150 mg/dL
  • - Disfunção Adrenal:
  • stress cirúrgico ↑ ACTH e cortisol
  • Insuf. Adrenal sub clínica > 20%
  • Suspeitar na vasoplegia prolongada e inexplicada
  • Dosar cortisol, teste de resposta glandular
  • - T3 ↓ no 1° DPO
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Complicações Relevantes
  • Neurológicas centrais:
  • - AVC (1 a 4%), mortalidade 25%; ↑ estenose carótidas, reop., cirurgia valvar
  • - Fatores: aorta calcificada, AVC prévio, idade, doença carotídea, duração da CEC, tabagismo, diabetes, macroembolização de ar, debris ou trombos; microembolizações de leucócitos, plaquetas, hipoperfusão cerebral devido a fluxo não pulsátil, hipotermia profunda
  • - >50% delírio e/ou alucinações (distúrbio mental prévio, alcoólatras)
  • Neurológicas periféricas:
  • - lesão de plexo braquial (abertura excessiva do esterno, posicionamento dos mmss)
  • - lesão de n. fibular (plegia da dorsoflexão do pé)
  • - lesão de n. safeno (hipoestesia ou parestesia na perna)
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Complicações Relevantes
  • Gastrointestinais:
  • - isquemia mesentérica (tempo CEC, vasopressor, BIA, FA, dç vascular periférica) → 48% a 99% mortalidade
  • - sangramento gastrointestinal → inibidores da bomba de prótons
  • - pancreatite (hipoamilasemia 35 a 65%) ↑ doses de gluconato de cálcio elevam lesão pancreática
  • - colecistite (estase biliar) mortalidade 75% - diagnóstico tardio
  • - íleo paralitico
  • - insuf. hepática (hiperbilirrubinemia transitória)
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Complicações Relevantes
  • Infecções:
  • - 10 a 20% → infecções hospitalares (pneumonia, ITU)
  • - infecções por cateteres
  • - febre (bacteremia 3,2%)
  • - sepse (SIRS, coagulopatia, choque, falha de múltiplos órgãos) mortalidade (20 a 50%)
  • - fechamento secundário do esterno (sangramento e instabilidade hemodinâmica) → mortalidade 24% (infecção, choque cardiogênico, insuf. renal)
  • - mediastinite (1 a 2%) mortalidade 6 a 70% (obesidade, diabetes, DPOC, disfunção renal, ↓albumina) (tempo CEC, reop, aa.mamárias bilateral, hiperglicemia) → reexploração cirúrgica (retirada do esterno, fechamento com músculo ou epíplon)
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Complicações Relevantes
  • Nutrição:
  • - desnutrido (albumina ↓3,5g/dL) = infecção
  • - IMC < 17 ↑ morbidade
  • - catabolismo acelerado (25 a 40 kcal/kg/dia)
  • - considerardietaenteral / parenteral
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