Imaginologia em Cirurgia Cardiovascular

Presentation Transcript

tomografia computadorizada e resson ncia magn tica

Tomografia Computadorizada e Ressonância Magnética

10/06/2009

Jocerlano Santos de Sousa

Residente de Cirurgia Cardiovascular – INCOR – HC - FMUSP

COMPLETE A FRASE.

Quem não sabe

o que procura...

...não pode achar!

Onde está o Wally?

Burke AP, Virmani R, Galis Z, etal: Task Force #2 – What is thepathologicbasis for newatherosclerosisimagingtechniques? J Am Coll Cardiol 41:1874, 2003.

Serfaty JM, Yang X, Foo TK, etal: MRI-guidedcoronarycatheterizationand PTCA: A feasibilitystudyon a dogmodel. MagnResonMed 49:258, 2003.

Anderson LJ, Bunce N, Davis B, etal: Reversalofsideroticcardiomyopathy: A prospectivestudywithcardiacmagneticresonance. Heart 85 (Suppl 1): 33, 2001.

Wagner A, Mahrhold H, Holly TA, etal: Contrast-enhanced MRI androtinesinglephotonemissioncomputedtomography (SPECT) perfusinoimaging for detectionofsubendocardialmyocardialinfarcts: Animagingstudy. Lancet 361: 374, 2003.

Stuber M, Botnar RM, Fischer SE, etal: Preliminaryreporton in vivo coronary MRA at 3 Tesla in humans. MagnResonMed 48: 425, 2002.

Kwong RY, Schussheim AE, Rekhraj S, etal: Detectingacutecoronarysyndrome in theemergencydepartmentwithcardiacmagneticresonanceimaging. Circulation 107:531, 2003.

Nagel E, Lehmkuhl HB, Bocksch W, et.al: Noninvasivediagnosisofischemiainducedwallmotionabnormalitieswiththe use ofhigh dose dobutamine stress MRI. Comparisonwithdobutamine stress echocardiography. Circulation 99:763, 1999.

Schwitter J, Nanz D, Kneifel S, etal: Assesssmentofmyocardialperfusion in coronaryarterydiseasebymagneticresonance: A comparisonwithpositronemissiontomographyandcoronaryangiography. Circulation 103:2230, 2001.

Kim RJ, Fieno DS, Parrish RB, etal: Relationshipof MRI delayedcontrastenhancement to irreversibleinjury, infarct age, andcontractilefunction. Circulation 100: 185, 1999.

RESSONÂNCIA MAGNÉTICA CARDIOVASCULAR

Tomografia Computadorizada e Ressonância Magnética em Cirurgia Cardiovascular

Introdução

Avanços técnicos

Velocidade
Confiabilidade
Facilidade de uso
Novas aplicações
Tecnologia de radiofreqüência X Raios x

Introdução

Princípios fundamentais

Nível do núcleo atômico

Freqüência de absorção de radiofreqüência depende da força do campo magnético externo

Base para a imagem por RM

Introdução

Hidrogênio-1
Excitação por radiofreqüência  magnetização resultante  Energia como sinal de rádio
RM: mapa espacialmente resolvido de sinais de rádio

Agentes de contraste

Cardiovascular: Gadolínio

Introdução

Sincronização cardíaca
Segurança (Desvantagens)

Projéteis volantes na sala do magneto
Implantes/dispositivos eletrônicos implantáveis (?)

Aplicações Clínicas

Doença da artéria coronária

Avaliação de volumes, massa e função ventriculares

Padrão-ouro clínico
Acompanhamento longitudinal
Tagging: tensão miocárdica como medida de contratilidade

Infarto e viabilidade miocárdicos

RMC com realce tardio com gadolínio

“o que brilha está morto”

Kim RJ, Fieno DS, Parrish RB, et al: Relationship of MRI delayed contrast enhancement to irreversible injury, infarct age, and contractile function. Circulation 100: 185, 1999.

Wagner A, Mahrhold H, Holly TA, et al: Contrast-enhanced MRI and rotine single photon emission computed tomography (SPECT) perfusino imaging for detection of subendocardial myocardial infarcts: An imaging study. Lancet 361: 374, 2003.

Infarto e viabilidade miocárdicos

Benefício de uma revascularização cirúrgica
Medição da espessura da parede (>5mm)

Ventriculografia de estresse

Superior à ECO de estresse

Nagel E, Lehmkuhl HB, Bocksch W, et.al: Noninvasive diagnosis of ischemia induced wall motion abnormalities with the use of high dose dobutamine stress MRI. Comparison with dobutamine stress echocardiography. Circulation 99:763, 1999.

Perfusão miocárdica

Em desenvolvimento

Schwitter J, Nanz D, Kneifel S, et al: Assesssment of myocardial perfusion in coronary artery disease by magnetic resonance: A comparison with positron emission tomography and coronary angiography. Circulation 103:2230, 2001.

Fluxo e angiografia coronária

Difícil
Avanços técnicos

Stuber M, Botnar RM, Fischer SE, et al: Preliminary report on in vivo coronary MRA at 3 Tesla in humans. Magn Reson Med 48: 425, 2002.

Parede arterial: função e estrutura

Avaliação da disfunção endotelial
Propriedades mecânicas arteriais
Carga de placa total
Caracterização da placa
Seguimento de terapia antiateroma

Avaliação de Síndromes Coronarianas Agudas
S: 84%; E: 85%
Obstrução microvascular em IAM

Kwong RY, Schussheim AE, Rekhraj S, et al: Detecting acute coronary syndrome in the emergency department with cardiac magnetic resonance imaging. Circulation 107:531, 2003.

Cardiomiopatias

Cardiomiopatia Dilatada

Análise volumétrica ventricular
CMD: CATE x RMC

Cardiomiopatias

Cardiomiopatia Hipertrófica

Quando ECO inconclusivo
RMC com tagging: padrões anormais de tensão, cisalhamento e torção
Diag. diferencial de hipertrofia

Doença de Fabry
Amiloidose
Coração de atleta

Cardiomiopatias

Cardiomiopatia Hipertrófica

Cardiomiopatias

Cardiomiopatia por sobrecarga de ferro

Ex.: Betatalassemia maior  71%: IC
Disfunção ventricular esquerda
Volumes e massa ventriculares aumentados

Anderson LJ, Bunce N, Davis B, et al: Reversal of siderotic cardiomyopathy: A prospective study with cardiac magnetic resonance. Heart 85 (Suppl 1): 33, 2001.

Cardiomiopatias

Cardiomiopatia por sobrecarga de ferro

Cardiomiopatias

Cardiomiopatia ventricular direita arritmogênica

Anormalidades de movimentação
Volumes aumentados
Infiltração de gordura
Acompanhamento

Cardiomiopatias

Sarcoidose miocárdica

Rara; Morte súbita
Gadolínio  fibrose

Amiloidose miocárdica

Disf. Diastólica típica + hipert. ventr. + espessamento do septo interatrial
Gadolínio  infiltração

Cardiomiopatias

Miocardite
Transplante cardíaco

Rejeição aguda
Remodelamento

Schwitter J, De Marco T, Globits S, et al: Influence of felodipine on left ventricular hypertrophy and systolic function in orthotopic heart transplant recipients: Possible interaction with cyclosporine medication. J Heart Lung Transplant 18: 1003, 1999.

Doença Cardíaca Valvular

Secundário ao ECO (?)
Morfologia valvar

Movimento dos folhetos: artefato (?)
Valvas aórticas bicúspides
Folhetos valvares fundidos
Turbulências e jatos

Jatos

Jatos

Quantificação de regurgitação
Quantificação de estenose
ECO: 1ª escolha!!!

Janelas pobres: RMC

Valvas protéticas

Componentes metálicos: artefatos

Doenças do Pericárdio

Quando ECO incompleto
Derrame pericárdico
Constricção pericárdica – espessamento pericárdico
Cistos

Doenças do Pericárdio - pericardite

Tumores Cardíacos

Quando ECO incompleto
Caracterização do tumor

Ex.: Lipoma

Trombos

- Lipoma

- Angiossarcoma

Doença Cardíaca Congênita

Dados contíguos tridimensionais  completa anatomia
Menos operador-dependente
Acompanhamento de longo prazo
Boa reprodutibilidade

Anormalidades dos grandes vasos

Coarctação de aorta

Anormalidades dos grandes vasos

Anéis vasculares
Drenagem venosa pulmonar anômala
Anomalias do sistema venoso sistêmico (cava superior bilateral, cava inferior interrompida)
Anatomia da artéria pulmonar

Morfologia atrial e ventricular
Anormalidades da conexão atrioventricular

Transposição corrigida congenitamente
Atresia da valva atrioventricular

Anormalidades da conexão ventriculoarterial

TGA

Anormalidades da conexão ventriculoarterial

Dupla via de saída do VD
Truncus arteriosus

Defeitos septais

Superior à ECO em anatomias complexas

Anormalidades valvulares

Estenose mitral
Anomalia de Ebstein da valva tricúspide

Tetralogia de Fallot

Antes da intervenção
Acompanhamento

Ventrículo único
Anomalias da artéria coronária

Doença adquirida das artérias principais

Grande campo de visão
Imagens oblíquas e em 3 dimensões
Aneurismas aórticos
Trombos associados
Planejamento e acompanhamento de stents
Dissecção aórtica e suas complicações
Acompanhamento de Sd. de Marfan
Embolismo pulmonar (TC melhor)

Doença adquirida das artérias principais

Dissecção aórtica

RMC Intravascular e Intervencionista

Serfaty JM, Yang X, Foo TK, et al: MRI-guided coronary catheterization and PTCA: A feasibility study on a dog model. Magn Reson Med 49:258, 2003.

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO CORAÇÃO

Princípios

Fonte de raios X
Limitações técnicas em cardiologia

Imagens de corte transversal contínuas
Mesma fase cardíaca
ECG

Tomografia comput. mecânica

Tomografia com feixe de elétrons

Princípios

Diag. cardíaco
ECG

Modo seqüencial/espiral

Visualização do coração por TC

TC não contrastada

Atenuação miocárdio/sangue

TC contrastada

Iodado
Contraste na Ao ascendente
Delineamento das câmaras cardíacas, valvas, grandes vasos, coronárias

Artefatos típicos

De movimentação

Artefatos típicos

De movimentação

Morfologia cardíaca

Alta resolução
ECO + RMC
Calcificações
Visualização da a. coronária

Doenças pericárdicas

Pós-op. Precoce

Uremia

Dç cardíaca reumática

Sarcoidose...

Líquido pericárdico

Confiável pela TC
Números de atenuação/densidade

Neoplasias e cistos pericárdicos

Cápsula fina
Densidade ≈ água

Doença Miocárdica

Limitado
Displasia ventricular direita arritmogênica

Dilatação de VD

Infiltração mioc.

Aneurismas

Abaulamento VD

Doença Valvular

Mitral e aórtica
Desvantagem: análise funcional

Conseqüências morfológicas
Função e perfusão ventriculares
Quando for vantagem

Doença da artéria coronária – Calcificação

Patologia

Cálcio coronário  marcador de placa (?)
 Cálcio  placa coronária
Ausência de cálcio  obstrução improvável

Burke AP, Virmani R, Galis Z, et al: Task Force #2 – What is the pathologic basis for new atherosclerosis imaging techniques? J Am Coll Cardiol 41:1874, 2003.

Detecção de cálcio coronário

TC com feixe de elétrons
TC em espiral com gatting de ECG
Pontuação de Agatston

Artefatos de movimentação – TC seqüencial

Significado clínico do cálcio coronário
Rastreamento (???)
Calcificação progressiva

Visualização do lúmen coronário

TC  reconstruções bi- ou tridimensionais
TC mecânica

S: 92 – 95%
E: 86 – 93%

Aplicação Clínica

Stents coronários

Funcionalidade de enxertos de RM
Desvantagem: anastomose

Achenbach S, Moshage W, Ropers D, et al: Noninvasive, three-dimensional visualization of coronary artery bypass grafts by electron beam tomography. Am J Cardiol 79:856, 1997.

Visualização de placa não-calcificada da artéria coronária

Detecção, quantificação e caracterização
Lipídios   ruptura

Massas cardíacas

ECO: 1
TC: Informações adicionais

Medidas de atenuações de raios X (números de TC)

Exs.: Lipomas (< 50UH); Cistos = água (0 – 10 UH); trombos (20 – 90 UH); mixomas (≈ 30 UH)

Massas cardíacas

Trombos

Massas cardíacas

Mixoma

Massas cardíacas

Neoplasias – Linfoma cardíaco primário

Doença cardíaca congênita

ECO!
TC: morfologia, melhor anatomia
Desvantagens:

Fluxo ou shunts
Contraste
Radiação

Coarctação de aorta

Coronárias anômalas

Função e perfusão

Diferenças de contraste  volumes ventriculares

Grandes Vasos

Aorta torácica

Aneurismas
Dissecção (demonstração do flap)
Hematoma intramural
Lúmen de stents metálicos

Grandes Vasos

Dissecção aórtica

Grandes Vasos

Veias pulmonares

Boa anatomia  eletrofisiologia  correção de FA

Grandes Vasos

Veias pulmonares

Grandes vasos

Embolismo pulmonar

Alta precisão diagnóstica

Classificação

Classe I: fornece informações relevantes e, geralmente, é apropriada; pode ser usada como técnica de imagem de primeira linha; geralmente substanciada por estudos que avaliam sensibilidade, especificidade, valores preditivos positivo e negativo e acurácia do método em relação a métodos diagnósticos de referência com literatura consistente e abundante e/ou opiniões concordantes.
Classe II: condições nas quais há evidência conflitante e/ou divergência de opiniões sobre a utilidade/eficácia de determinado procedimento:

IIa: O nível de evidência/opinião é a favor de sua utilização/eficácia.
IIb: A utilização/eficácia é menos estabelecida por evidência/opinião.