Levosimendan Utilização em cirurgia cardíaca

1. LevosimendanUtilização em cirurgia cardíaca Paulo Neves 26/02/2013

2. Introdução • Fármaco utilizado na prática clínica desde 2000 • É um dos agentes inotrópicos mais bem estudados de sempre • 83 RCT’s publicados • Mais de 150 referências em artigos/ano • ¼ em contexto perioperatório • Utilização limitada devido ao elevado custo • Necessidade de definir end-points adequados na metodologia dos RCT’s • No tratamento da ICC aguda, parece ser cost-effective* Introdução Mecanismo de acção Efeitos documentados Posologia Indicações Timing de administração Associações Notas finais Limitações *Lucioni C, D'Ambrosi A, Mazzi S, Pollesello P, Apajasalo M, Fedele F. Economic evaluation of levosimendan versus dobutamine for the treatment of acute heart failure in Italy. AdvTher. 2012 Dec;29(12):1037-50.

3. Mecanismo de acção Introdução Mecanismo de acção Efeitos documentados Posologia Indicações • Efeito sensibilizador do cálcio no miofilamento cardíaco • Efeito pleiotrópico: • Activação de canais de K+ de células de músculo liso (efeito vasodilatador) • Activação de canais de cálcio na mitocôndria do miócito cardíaco • O seu metabolito (OR-1896) permite que a acçãocardioprotectora se mantenha por 7-9 dias após a perfusão de 24h Timing de administração Associações Notas finais Limitações

4. Efeitos documentados Único agente inotrópico que reduz a mortalidade no doente crítico: Aumento do débito cardíaco Melhoria da disfunção diastólica Evita a apoptose Efeito anti-inflamatório Acção mais evidente em contexto perioperatório de cirurgia cardíaca Não existe ICC terminal, mas antes um estado temporário de stunningmiocárdico Introdução Mecanismo de acção Efeitos documentados Posologia Indicações Timing de administração Associações Notas finais Limitações

5. Posologia Esquema posológico habitual: Bólus + perfusão 24h Introdução Mecanismo de acção Efeitos documentados Posologia Indicações Timing de administração Associações Notas finais Limitações Toller W, Algotsson L, Guarracino F, Hörmann C, Knotzer J, Lehmann A, Rajek A, Salmenperä M, Schirmer U, Tritapepe L, Weis F, Landoni G. Perioperative Use of Levosimendan: Best Practice in Operative Settings. J CardiothoracVascAnesth. 2012 May 30.

6. Posologia • O bólus deve ser evitado quando a TAS < 100 mmHg com noradrenalina em perfusão e fluidoterapiaoptimizada • O NNT aumenta quando é feito o bólus– hipotensão? • A perfusão não deve ultrapassar as 24h • Os 1os efeitos são observados após 2h; 4h após o início o ritmo da perfusão pode ser ajustado • O fármaco pode ser utilizado repetidamente, mas não antes de 3 dias Introdução Mecanismo de acção Efeitos documentados Posologia Indicações Timing de administração Associações Notas finais Limitações

7. Indicações Introdução Mecanismo de acção Efeitos documentados Posologia Indicações Timing de administração Associações Notas finais Limitações

8. Indicações Introdução Mecanismo de acção Efeitos documentados Posologia Indicações Timing de administração Associações Notas finais Limitações

9. Administração pré-operatória Utilizar em casos selecionados: Doentes com BIA pré-op Falência orgânica FEVE < 25% Introdução Mecanismo de acção Efeitos documentados Posologia Indicações Timing de administração Associações Notas finais Limitações

10. Administração pré-operatória • A perfusão pode ser iniciada 6 a 48 horas antes da cirurgia • Monitorização invasiva: • Suspender se hipotensão e ausência de resposta a NORA + fluidoterapia • Objectivos: • Optimização do débito cardíaco pré-op • Estabilização do doente • Efeito cardioprotector • Custos elevados… Introdução Mecanismo de acção Efeitos documentados Posologia Indicações Timing de administração Associações Notas finais Limitações

11. Administração intra-operatória Introdução Mecanismo de acção Efeitos documentados Posologia Indicações Evitar o bólus (hipotensão) Após indução anestésica Utilizar o bólus antes de sair de CEC, para optimizar o efeito Timing de administração Associações Notas finais Limitações

12. Administração pós-operatória • Em situações de síndrome de baixo débito cardíaco • Utilizar, sempre que possível, o bólus • Evitar: • Utilização como último recurso • Utilização quando falência multi-orgânica Introdução Mecanismo de acção Efeitos documentados Posologia Indicações Timing de administração Associações Notas finais Limitações

13. Associações • Associação benéfica com esmolol e carvedilol, potenciando aumento do débito cardíaco*1 • A utilização em associação com dobutamina é possível e segura*2 • Não associar com IECA’s e nitratos – agravamento da hipotensão*3 Introdução Mecanismo de acção Efeitos documentados Posologia Indicações Timing de administração Associações Notas finais *1Alhashemi JA: Treatment of cardiogenic shock with levosimendan in combination with beta-adrenergic antagonists. Br J Anaesth2005 95:648-650 *2Nanas JN, Papazoglou PP, Terrovitis JV, Kanakakis J, Dalianis A, Tsolakis E, Tsagalou EP, AgriosN, ChristodoulouK, Anastasiou-Nana MI. Hemodynamic effects of levosimendan added to dobutamine in patients with decompensated advanced heart failure refractory to dobutamine alone.AmJ Cardiol. 2004 Nov15; 94(10):1329-32 *3Sundberg S, LehtonenLHaemodynamicinteractionsbetweenthe novel calciumsensitiserlevosimendanand isosorbide-5-mononitrate in healthysubjects. Eur J ClinPharmacol. 2000 Feb-Mar; 55(11-12):793-9 Limitações

14. Notas finais • Está documentado o aumento de débito cardíaco associado ao levosimendan • O levosimendan não aumenta o consumo de O2, não aumenta a apoptose, não potencia o aumento do EAM e não causa arritmias ventriculares, como os outros inotrópicos Introdução Mecanismo de acção Efeitos documentados Posologia Indicações Timing de administração Associações Notas finais Limitações *AlhashemiJA: Treatment of cardiogenic shock with levosimendan in combination with beta-adrenergic antagonists. Br J Anaesth95:648-650, 2005

15. Limitações • Faltam estudos de custo-efectividade no âmbito da sua utilização em cirurgia cardíaca, com end-points adequados, que documentem: • Diminuição dos gastos totais em internamento • Diminuição da mortalidade, quando comparado com outros fármacos, tal como a dobutamina Introdução Mecanismo de acção Efeitos documentados Posologia Indicações Timing de administração Associações Notas finais Limitações

16. LevosimendanUtilização em cirurgia cardíaca Obrigado!