HANSENÍASE VIRCHOVIANA

1. HANSENÍASE VIRCHOVIANA R2 Andréa Buosi Fabre

2. Introdução • Países em desenvolvimento • Região tropical e subtropical da África, Ásia e América do Sul e Central • Doença deformante, incapacitante e estigmatizante • Diagnóstico precoce e início imediato da terapia são a base para o controle da doença • Mycobacterium leprae, bacilo álccol-ácido resistente, parasita intracitoplasmático de macrófagos e células de Schwann

3. Epidemiologia • 1980 – 11-15 milhões de casos no mundo • 2004 – 410.000 novos casos • 2007 – prevalência global 224.700 • América – Brasil • Virchowiana – 2 homens: 1 mulher • Pico de incidência – 10-15 anos e 30-60 anos • Incubação: 4-10 anos • Tempo de reprodução: 14 dias • Disseminação por via nasal e pelas lesões cutâneas

4. Patogênese • Imunidade celular deprimida e humoral aumentada • HLA DQ1: maior propensão a desenvolver forma virchowiana • Resposta Th2, com liberação de IL-4, IL-5, IL-10, IL-13 que suprimem atividade dos macrófagos

5. Manifestações clínicas • Difícil diagnóstico na fase inicial da doença • Infectante por longo período e pode evoluir com deformidades • Sintomas iniciais: nasais (obstrução, crostas e secreção serosanguinolenta) e edema bilateral MMII (aumento da permeabilidade capilar) • Máculas, pápulas, nódulos • Lesões múltiplas, bilateral, simétricas

6. Manifestações clínicas • Regiões com temperatura mais quente são poupadas • Máculas eritematosas (pele clara) ou hipopigmentadas/acobreadas (pele escura) • Máculas: pequenas, numerosas, brilhosas, bordos mal definidos, tronco • Pápulas e nódulos: normocrômicos ou eritematosos, firmes, localizados na derme, face e membros

7. Manifestações clínicas • Face: pele espessada (fronte e região centromedial – facies leonina), nariz tumefeito e alargado, madarose superciliar e ciliar, nódulos em pavilhão auricular, voz rouca, dentes incisivos anteriores caem ou afrouxam • Ictiose: pacientes tratados ou não tratados

8. Manifestações clínicas • Dano neural: tardio, espessamento de nervos com disfunção motora e/ou sensitiva (apesar do tratamento) • Bacilos mortos (forma granulosa) nos nervos periféricos leva à fibrose • Espessamento firme, uniforme, porções mais superficiais do nervo (mais frio) • Teste de sensibilidade: temperatura • Bilateral e simétrico: em luva e meia

9. Manifestações clínicas • Perda da sensibilidade dolorosa: traumastismos repetidos (mal perfurante plantar) • Bolhas quando espostas a calor intenso • Dano motor: fraqueza muscular, atrofia, paralisia • Nervo facial: paralisia facial • Nervo ulnar: mão em garra • Nervo mediano: mão simiesca • Nervo fibular comum: pé caído • Nervo tibial posterior: dedos em garra ou em martelo

10. Manifestações clínicas • Nervo trigêmio: ausência do reflexo corneano • Nervo olfatório: hiposmia • Xantelasma palpebral: células de Virchow destruídas liberam gordura • Incidência aumentada: câncer de pele e vitiligo

11. Manifestações clínicas • Unhas: • Secas • Sem brilho • Encolhidas • Afiladas • Estrias longitudinais • Dedos afilados na porção distal pela atrofia óssea

12. Manifestações clínicas • Mucosas: • Congestão nasal, secreção serosanguinolenta, rinite atrófica, perfuração de septo, absorção da espinha nasal, colapso do nariz • Nódulos em mucosa oral, lábio superior, palato, língua, laringe • Laringe: voz rouca, estridor, tosse rouca

13. Manifestações clínicas • Olhos: • Ceratite pontuada superficial: pequenas máculas brancas na porção superior da córnea – agrupamento de bacilos – formação de pannus no limbo superior que se distribuem ao redor da córnea • Pannus: ceratite esclerosante • Nódulos na junção esclero-corneana • Alterações indolores e não afetam a visão • Se disseminação da ceratite para baixo do olho: visão pode ser prejudicada

14. Manifestações clínicas • Olhos: • Íris e corpo ciliar: lepromas miliares e nódulos amarelados • Irite aguda durante as reações, uni ou bilaterais • Irite insidiosa: pode levar a cegueira • Sinal precoce: leucócitos no humor aquoso da câmara anterior • Sinal tardio: pupila pequena, irregular, incapaz de reagir à luz ou acomodação • Sinéquias da íris a estruturas adjacentes • Catarata secundária, glaucoma secundário, herniação do corpo ciliar

15. Manifestações clínicas • Olhos: • Porção posterior do olho: raras, nódulos retinianos • Lesão do nervo trigêmio: anestesia da córnea – traumatismos – ulceração corneana • Lesão do nervo facial: paralisia facial, incapacidade de aproximação das pálpebras – lagoftalmo

16. Manifestações clínicas • Ossos: • Diagnóstico tardio • Mãos, pés e crânio – perostite dos ossos do antebraço e perna (raro) • Mãos: falanges distais com lenta atrofia e absorção – encurtamento dos dedos. Poupa os metacarpos e ossos do carpo • Pés: alterações atróficas das falanges e metatarsianos • Falanges e metatarsos ficam afilados – atrofia óssea concêntrica • Desintegração do tarso – deformidade e incapacidade

17. Manifestações clínicas • Ossos: • Causas: • Traumatismo repetido por ausência da sensibilidade dolorosa • Irrigação sanguinea diminuída para os ossos – endarterite dos vasos durante surtos de reações • Inervação óssea prejudicada • Deposição de bacilos nos ossos através da corrente sanguínea • Osteoporose óssea generalizada – homens • Osteoporose por desuso • Osteomielite

18. Manifestações clínicas • Ossos: • Crânio: • Atrofia da espinha nasal anterior – colapso nasal • Atrofia do processo alveolar maxilar – afrouxamento ou perda dos incisivos centrais superiores

19. Manifestações clínicas • Testículos: • Comprometimento em 50% • Atrofia testicular: repetidos ataques de orqui-epididimite aguda durante as reações • Patologia: vascular, intersticial e obliterante • Bacilo atinge testículo por via linfática, sanguinea ou invasão direta • Anticorpos contra as células tetsiculares germinativas • Ação inibitória de IL-1 e IL-2 sobre a síntese de testosterona

20. Manifestações clínicas • Testículos: • Estágio inicial: atrofia da porção exócrina – esterilidade (50%), hormônios normais • Estágio tardio: atrofia da porção endócrina – impotência, redução dos caracteres sexuais secundários, ginecomastia (6-85%), osteoporose • Diminuição da testosterona plasmática, aumento estradiol, aumento LH e FSH – hipogonadismo hipergonadotrófico • Tratamento: reposição de testosterona

21. Manifestações clínicas • Eixo hipotálamo-hipófise –adrenal: • Lesões adrenais: 1/3 dos pacientes • Diminuição da reserva secretória da adrenal • Cortisol normal ou elevado com diminuição da resposta adrenal à hipoglicemia insulínica e ao estímulo adrenal com ACTH sintético • Infiltração lepromatosa do córtex ou citocinas inflamatórias

22. Manifestações clínicas • Metabolismo do cálcio: • Osteoporose: 10-50% • Hipocalcemia com cálcio iônico normal – diminuição da ligação de cálcio às proteínas plasmáticas • PTH e 1,25-dihidróxidovitamina D3 normais • Hipercalcemia: raro

23. Manifestações clínicas • Outras alterações hormonais: • T3 ouT4 normais ou diminuídos, TSH normal • Prolactina elevada associada ao hipogonadismo e ao hiperestrogenismo

24. Manifestações clínicas • Rins: • Importante causa de morbidade e mortalidade • Diversas patologias: • Amiloidose • Glomerulonefrites • Nefrite intersticial • Pielonefrite • Tuberculose renal

25. Manifestações clínicas • Músculos: • Miosite nodular: endurecimento e dor nos músculos das coxas e pernas, com nódulos bem definidos e firmes nos músculos • Depósitos de bacilos granulosos e macrófagos espumosos nas fibras musculares, entre elas, nos nervos circunjacentes e em pequenos vasos sanguíneos

26. Manifestações clínicas • Leproma históide: • Nódulos brilhantes, firmes, eritematosos, redondos ou ovais • Aparecem quando doença está recidivando: parada no tratamento ou resistência as drogas • Histiócitos alongados ou fusiformes, bacilos mais compridos que os normais

27. Manifestações clínicas • Lepra de Lúcio: • Tipo difuso de lepra lepromatosa • Tegumento do corpo se torna endurecido e liso • Pele brilhante, queda dos pêlos corporais • Olhos brilhantes, mas sem ceratite • Espessamento das pálpebras – aspecto sonolento • Ictiose • Telangiectasias disseminadas: ulcerações de nariz (epistaxe) e laringe (rouquidão) • Anemia normo/normo • Edema crônico bilateral • Fenômeno de Lucio

28. Referências • Manual de Lepra, JOPLING, WH, Livraria Atheneu, 1983. • Alterações endócrinas na hanseníase, LEAL, AMO. Simpósio: Hanseníase, 340-344, jul/set, 1997. • Hanseníase: formas clínicas e diagnóstico diferencial, SOUZA, CS. Simpósio Hanseníase, 325-334, jul/set, 1997. • Dermatologia, BOLOGNIA, JL; JORIZZO, JL; RAPINI, RP. Segunda edição.