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PRISE EN CHARGE DE LA MDIE THROMBO EMBOLIQUE VEINEUSE DANS UNE UNITE DES URGENCES DIAGNOSTIC DES TVP DES MI

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PRISE EN CHARGE DE LA MDIE THROMBO EMBOLIQUE VEINEUSE DANS UNE UNITE DES URGENCES DIAGNOSTIC DES TVP DES MI - PowerPoint PPT Presentation


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PRISE EN CHARGE DE LA MDIE THROMBO EMBOLIQUE VEINEUSE DANS UNE UNITE DES URGENCES DIAGNOSTIC DES TVP DES MI. C.H.St.Joseph & St.Luc LYON 6 01 2005. DG des TVP des MI : DONNEES PREALABLES. TVP - 75% TVP + 25%. TVP SOUS POPL. 20% TVP PROX. 80%.

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PRISE EN CHARGE DE LA MDIE THROMBO EMBOLIQUE VEINEUSE DANS UNE UNITE DES URGENCESDIAGNOSTIC DES TVP DES MI

C.H.St.Joseph & St.Luc LYON 6 01 2005

slide2

DG des TVP des MI : DONNEES PREALABLES

TVP -

75%

TVP +

25%

TVP

SOUSPOPL.

20%

TVP PROX.

80%

SUSPICION

TVP MI

1/3 ds les 10 J.

si TTT = 0

Si TTT:

TEP fatale=1%

Récidive 1 an =

5 à 10%

TEP 50%

protocole du dg de tvp 3 etapes
PROTOCOLE DU DG de TVP3 ETAPES

1 DOSAGE D DIMERES

2 EVALUATION PROBA CLINIQUE

3 ECHO DOPPLER VMI

place des d dimeres dans le dg de tvp des mi
PLACE DES D-DIMERES DANS LE DG DE TVP DES MI

* Représentent la dégradation terminale de la fibrine

*Données de la littérature :

VALEUR PREDICTIVE

CHEZ LE PATIENT AMBULATOIRE

Test - : élimine le diagnostic

Test : PAS DE SPECIFICITE (faux +)

-

+

slide5

PERFORMANCE DGNOSTIQUE DES DIFFERENTS TYPES de D DIMERES

Patients suspects de TVP des MI

Ptients (n) Events(%) Ssibilité (%) Spécif (%)

ELISA classique 1337 35 97(95-98) 35(32-38)

ELISA rapide 311 46 98(94-100) 54(47-62)

LATEX classique 733 37 83(78-87) 68(63-72)

Test Sang complet 612 39 82(77-87) 71(66-75)

  • La connaissance du type de test utilisé est INDISPENSABLE !!
place des d dimeres ch st joseph et st luc lyon
PLACE DES D-DIMERESCH ST JOSEPH ET ST LUC - LYON

* Test utilisé : LIATEST (latex quantitatif)

(valeur équivalente à ELISA)

* Résultats en 20 minutes

* Valeur seuil prédictive : 400 µg/ml

-

slide8

PROTOCOLE DU DG de TVP3 ETAPES

1 DOSAGE D DIMERES

2 EVALUATION PROBA CLINIQUE

3 ECHO DOPPLER VMI

attitude probabiliste du diagnostic de tvp prend en compte
ATTITUDE PROBABILISTE DU DIAGNOSTIC DE TVP PREND EN COMPTE :

1/ Signes et symptomes

2/ Facteurs de risque

3/ Présence / absence de diagnostic

alternatif

slide10

DIAGNOSTIC DE PROBABILITE

DE TVP DES M.I

PARAMETRE CLINIQUE

Paralysie, hémiparésie, immobilisation plâtrée

Cancer évolutif Alitement récent ou Chirurgie majeure Empâtement douloureux sur un trajet veineux

Gonflement de tout le membre Gonflement du mollet >3 cm. / coté opposé Oedème localisé du membre symptomatique. Veines superficielles collatérales dilatées

Autre alternative diagnostique.

D’après P. WELLS et coll. Lancet, 1997, 350 : 1795-98.

SCORE

1

1

1

1

1

1

1

1

-2

slide11

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL DES TVP MI

Lésion musculo-tendineuse

Affection ostéoarticulaire

Affection neurologique

Erésypèle

Lymphoedème

Syndrome post-thrombotique

Compression extrinsèque

Insuffisance cardiaque, rénale, hépatique

(d’après A. ELIAS)

slide12

EVALUATION DU NIVEAU DE PROBABILITE

DG TVP des MI

SCORE PROBABILITE DG TVP

3 ou >3 ELEVEE

1 ou 2 MODEREE

0 ou <0 FAIBLE

D’après P. WELLS et coll. Lancet, 1997, 350 : 1795-98.

slide13

VALEUR EFFECTIVE du SCORE CLINIQUE

Anderson, Wells et coll. 2003

Patients ambulatoires

4 sces Hospit.d’urgences (Canada)

1075 pts inclus (1267 screenés)

SCORE CLINIQUE

FAIBLE MODERE FORT

Tvp prox4.5% 18.8% 47.3%

slide14

VALEUR EFFECTIVE de L’ASSOCIATION

des DDIMERES au SCORE CLINIQUE

Anderson, Wells et coll. 2003

Patients ambulatoires 4 sces Hospit.d’urgences

1075 pts inclus (1267 screenés)

SCORE CLINIQUE

FAIBLE MODERE FORT

Tvp prox4.5% 18.8% 47.3%

VPNeg DD* 99% 85% 76.9%

* Simpli Red

Dans le groupe « risque à priori fort » plus de 20% des « Ddimères normaux » presentent une TVP

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PROTOCOLE DU DG de TVP3 ETAPES

1 DOSAGE D DIMERES

2 EVALUATION PROBA CLINIQUE

3 ECHO DOPPLER VMI

echodoppler des vmi 1 patient ambulatoire symptomatique
ECHODOPPLER DES VMI (1)- Patient ambulatoire symptomatique -

*TECHNIQUE : l’examen idéal doit

. Etre complet

. Préciser : la topographie

le caractère du thrombus

. Redresser éventuellement le diagnostic

*LES SIGNES DIAGNOSTIQUES :

. Veine incompressible

. thrombus intraluminal

+/-

slide17

ECHODOPPLER DES VMI (2)- Patient ambulatoire symptomatique -

* VALEUR DIAGNOSTIQUE :

. sensibilité : 90 à 95 %

. spécificité : > 95 %

* LIMITES :

. opérateur dépendant

. patient dépendant

(gaz, obésité, oedème, grossesse...)

slide18

ECHODOPPLER DES VMI (3)- Patient ambulatoire symptomatique -

DEUX METHODOLOGIES sont envisageables

1/ EXAMEN « COMPLET » (Echo Doppler Couleur)

Compressibilité de l’ensemble des veines

De la VCI aux veines jambières (surales-musculaires)

Manoevres de chasse + doppler pulsé et couleur

2/ EXAMEN « SIMPLIFIE »

Compressibilité des veines entre V Fem Commune et

Poplitée

slide19

PROTOCOLE DU DG de TVP3 ETAPES

1 DOSAGE D DIMERES

2 EVALUATION PROBA CLINIQUE

3 ECHO DOPPLER VMI

slide20

SUSPICION de TVP (Patient Ambulatoire)

CH St.Joseph & St.Luc LYON 2004

D DIMERES

< 400 µg/l > 400 µg/l

    • PROBABILITE PROBABILITE
  • FAIBLE/MODFORTEFAIBLE MOD/ELEV

TVP=0TTT=0 TTT AC

ECHODOPPLER VMI

COMPLET

SIMPLIFIE

-

-

+

  • Répéter à J7
  • ou
  • Avis référent

TVP=0 TT Acoag TVP=0

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DIAGNOSTIC DE TVP DES MIValeur des signes cliniques

  • O’DONNEL (%) MOLLOY (%)
  • SPTOMESTVP+ TVP- TVP+ TVP-
  • Douleur78 75 48 23
  • Empâtement 78 89 43 35
  • Oedème 78 67 43 26
  • Homans 56 61 11 11
  • Volume 85 56 41 39
  • Sensibilité 88 % 60 %
  • Spécificité 30 % 70 %
la valeur diagnostique de l examen clinique est insuffisante pour d celer correctement l affection

La valeur diagnostique de l’examen clinique est insuffisante pour déceler correctement l’affection

slide23

ATTITUDE PROBABILISTE DE DG DE TVP

«Stratification du risque»

  • Basée sur des modèles de la littérature
  • Testée sur une série de 100 pts
  • Validée(série prosp - 529 pts - Wells 1995)
  • Simplifiée (2e série - 593 pts - Wells 1997)
slide24

EVALUATION DU NIVEAU DE PROBABILITE

DG TVP des MI

PROBA PREVALENCE

DG TVP

ELEVEE 75%

MODEREE 17%

FAIBLE 3%

D’après P. WELLS et coll. Lancet, 1997, 350 : 1795-98.

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ECHODOPPLER DES VMI (3)- Patient ambulatoire symptomatique -

* STANDARDISATION DES RESULTATS

. Diagnostic : douteux

. Topographie, siège de la tête thrombus,

. Caractère

*TOUJOURS TENIR CPTE DU CONTEXTE CLINIQUE

REPETER L’EXAMEN:

si persistance ou aggravation des symptomes

sans autre explication

+

-