Infecções e Antibióticoterapia em Cirurgia

1. Infecções e AntibióticoterapiaemCirurgia Alexandre C. Pietsch Éder R. L. Sanches Gustavo D. Wolff João Henrique Pereira Pedro A. Pereira

2. Antibióticos e suas aplicações em cirurgia

3. Não há como se falar do uso de antibióticos sem falar em infecções cirúrgicas • Com a introdução da antibiótico terapia em meados do sec. XX houve uma esperança no tratamento e na prevenção de infecções cirúrgicas com quem sabe até sua eliminação total. • Porem, a antibioticoterapia tem feito uma prevenção e um controle de infecções cirúrgicas mais difíceis. • Outro fator que tem colaborado para o aparecimento de infecções mais difíceis são a performance de mais e maiores operações, o aumento do numero de pacientes geriátricos com acompanhamento crônico ou doença debilitante, novos procedimentos com implantes de materiais externos, entre outros fatores.

4. As infecções em área cirúrgica (IACs) envolvem infecções pós-operatórias presentes em qualquer nível (incisional superficial, incisional profundo ou relacionadas a órgão) de um procedimento. • As infecções incisionais são as mais comuns(60-80%). E IACs relacionadas a órgãos respondem por 93% das mortes relacionadas a IACs.* • A IAC é a infecção hospitalar mais comum em pacientes cirúrgicos. 38%*

5. Três áreas tem sido identificadas como fatores de risco para IAC: fatores bacterianos (carga virulenta e bacteriana), fatores locais da ferida (quebra de barreira pelo cirurgião), fatores relacionados ao paciente (idade, imunossupressão, esteróides, malignidade, obesidade...) • O período de estadia pré-operatório, infecção remota na hora da operação e duração de procedimentos também são associados a taxas mais altas de IACs.

6. Escores de risco de IAC

7. Entender os fatores de risco e as medidas preventivas promovem o melhor controle com menores taxas de infecção. • A técnica asséptica e anti-séptica, o uso profilático de antibióticos e a implementação de programas de vigilância tem provado apresentar um impacto significativo nas IACs.

8. Profilaxia antimicrobiana • Deve ser feita levando em conta o equilíbrio entre possíveis benefícios e malefícios. • Desvantagens: • Seleção de cepas resistentes ao antibiótico • Reações de hipersensibilidade • Uso prolongado pode mascarar sinais de infecção, tornando o diagnostico mais difícil. • Indicação: • cirurgias limpas com uso de telas ou próteses. • Cirurgias limpas em pacientes imunodeprimidos. • Cirurgias potencialmente contaminadas.

9. Profilaxia antimicrobiana • A antibioticoterapia é mais eficaz quando iniciada pré-operatoriamente, e continuada no período intra operatório. • Administração: • Deve ser administrado intravenoso, no momento da anestesia, com uma dose única. • Em cirurgias prolongadas – doses repetidas, em intervalos de 1 a 2 meias vidas, da droga escolhida. • Não e indicado o uso por mais de 12 h.

10. Profilaxia antimicrobiana • É normalmente ineficaz em situações onde ocorre provável infecção continua como: • Traqueostomia, ou entubação traqueal • Cateteres urinários permanentes • Cateteres venosos permanentes • Feridas ou drenos torácicos • Feridas abertas(incluindo queimaduras.

11. Infecções em feridas locais • Depende muito das medidas intra-operatórios tai como: • Manipulação apropriada dos tecidos • Garantia de suprimento vascular final, com controle de sangramentos • Debridamento de tecidos necrosados, e retirada de corpos estranhos • Escolha adequada do fio, e do tipo de sutura.

12. Infecções em feridas locais • Curativo: • O uso de curativo adequado por 48 a 72 h se mostra eficaz diminuindo a contaminação da ferida. • No entanto seu uso após esse período aumenta o numero de bactérias , alterando o processo de cicatrização.

13. Patógenos em infecções cirúrgicas • A maior parte destas infecções são causadas por bactérias endógenas. • Desta forma temos agentes específicos , dependendo do local da cirurgia. • Cocos Gram-Positivos: • Estafilococos • Coagulase +(S.aureus)- endocardites em pacientes com uso de drogas intravenosa • coagulase – (S. epidermites)-associados a infecçoes de dispositivos intravasculares

14. Estreptococos • S.pyogenes, S.pneumoniae, Enterococus. • Dificilmente encontrados como causadore de uma infecção cirúrgica • Bastonetes Gram-negativos: • Comuns em infecções cirúrgicas , e relativamente resistentes à uma ampla variedade de antibióticos. • Pseudômonas, acinetobacter. • causam pneumonias assoc. ao hospital, infec. No tecido frouxo e cav. peritoneal.

15. Bactérias anaeróbias • Habitantes mais numerosas do trato intestinal e boca. • Importantes causadores de infecçao, tendo como fonte principal o trato GI. • Fungos • Não são os patógenos mais presentes, no entanto nota-se um aumento no nº de infec. • Gen. Cândida é freqüente em pacientes que receberam antibióticos de amplo espectro.

16. Antibióticoterapia • Exceder a míninaconcentraçãoinibitória dos patógenos • * Cuidado com pctes graves – mauabsorção VO! Entãomuitospctescirúrgicos é atb EV. • Pctes graves = repensar o esquemaatb se nãohouvermelhoraem 3 dias. • Se n. de leucócitosestiveraumentandopóstto de umainfecção = nova infecçã = novo atb.

17. TratamentoEmpírico • Atb de largo espectro -> depoismaisespecíficopara o agenteisolado * se possível, evitaratb anti-anaeróbios • O atbdevealcançar o focoinfeccioso • Considerartoxicidada -> monitorarpcte • Doses agressivas -> pctes tem grandereposição de líquidos • Estabelecer um tempo limítrofe

18. Resistênciaaoantibiótico • Ocorreprincipalmenteem UTIs (1) resistênciaintrínseca • 2 formas (2) resistênciaadquirida • F.R.: Uso de atb, permanênciaslongas, atbamploespectro, dispositivosinvasivos (tubos, cateteres) e epidemias. • Cuidado com as SUPERINFECÇÕES

20. PROFILAXIA:

23. AntimicrobianosEspecíficos

24. Penicilinas Doisgrupos: • Estáveis contra penicinilaseestafilocócica: - Estafilococossuscetíveis a meticilina • Outras: • Hidrolisadaspelapenicilaseestafilocócica * • Gram-positivos e bastonetes gram-negativos • Bactériasaeróbicas Associação com inibidoresda B-lactamase (ác. Clavulânico, sulbactam): • Estafilococos • Gram-negativos* • Anaeróbico * • Aeróbicos, resistentes a penicilinadevido B-lactamase *

25. Cefalosporina Maior e maisusadogrupo de antibióticos Trêsgerações: Primeira: • Estafilococossuscetíveis à meticilina • Estreptococos • (X) enterecocos Segunda: • Aumenta a atividade Gram-negativa • Anaeróbicos • Usada com a suscetibilidadeconhecida e com baixaresistência. Não é usadaempiricamenteemhospitais Terceira: • Elevadaatividade Gram-negativos (bastonetes*) • Diminui a atividade contra estafilo,estreptococos e anaeróbicos • Diferencia entre com e semação contra Pseudomonas. • Desvantagem: aumentodaincidênciadesenvolvimento de VRE/ Respostasépticaporendotoxinas e TNF nosbastonetes gram-negativos

26. Monobactâmicos (Aztreonam) • Gram negativos (Psudomonas) • Semação contra cocos gram-positivos e anaeróbicos Carbapenes • Cocos gram-positivos, exceto SARM • Anaeróbicos • Bastonetes Gram-negativos (Pseudomonas, resistênciadurante o tratamento) • Enzimainibidoradacilastatina (Hidrólise renal e nefrotoxicidade)

27. Quinolonas Grupo das Fluoroquinolonas: (2a. geração) - Norfloxacina • aeróbicos, gram-negativos, Pseudomonas • Infecção do tratourinário (3a. geração) Levofloxacina • aeróbicos, gram-negativos, gram-positivos(strepto e pneumococo) e SARM • Infecções do tratorespiratório e urinário. • Desvantagem: o usofrequente tem levado a níveiselevados de patógenosresistentes.

28. Aminoglicosídeos: • Boa atividade contra: Bacilos gram-negativos aeróbios. • Pouca atividade contra: Cocos gram-positivos. • Nenhuma atividade contra: Bactérias anaeróbias. • Dificuldade na utilização clínica : Nefrotoxicidade e ototoxicidade. • Tratamento empírico de infecções causadas por gram-negativos ou em combinação para tratar infecções complicadas por enterococcus.

29. Antianaeróbios: • Droga mais antiga: Cloranfenicol. • Ativo contra maioria dos anaeróbios porém pouco usada devido à toxicidade para a medula óssea. • Clindamicina: anaeróbios e gram-positivos. Usada em combinação para cobrir bacilos gram-negativos. • Metronidazol: mais completa atividade contra anaeróbios. Combinação necessária devido a sua falta de atividade contra aeróbios. Combinação mais eficaz: cefalosporinas 3ª geração ou fluoroquinolonas.

30. Macrolídeos: • Eritromicina: • Boa atividade antianaeróbia e cocos gram-positivos. • Utilizada na forma oral em combinação com aminoglicosídeos para reduzir o número de bactérias intestinais antes da realizações de operações no cólon. • Azitromicina e Claritromicina: aplo espectro, disponíveis somente na forma oral.

31. Tetraciclinas: • Atividade contra: anaeróbios, bacilos gram-negativos e cocos gram-positivos. • Pouco utilização em infecções cirúrgicas.

32. Glicopeptídeos: • Vancomicina:Ativa contra cocos gram-positivos, especialmente MRSA. Atividade moderada contra enterococos.Efetiva contra Clostridiumdifficile, porém não devendo ser utilizada no tratamento da diarréia causada pelo patógeno, devido ao aumento de resistência de enterococos.

33. Oxazolidinonas: • Linezolide:Ativa contra quase todas as bactérias gram-positivas, incluindo a VRE e S. aureus. Também é ativo contra alguns anaeróbios.Disponível na forma oral e parenteral.

34. Antifúngicos: • Triazol: atuação na parede celular, inibindo o citocromo P-450. • Fluconazol:Amplo espectro contra: Criptococcuse maioria das espécies de Cândida.Uso cirúrgico: tratamento de infecções sistemicas por cândida e em pacientes de alto risco. • Voriconazol: triazol com maior espectro que o fluconazol, atingindo todas as espécies de Candida. • Anfotericina B: Antifúngico com ampla atividade porém alta toxicidade. Utilizado apenas em infecções letais.

35. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS • MARQUES, Ruy Garcia; TÉCNICA OPERATÓRIA E CIRURGIA EXPERIMENTAL; Ed. Guanabara Koogan. • SABISTON, TRATADO DE CIRURGIA; Traduçãoda 17aEdição; Ed. Saunders Elservier.