Profa. Melania Amorim UFCG Universidade Federal de Campina Grande 26/5/2011 - PowerPoint PPT Presentation

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  1. Parto Prematuro Profa. Melania Amorim UFCG Universidade Federal de Campina Grande 26/5/2011 Abordagem baseada em evidências

  2. Parto Prematuro DEFINIÇÃO Parto pré-termo(OMS, 1972) • Interrupção da gestação antes de 37 semanas completas, ou seja, menos de 259 dias, contados a partir do primeiro dia do último período menstrual

  3. 1.700.000 partos – América Latina 51 maternidades, 1985 – 2003 Total de partos 90% 10% TERAPÊUTICO RPM Mortalidade perinatal TPP 80% 20% Barros, Velez Mdel, Obst Gynecol 107(5):1035, 2006 Parto Prematuro

  4. Parto Prematuro CLASSIFICAÇÃO De acordo com a idadegestacional: • Pré-termotardio = 34 a 36 semanas • Pré-termomoderado = 32 a 34 semanas • Muitopré-termo = <32 semanas • Extremamentepré-termo= <28 semanas

  5. DISTRIBUIÇÃO DOS PARTOS PREMATUROS EUA, 2008

  6. Parto Prematuro CLASSIFICAÇÃO De acordo com o peso aonascer: • Baixo peso – < 2500g • Muitobaixo peso – < 1500g • Extremamentebaixo peso – < 1000g

  7. Parto Prematuro IMPORTÂNCIA • 1a. causa de morte neonatal precoce (2/3) •  incidência de SDRN – 70%  30 semanas •  morbidade: icterícia, DM, HPIV, ECN, DPC • mortalidade no primeiro ano de vida • Seqüelas em longo prazo:paralisia cerebral, retardo do desenvolvimento, retinopatia e outras repercussões

  8. Prematuridade Morbidade Imediata Longo prazo • Paralisia cerebral • Distúrbios convulsivos • Cegueira, surdez • Déficit cognitivo • Vínculo mãe-fiho • Separação familiar • SDRN • HPIV • DBP • Enterocolite necrosante • Sepse

  9. Neonatal mortality by gestational age US national center for health statistics data 1995-1997 US nonhispanic white residents Alexander, AR, Kogan, M, Bader, D, et al. Pediatrics 2003; 111:e61.

  10. Parto Prematuro FATORES DE RISCO • História obstétrica: PP anterior, abortamento • Estresse: baixo nível SE, solteiras, ansiedade, depressão, eventos funestos • Fadiga ocupacional • Distensão uterina excessiva: gestação gemelar, polidrâmnio • Fatores cervicais: comprimento cervical, IIC, cirurgias prévias

  11. Parto Prematuro FATORES DE RISCO • Infecções: IST (chlamydia, gonorréia, tricomoníase), vaginose bacteriana, doença periodontal, ITU) • Patologia placentária: placenta prévia, DPPNI, história de sangramento genital • Fatores fetais: anomalias fetais, RCF • Fatores genéticos: polimorfismos – fatores inflamatórios

  12. Parto Prematuro FATORES DE RISCO • Tabagismo • Abuso de substâncias • Baixo nível educacional • Pré-natal inadequado • Extremos de idade materna • Extremos de peso (baixo peso, obesidade)

  13. Parto Prematuro História obstétrica e risco de PP Mercer, BM, Goldenberg, RL, Moawad, AH, Meis, PJ, et al. The preterm prediction study: effect of gestational age and cause of preterm birth on subsequent obstetric outcome. Am J Obstet Gynecol 1999; 181:1216-20

  14. Parto Prematuro História obstétrica e risco de PP McManemy, J, Cooke, E, Amon, E, Leet, T. Recurrence risk for preterm delivery. Am J Obstet Gynecol 2007; 196:576-80

  15. Parto Prematuro PATOGÊNESE • Ativação do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal materno ou fetal • Infecção • Hemorragiadecidual • Distensãouterinapatológica

  16. Parto Prematuro EVIDÊNCIAS • PREDIÇÃO • DIAGNÓSTICO • PREVENÇÃO • TRATAMENTO DO PARTO PREMATURO

  17. Parto Prematuro DIFICULDADES • Doença de múltiplas apresentações e etiologia multifatorial, com interação de fatores de risco • Estudos confundindo associações e fatores causais • Inconsistências no diagnóstico • Inexistência de consenso quanto à prevenção e tratamento

  18. Parto Prematuro PREDIÇÃO MARCADORES CLÍNICOS • ÍNDICES OU ESCORES • PARTO PREMATURO PRÉVIO • SANGRAMENTO GENITAL • MONITORIZAÇÃO DAS CONTRAÇÕES UTERINAS • MODIFICAÇÕES CERVICAIS (TOQUE)

  19. Parto Prematuro RISCO DE RECORRÊNCIA Iams and Berghella. Care for women with prior preterm birth. Am J Obstet Gynecol 2010; Aug;203(2):89-100.

  20. Parto Prematuro RISCO DE RECORRÊNCIA Iams and Berghella. Care for women with prior preterm birth. Am J Obstet Gynecol 2010; Aug;203(2):89-100.

  21. Parto Prematuro PREDIÇÃO MARCADORES LABORATORIAIS A) SECREÇÃO CERVICAL • Fibronectina fetal (FDA) • SENSIBILIDADE: 89% • ESPECIFICIDADE: 86% • Prolactina • Alfafetoproteína • Interleucinas (1, 6, 8) • -hCG • Nitritos e Nitratos

  22. Parto Prematuro FIBRONECTINA FETAL • Glicoproteína estável encontrada na interface materno-fetal da junção cório-decidual • Papel relevante na implantação e na manutenção da integridade da junção • Secreção cérvico-vaginal contém fibronectina na gestação inicial e próximo ao TP • Concentrações habitualmente baixas no 2º. e no 3º. Trimestres • Marcador lógico da ameaça ou do real TPP

  23. Expressão Normal da Fibronectina segundo a Idade Gestacional Intervalo livre Fibronectina Fetal (ng/mL) Idade Gestacional (semanas) Adaptado de Garite e cols., Contemp Obstet Gynecol, 1996 PORCENTAGEM DE PARTO < 35 SEMANAS SEGUNDO A DOSAGEM QUANTITATIVA DE FNF CÉRVICO-VAGINAL ÀS 24 SEMANAS CUSTO TOTAL DE INTERNAÇÕES POR TPP Ponto de corte: 50ng/mL % Parto Prematuro Espontâneo ANO SEM FNF ANO COM FNF Maior valor de FNF cervical/vaginal às 24 sem. Goepfert: Am J Obstet Gynecol, 183(6):1480-1483, 2000 FIBRONECTINA FETAL

  24. FIBRONECTINA FETAL TESTE RÁPIDO

  25. Parto Prematuro Honest et al. Accuracy of cervicovaginal fetal fibronectin test in predicting risk of spontaneous preterm birth: systematic review. BMJ. 2002 August 10; 325 (7359): 301.

  26. Parto Prematuro Honest et al. Accuracy of cervicovaginal fetal fibronectin test in predicting risk of spontaneous preterm birth: systematic review. BMJ. 2002 August 10; 325(7359): 301.

  27. Parto Prematuro FIBRONECTINA FETAL • COCHRANE REVIEW (BAXTER, 2011) • Fetal fibronectin testing for reducing the risk of preterm birth • 5 ECR = 474 mulheres • O conhecimento do resultado da fibronectina reduziu a taxa de PP abaixo de 37 semanas, mas não abaixo de 34 semanas • Evidências insuficientes para recomendar o exame na prática clínica diária

  28. Parto Prematuro Baxter Jason K. Fetal fibronectin testing for reducing the risk of preterm birth. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 5, 2011

  29. Parto Prematuro PREDIÇÃO MARCADORES LABORATORIAIS B) SANGUE MATERNO • Interleucinas – 6 e 8 • Interferon-gamma • CRH (Hormônio Liberador de Corticotropina) • Proteína C Reativa C) SALIVA • * Estriol * (FDA)

  30. Parto Prematuro PREDIÇÃO AVALIAÇÃO CERVICAL (USG) USG TRANSVAGINAL • Comprimento do colo < 4 cm (20 semanas) – elevado valor preditivo • PERCENTIL 50 (24 SEMANAS) = 3,5cm • Modificações cervicais (escore cervical) • Diâmetro ântero-posterior • Dilatação • Afunilamento • USG dinâmica (contrações uterinas)

  31. Parto Prematuro USG TRANSVAGINAL

  32. Parto Prematuro USG TRANSVAGINAL Comprimento do colo Afunilamento – Dilatação

  33. Parto Prematuro PREDIÇÃO AVALIAÇÃO CERVICAL (USG) USG TRANSVAGINAL • Correlação inversa entre comprimento cervical e frequência de parto prematuro • Elevado valor preditivo negativo • Risco aumentado de parto prematuro (colo <2,5cm 28-30 semanas)

  34. Parto Prematuro COMPRIMENTO CERVICAL (USG) X PARTO PREMATURO Iams et al. NEJM 1996; 334: 567-573

  35. Parto Prematuro USG TRANSVAGINAL X PARTO PREMATURO Iams et al. NEJM 1996; 334: 567-573

  36. Parto Prematuro PREDIÇÃO AVALIAÇÃO CERVICAL (USG) USG TRANSVAGINAL Pontos de corte • 18 mm – máximo valor preditivo positivo • 30 mm – máximo valor preditivo negativo LEITICH H, BRUMBAUER M, KAIDER A, et al: Cervical lengthanddilationof theinternal os detectedby vaginal ultrasonography as markers for preterm delivery: A systematicreview. Am J ObstetGynecol 181:1465, 1999.

  37. Parto Prematuro PREDIÇÃO AVALIAÇÃO CERVICAL (USG) USG TRANSVAGINAL Problemas para rastreamento • Baixa sensibilidade e especificidade em populações de baixo risco para PP • Populações de alto-risco (maior acurácia) – o que fazer? • Papel incerto das intervenções antenatais

  38. Parto Prematuro PREDIÇÃO AVALIAÇÃO CERVICAL (USG) USG TRANSVAGINAL • USO EM GESTANTES DE ALTO-RISCO • Repouso • Intervenções para reduzir a prematuridade (ECR) • USO NA “AMEAÇA DE PARTO PREMATURO” • Definição das indicações de tocólise

  39. Parto Prematuro PREDIÇÃO COCHRANE REVIEW (Berghela et al., 2011) USG TRANSVAGINAL • 5 ECR = 507 mulheres • Conhecimento do resultado da USG reduz o risco de PP antes de 37 semanas (semsignificânciaestatística) • Evidênciasinsuficientespararecomendar o examenapráticaclínicadiária • Novaspesquisassãonecessárias

  40. Parto Prematuro • Berghella Vincenzo, Baxter Jason K, Hendrix Nancy W. Cervical assessment by ultrasound for preventing preterm delivery. In: The Cochrane Library, Issue 5, 2011

  41. Parto Prematuro PREDIÇÃO FIBRONECTINA + USG • Comprimento Cervical < 25mm: sensibilidade=75%, especificidade=63%, VPP=24% e VPN=94% • Fibronectina >50ng/ml: 63%, 81%, 33% e 93% • Uso seletivo de fibronectina com colo curto (entre 1,6 e 3,0cm): 67%, 81%, 36% e 94% SCHMITZ et al. Selective use of fetal fibronectin detection after cervical length measurement to predict spontaneous preterm delivery in women with preterm labor. Am J Obstet Gynecol. 2006 ;194(1):138-43.

  42. Parto Prematuro SCHMITZ et al. Selective use of fetal fibronectin detection after cervical length measurement to predict spontaneous preterm delivery in women with preterm labor. Am J Obstet Gynecol. 2006 ;194(1):138-43.

  43. Parto Prematuro DIAGNÓSTICO • Segurança quanto à idade gestacional • Contrações dolorosas, palpáveis, em torno de 30” e ocorrendo pelo menos 4 vezes a cada 30’ • Evidência de mudança na posição, consistência, comprimento e/ou dilatação do colo • Elementos diagnósticos adjuvantes: fibronectina fetal e US transvaginal Lamont RF. International Preterm Labour Council. Evidence-based labour ward guidelines for the diagnosis, management and treatment of spontaneous preterm labour. J Obstet Gynaecol. 2003 Sep;23(5):469-78.

  44. USG NO PARTO PREMATURO Avaliação de líquido amniótico Avaliação de morfologia fetal e “maturidade” Diagnóstico de alterações placentárias ou uterinas Avaliação do colo uterino Parto Prematuro

  45. USG NO PARTO PREMATURO Avaliação de colo uterino: Medida limite para excluir diagnóstico de TPP: 30 mm Ótimo valor preditivo positivo para TPP: 20 mm Comprimento cervical < 20mm NÃO confirma TPP Comprimento cervical > 30mm AFASTA TPP Parto Prematuro Murakawa e cols., 1993; Iams e cols., 1994; Gomez e cols., 1994; Timor e cols., 1996; Crane e cols., 1997; Leitich e cols., 1999

  46. MÉTODOS DIAGNÓSTICOS Os marcadores fibronectina fetal e US são mais úteis para excluir do que para confirmar TPP, em pacientes com sintomas A associação de marcadores pode: Reduzir tratamentos desnecessários e hospitalização em casos de dúvida diagnóstica Permitir a instituição de medidas terapêuticas em casos de pouca expressão clínica, permitindo melhor resultado perinatal Parto Prematuro

  47. Parto Prematuro PREVENÇÃO PRIMÁRIA PREVENÇÃO SECUNDÁRIA PREVENÇÃO TERCIÁRIA PREVENÇÃO DAS SEQUELAS EVITAR OU POSTERGAR O PARTO PREMATURO EVITAR O TPP

  48. Parto Prematuro PREVENÇÃO DO PARTO PREMATURO INTERVENÇÕES PRÉ-NATAIS • TRATAMENTO DE INFECÇÕES • REPOUSO • CIRCLAGEM CERVICAL • PROGESTERONA • INIBIÇÃO DO TRABALHO DE PARTO PREMATURO

  49. Parto Prematuro TRATAMENTO DE INFECÇÕES • VAGINOSE BACTERIANA • TRICOMONÍASE • CHLAMYDIA, GONORRÉIA • INFECÇÃO URINÁRIA

  50. Parto Prematuro VAGINOSE BACTERIANA COCHRANE REVIEW (MCDONALD et al., 2011) • 15 ECR – 5888 mulheres • Antibioticoterapia – eficaz para o tratamento da vaginose bacteriana • O tratamento não reduziu significativamente o risco de parto prematuro nem de RUPREMA • Houveredução dos casos de partoprematuroemmulherestratadas antes de 20 semanas