Introduktion til holdundervisningen. Supplerende om medicinsk filosofi og videnskabsteori.

1. Introduktion til holdundervisningen. Supplerende om medicinsk filosofi og videnskabsteori. Mogens K. Skadborg Overlæge Speciallæge i Anæstesiologi og Intensiv Medicinsk terapi exam.art.(filosofi)., MEVO (Master i Etik og Værdier i Organisationer) Respirationscenter Vest Århus Universitetshospital Skejby

2. Medicinsk relevante filosofiske og videnskabsteoretiske spørgsmål • Hvad er et menneske? Hvad vil det sige at have et menneskesyn? • Fordres der et særligt menneskesyn af læger ? • I hvilke sammenhænge fungerer læger ? • Kan sygdomsforløb forudsiges ? • Hvis prognosen er dårlig - må læger slå ihjel? • Hvad er aktiv og passiv dødshjælp? • Hvad er moral og etik? • Hvad er et menneske? Hvad vil det sige at have et menneskesyn? • Fordres der et særligt menneskesyn af læger ? • I hvilke sammenhænge fungerer læger ? • Kan sygdomsforløb forudsiges ? • Hvis prognosen er dårlig - må læger slå ihjel? • Hvad er aktiv og passiv dødshjælp? • Hvad er moral og etik? • Hvad er et menneske? Hvad vil det sige at have et menneskesyn? • Fordres der et særligt menneskesyn af læger ? • I hvilke sammenhænge fungerer læger ? • Kan sygdomsforløb forudsiges ? • Hvis prognosen er dårlig - må læger slå ihjel? • Hvad er aktiv og passiv dødshjælp? • Hvad er moral og etik? • Hvad er et menneske? Hvad vil det sige at have et menneskesyn? • Fordres der et særligt menneskesyn af læger ? • I hvilke sammenhænge fungerer læger ? • Kan sygdomsforløb forudsiges ? • Hvis prognosen er dårlig - må læger slå ihjel? • Hvad er aktiv og passiv dødshjælp? • Hvad er moral og etik?

3. Medicinsk relevante filosofiske og videnskabsteoretiske spørgsmål • Findes der universelle normative etiske regler? • Gælder der særlige etiske regler for læger? (Giver et mening at tale om etiske regler?) • Må man lyve? • Må man lyve over for patienterne? • Hvad er en løgn? • Hvad forstås ved begrebet autonomi?

4. Medicinsk relevante filosofiske og videnskabsteoretiske spørgsmål • Spiller politiske hensyn en rolle for lægens beslutninger? • Er det i givet fald moralsk acceptabelt? • Er prioriteringer i sundhedsvæsenet et onde eller et gode? • Hvordan skal man prioriterer? • Hvordan prioriterer man retfærdigt? • Hvad er retfærdighed?

5. Medicinsk relevante filosofiske og videnskabsteoretiske spørgsmål • Hvad forstås der ved værdighed? • Har værdighed et særligt krav på beskyttelse? • Hvad forstås ved begrebet integritet? • Hvad forstås ved individ begrebet? • Har enkeltindivider forrang for grupper af individer?

6. Medicinsk relevante filosofiske og videnskabsteoretiske spørgsmål • Har lægerne autoritet i forhold til patienterne? • Skal de have det? • Hvad forstås der ved autentisk lægegerning? • Hvad er lægeløftet for en størrelse? • Må man bryde løfter?

7. Medicinsk relevante filosofiske og videnskabsteoretiske spørgsmål • Hvad er egentligt videnskab for noget? • Er lægegerning naturvidenskab? • Er videnskaberne objektive sandheder? • Hvad vil det sige at være objektiv? • Hvad er sandhed? • Hvad er evidens? • Er evidens det samme som evidensbaseret medicin?

8. Medicinsk relevante filosofiske og videnskabsteoretiske spørgsmål • Hvad er sygdom? • Hvad er sundhed? • Kan begreberne sygdom og sundhed beskrives universelt? • Skal læger beskæftige sig med sundhed? • Hvis ansvar er den enkeltes sundhed? • Hvad er en diagnose?

9. Medicinsk relevante filosofiske og videnskabsteoretiske spørgsmål • Hvordan vurderes kvalitet i behandlingen? • Hvad er kvalitet? • Hvilke videnskabelige metoder anvendes i kvalitetsarbejde? • Hvorfor? • Er nogle metoder bedre end andre?

10. Menneskesyn Vores menneskesyn udtrykker vores grundlæggende forestillinger om, hvad det vil sige at være et menneske. (En ontologisk forståelse af mennesket)

11. Menneskesyn (filosofiske ex.) Dualistisk menneskesyn: Mennesket er en borger i to adskilte verdener - Det materialistiske legeme og sjælen. Sjælen er idealverdenen, som kun kan nås ad tankens vej, og legemet repræsenterer en konkret fysisk verden. Naturalistisk menneskesyn: Mennesket er et stykke natur som kan forklares ved hjælp af naturens lovmæssigheder. Eksistentialistisk menneskesyn: Individet er i centrum. Mennesket kan selv skabe en mening med sit eget liv. Mennesket som individuelt erfaringsvæsen

12. Mange spørgsmål • Hvad adskiller os fra andre skabninger • Hvordan har vi udviklet os som art – og som enkeltmennesker • Hvilke sociale og biologiske forudsætninger ligger til grund for det enkelte menneskes udvikling, vækst, sygdomme og død • Hvad driver og motiver mennesker • Hvad ligger til grund for social læring, asocial adfærd og mentale lidelser • Hvorfor er mennesker der opfører sig umenneskeligt også mennesker – hvad har jeg til fælles med dem • OSV

13. Menneskesyn Brugen af begrebet menneskesyn afhænger således af konteksten – sammenhængen med den menneskelige praksis som vi aktuelt og faktuelt beskæftiger os med. Tænk på alle de menneskesyn som forskellige fag repræsenterer!

14. Det almene menneskesyn(Det etiske?) Princippet om ansvaret for den svage

15. Lægeløftet Efter at have aflagt offentlig prøve på mine i de medicinsk-kirurgiske fag erhvervede kundskaber, aflægger jeg herved detløfte, til hvis opfyldelse jeg end ydermere ved håndsrækning har forpligtet mig, at jeg ved mine forretninger som praktiserende læge stedse skal lade det være mig magtpåliggende, efter bedste skønnende at anvende mine kundskaber med flid og omhu til samfundets og mine medmenneskersgavn, at jeg stedse vil bære lige samvittighedsfuld omsorg for den fattige som for den rige uden persons anseelse, at jeg ikke ubeføjet vil åbenbare, hvad jeg i min egenskab af læge har erfaret, at jeg vil søge mine kundskaber fremdeles udvidede og i øvrigt gøre mig bekendt med og nøje efterleve de mig og mit fag vedkommende anordninger og bestemmelser.

16. Results Have you done ethically problematic choices or treatment decisions in your work? Note: 12 984 physicians answered the question, i.e. 92,7% of the 14014 physicians returning the questionnaire

17. Ethical problems by speciality Note: 10 most ethically troubled medical specialities of the 49 medical specialities in Finland

18. Reported reasons for ethically problematic desicions Inadequate resources 2200 Pressure from relatives 2178 Pressure from patient 2067 1445 Rush 931 Local rules or guidelines 810 Law N =5 051 445 Other 0 500 1000 1500 2000 2500 Number of responses

19. Retfærdighed i sundhedsvæsenet? • Sundhedsydelser er gratis/betales af samfundet • Det der er retfærdigt tjener til social retfærdighed • Den enkelte har altid forrang for fællesskabet hvis den enkelte er syg • Retfærdighed er udtryk for en fordelingsmæssig retfærdighed (lige meget sundhed til alle borgere/lige meget sygdomsbehandling målt i konvertibel værdi) • Retfærdighed er lige adgang for ligestillede behov • Retfærdighed er udtryk for en kollektiv forpligtelse over for de svage i samfundet • Retfærdighed er at sundhedsvæsenet prioriterer efter et behovskriterie fastlagt af… (læger, politikere, andre?) • Andre typer eller kriterier for retfærdighed?

20. Retfærdighed:Enhver får hvad vedkommende kan tilkomme • Formel retfærdighed: • Upartisk anvendelse af samme principper over for alle. • Substantiv retfærdighed: • Rettigheder i forhold til det legale system • Gengældelsesretfærdighed: • Straf er det hævn eller retfærdighed? • Korrektiv retfærdighed • Erstatning for personskade o.lign. • Kommutativ retfærdighed • Arbejdets bytteværdi i forhold til løn og priser • Distributiv retfærdighed • Den retfærdige fordeling af ressourcer NB: Alle etiske ”teorier” har et svar på hvorledes de forskellige ”retfærdigheder” kommer til udtryk i menneskelig praksis.

21. Autonomi • Autonomi= selvbestemmelse, selvledelse • Frihed: det at kunne foretage valg og træffe beslutninger som vi kan føre ud i livet. • Kant : At opnå så stor indsigt/oplysning at man er i stand til at leve efter de moralske principper. Herved opnås autonomi - lykke. • Fri og god vilje: forudsætning for autonomi

22. Autonomi • Moralsk autonomi vs. personlig autonomi • Moralsk autonomi: Vi lever efter love dannet med vores fornuft (morallove) • Mål • Abstraherer fra subjektive formål • Formale principper • Personlig autonomi: Vi lever efter love dannet ud fra egne ønsker og interesser ("egocentriske love") • Middel • Subjektive formål lægges til grund • Materiale principper

23. Autonomi Informeret samtykke: Man skal have så meget information (og rådgivning), at man kan træffe beslutningen vedrørende egne handlemuligheder.

24. Problemer med autonomiprincippetDE 4 PRINCIPPER • Konflikt med andre “principper” for etisk sundhedsfagligt virke. • Lidelsesminimeringsprincippet. • Non-maleficence (primum non nocere). • Godhedsmaksimeringsprincippet. • Beneficience (kompleterer ovenstående). • Retfærdighedsprincippet. • Justice (lige behandles ens).

25. BMJ  2003;327:1459-1461 (20 December), doi:10.1136/bmj.327.7429.1459 Hazardous journeyParachute use to prevent death and major trauma related to gravitational challenge: systematic review of randomised controlled trials Gordon C S Smith, professor1, Jill P Pell, consultant2 1 Department of Obstetrics and Gynaecology, Cambridge University, Cambridge CB2 2QQ, 2 Department of Public Health, Greater Glasgow NHS Board, Glasgow G3 8YU

26. Objectives To determine whether parachutes are effective in preventing major trauma related to gravitational challenge. • Design Systematic review of randomised controlled trials. • Data sources: Medline, Web of Science, Embase, and the Cochrane Library databases; appropriate internet sites and citation lists. • Study selection: Studies showing the effects of using a parachute during free fall. • Main outcome measure Death or major trauma, defined as an injury severity score > 15. • Results We were unable to identify any randomised controlled trials of parachute intervention.

27. Conclusions As with many interventions intended to prevent ill health, the effectiveness of parachutes has not been subjected to rigorous evaluation by using randomised controlled trials. Advocates of evidence based medicine have criticised the adoption of interventions evaluated by using only observational data. We think that everyone might benefit if the most radical protagonists of evidence based medicine organised and participated in a double blind, randomised, placebo controlled, crossover trial of the parachute.

28. Evidensbegrebet i publikationer

29. Thomas Nagel (f.1937 USA) ”Hvordan er det at være en flagermus” (1979) For alle skabninger der er i stand til at have en erfaring - svarer der noget der er ”som at være den pågældende skabning”. Siden 1700 tallet har der således stort set været (filosofisk) enighed om at: Bevidsthed altid indebærer en selvbevidsthed, hvilket igen indebærer en afstandtagen fra forestillingen, om at en bevidsthed kan være objekt for en anden bevidsthed Erfaringens subjektive karakter

30. Erfaringens subjektive karakter Erfaringer er således ikke en ”ting” der eksisterer uafhængigt (eller objektivt) i en eller anden mental æter – men: • altid en egenskab ved det individ som har disse erfaringer som sine egne. Det betyder: • vi kan ikke isolere vores forståelse af en erfaring eller erfaringer fra det subjekt hvis erfaring det netop er.

31. Det er mao muligt at forestille sig, hvordan det er for mig at have de egenskaber som en flagermus (eller et menneske har) – men det er ikke muligt for mig at vide hvordan det er netop at være dette menneske. Erfaringens subjektive karakter