Prevenirea leziunilor secundare la pacientii cu TCC si politraumatism - PowerPoint PPT Presentation

antoniu brinzeu n.
Download
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
Prevenirea leziunilor secundare la pacientii cu TCC si politraumatism PowerPoint Presentation
Download Presentation
Prevenirea leziunilor secundare la pacientii cu TCC si politraumatism

play fullscreen
1 / 62
Prevenirea leziunilor secundare la pacientii cu TCC si politraumatism
288 Views
Download Presentation
verna
Download Presentation

Prevenirea leziunilor secundare la pacientii cu TCC si politraumatism

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript

  1. Antoniu Brinzeu Prevenirealeziunilorsecundare la pacientii cu TCC sipolitraumatism Program cofinantat din Fondul Social European prinProgramul Operational Sectorial DezvoltareaResurselorUmane 2007-2013 INVESTESTE IN OAMENI! Continutulacestui material nu reprezinta in mod obligatoriupozitiaoficiala a UniuniiEuropenesau a GuvernuluiRomaniei

  2. Definitieefectetraumaticeprimare Imagine SCJUT Traumatismulcranio - cerebral ( TCC ) – Traumatic Brain Injury ( TBI) :esterezultatulactiuniiunor forte mecaniceasupraextremitatiicefaliceceeacepoateaveadreptconsecintamodificarianatomicesifunctionalediferite . Tratat de Neurochirurgie sub coord. V. Ciurea - E.M. 2010

  3. Definitie The Centers for Disease Control and Prevention (CDC) defineste TCC/ TBI ca : „ traumatism al capului si creierului asociat cu anormalitati neurologice sau neuropsihice, fractura de craniu , leziuni intracraniene sau moarte .” • Modificarea starii de constiinta/ constienta ( obnubilare, stupor, coma); • Amnezie ( tulburari de memorie retrograde, anterograde, pentru evenimentul traumatic in sine ); • Fracturi ale calvariei; • Tulburari neurologice ( modificari ale functiilor motorii, sensitive sau ale reflexelor, tulburari de vorbire sau crize epileptic ); • Modificari psihologice ( dezorientare, agitatie,confuzie, tul;burari ale cognitiei, comportamentului sau personalitatii ); • Leziuni intracraniene ( contuzii, dilacerari,hemoragie subarahnoidiana, hematoame sub/epidurale, intracerebrale etc ). “

  4. Definitie Politraumatismul : se defineste ca afectarea traumatica a minim 2 regiuni anatomice dintre care cel putin o leziune este amenintatoare de viata respectiv duce la dereglari functionale complexe ( soc, insuficienta respiratorie, tulburari de coagulare , tulburari endocrine ) dupa A.V. Ciurea, R.M. Gorgan 2010 in - Tratat de Neurochirurgie sub coord. V. Ciurea - E.M. 2010

  5. Definitie Exemple : • Traumatism cranian + vertebral • Traumatism cranian + toracic • Traumatism cranian + abdominal • Traumatism cranian + fracturi ale membrelor …..

  6. Clasificare • Dupagravitate : scorulGlagow • Dupamecanismul de producere : traumatism inchissaudeschis • Dupaaspectulmorfologic (anatomo–clinic) • Clasificareaimagistica(aspectul computer tomografic) dupa - Tratat de Neurochirurgie sub coord. V. Ciurea - E.M. 2010

  7. Clasificare DO : 1-4 pt. DupascaraGlasgow ( GCS): RV : 1-5 pt. TCC minor (GCS 14 - 15) TCC moderat /mediu (GCS 9 - 13) TCC grav /sever (GCS 3 - 8) RM : 1-6 pt. Teasdale and Jennett - 1974

  8. Clasificare Evolutia pacientilor cu TCC in functie de scorul Glasgow initial Mopett – BJA 2007 Traumatic brain injury: assesment,resuscitation and early management

  9. Clasificare Gravitateaunui TCC se poateaprecia clinic sidupaaltecriterii : Percival H Pangilinan Jr, MD – Classification and complications of Traumatic Brain Injury Web MD professional 2011

  10. Clasificare Lovire de structuridure → leziunifocale Acc. / deceleratie→ leziunidifuze Dupamecanismul de producere: Traumatismeinchise - TCC inchise: faracomunicare cu exteriorul Fractura : bolta baza Traumatism: penetrant ( corp strain) ± transfixiant nepenetrant Traumatismedeschise – TCC deschise: comunicare cu exeriorul dupa - Tratat de Neurochirurgie sub coord. V. Ciurea - E.M. 2010

  11. Clasificare La nivelulboltii: dacaexista o fractura cu leziuni ( plagi ) ale partilormoifracturaesteconsideratadeschisa. La nivelulbazei:leziunileosoase pot antrenaleziuni ale durei cu dilacerareaeisicomnicareaspatiului subdural cu mediul – prezenta de LCR – risc de infectie.

  12. Clasificare Leziunifocale : interventieneurochirurgicala cu beneficiufoarteprobabil Leziunidifuze : tratament conservator Fractura de baza de craniu : rinoicvoree, otolicvoree,epistaxis risccrescut de infectie Traumatism penetrant : corp strain risc de infectie Pneumocefalie:risc de infectie Imagine SCJUT

  13. Clasificare Dupaaspectulmorfologicsi imagistic Leziuniosoase : fracturi ale bolteisaubazeicraniului cu saufaradeplasareafragmentelorosoase Leziunicerebrale : leziunifocale leziunidifuze

  14. Clasificare Leziuniosoase : fracturile • Fracturiliniare : traiectliniar, rectiliniusauangulat • Fracturidehiscente : spatiuintremarginileosuluifracturat ( ± leziuni ale durei ) • Fr. Diastatice – la nivelulsuturilor • Fr. Denivelate : deplasareamarginiiosoasesau a uneieschileinafarasauinauntru ( infundare ) • Fr. Cominutive : traiecte multiple dupa - Tratat de Neurochirurgie sub coord. V. Ciurea - E.M. 2010

  15. Clasificare : morfologicasiimagistica Leziunicerebralefocale : • Hematomul extradural • Hemoragiasubarahnoidianatraumatica • Hematomul subdural • Higromasubdurala • Hematomulintracerebral

  16. Clasificare • Contuziacerebrala • Dilacerareacerebrala • Plagilecranio – cerebrale : traumatismedeschisepenetrante

  17. Hematomulextradural • Acumulare de sangeintredura mater sitabliainterna a oaselorboltii • Localizaretipica - temporala • Localizarimai rare : frontal, occipital, parietal, vertex, fosaposterioara • Bilateral in 2-5 % din cazuri • Sursa de sangerare: arteriala, ev. rapida ( ex. arterameningianamedie) sauvenoasa ( sinusurivenoasedurale) Diagnostic : Clinic - TCC CT Imagine SCJUT

  18. Hematomul extradural Criterii BTF ( Brain Trauma Foundation ) • TRATAMENT • I.Chirurgical: • GCS≤8, • vol> 30 cm3, • grosimea>15 mm, • deplasarealinieimediane >5 mm • TRATAMENT • II.Conservator: • bolnavconstient • vol< 30 cm3, • grosimea<15 mm, • deplasarealinieimediane <5 mm

  19. Hematomul extradural Leziunisubiacente: dilacerari - posibilcaracterevolutiv Imagine SCJUT CT cerebral : imagine hiperdensa cu aspect biconvex Lumenta - 2009

  20. Hemoragiasubarahnoidianatraumatica • Prezenta in pana la 50% din TCC severe • Sange in spatiulsubarahnoidian • Mecanisme : • - rupturavaselor din spatiulsubarahnodian , • - rupturapiei mater in dilacerareacerebralasau • - ambelemecanisme Tratament conservator : Repaus Nimodipina ?! • Clinic : • Traumatism • Cefalee, greatavarsaturi • Somnolenta , agitatie • Redoare de ceafa Wikimedia – imagine publica dupa - Tratat de Neurochirurgie sub coord. V. Ciurea - E.M. 2010

  21. Hematomul subdural - acut • Efect traumatic primar • Colectiesanguinaintreduramatersicreier • Produsprinruptura/smulgereavenelortransversaleparasagitale “bridging veins” • Evolutie : acut( 3-4 zile), subacut ( < 21 zile), cronic (>3 saptamani) • CT : imagine hiperdensa cu aspect de semiluna Wikimedia – imagine publica

  22. Hematomulintracerebral traumatic • Frecvent – frontal si /sau temporal • > 25 ml – fenomene de HIC, angajare • Simpt. corelata cu localizarea • Posibileleziuniasociate • Diagnostic cert : CT cerebral – hiperdensitateomogena , marginineregulate , edemperilezional Imagini SCJUT

  23. Hematoameleintarziate • Nu aparpe CT initial sau imagine hiperdensa cu diametru < 1 cm • Debut dupa:ore, zile, saptamani Hematomintracerebral Hematom extradural H. subdural dupa - Tratat de Neurochirurgie sub coord. E.M. 2010

  24. Dilacerareacerebrala • Efect traumatic focal primar • Intereseazacortexulsisubstanta alba • Contine : tesutnecrozat, sange , tesutedematiat • Mecanim direct prin traumatism penetrant • Mecanism indirect : acceleratie/ deceleratie, lovire de sructuriosoase • Semne de focar • Semne de HIC • Semnedatorate HAS • Tabloupolimorf, evolutiv

  25. Plagacranio – cerebrala • Leziuni: • Tegument : plaga • Calvaria: fracturifrecvent cu eschile • Meninge : leziuniposibilanfractuoase • Tesut cerebral: dilacerare Tratament chirurgical Ciurea, Davidescu - 2007

  26. Comotiacerebrala • Leziunecerebralatraumaticaprimara cu caracterdifuz • Clinic tulburari de 4 grade : 1,2,3 dezorientare, dezorientare + amnezieretrograda, dezorientare + a. anterograda • Grad 4 : + pierdere de cunostiinta <6 ore ( comotiaclasica) • Faramodificariobiectiveimagistice Modificarineurobiologicereversibileprineliberarehaotica de mediatori.

  27. Leziunileaxonaledifuze ( DAI) • Adams 1982 • Mecanism indirect : acceleratie/deceleratie , rotatie • Accidenterutiere, agresiuni • Leziunimicroscopice situate in axonii din : emisferelecerebrale, corpulcalos,trunchi cerebral cerebel • Copilmaltratat – “shaken baby syndrome” • Leziuniaxonale cu caracterevolutiv : • Lezareaaxolemei • Influx de calciu • Activare de enzimeproteolitice • Dezorganizareamicrotubulilorsi a neurofilamentelor • Blocareatransportului axonal Wikipedia - autor S. Barnes, sursa Karen Tong

  28. Leziunileaxonaledifuze ( DAI) • Edem axonal “swelling” • Retractieaxonala • Intrerupereaxonala • CT normala de regula • RMN – SWI –arataleziuile Clasificarea DAI dupa ADAMS 1989

  29. Leziunileaxonaledifuze ( DAI) dupa - Tratat de neurochirurgie vol. 1 Ed. Medicala Bucuresti 2010

  30. Definitieleziunisecundare in TCC - efectetraumaticesecundare Leziuniischemicesecundare • Leziunilesecundare au dreptcauza in ultimainstantahipoxia/ anoxia, respectivneadaptareaaportului de oxigensi a fluxuluisanguin cerebral la necesitatilemetabolice ale creierului. • FSC = 50ml/100g tesut • FSC < 18 ml /minut →leziunidatorateischemieicerebrale • FSC 18 – 25 ml/minut - penumbra

  31. Factoriideterminantiaiischemieicerebrale Factoriintracranieni:edemul cerebral, hipertensiuneaintracraniana Factorisistemici

  32. Definitieleziunisecundare in TCC - efectetraumaticesecundare Ischemia cerebrala Edemul cerebral HipertensiuneaIntracraniana

  33. Edemul cerebral situmefiereacerebrala

  34. Edemul cerebral • Cauze * • Edem difuz: • Traumatism cranian • Hemoragie subarahnoidiana • Encefalopatie hipertensiva • Meningite bacteriene • Encefalite virale • Hepatita fulminanta • Epurare extrarenala • Encefalopatie anoxica • Intoxicatie cu apa • Edem localizat: • Accident vascular ischemic • Tumori • Hematom intracerebral Tratamentul edemului cerebral: Edemul citotoxic – celular Edemul vasogenic Edem citotoxic + vasogenic * N. Bruder,P.Ravussin, B. Bissonnette La reanimation neurochirurgicale

  35. Edemul cerebral Tratament : Excludereaaltorcauze: Hipercapnie Vasodilatatoare Drenajvenosdeficitar Doze : 0,25 – 1-2 g/kg corp Doza maxima 2g/24 h Tratamentuledemului cerebral : osmoterapie Manitol 15% - osmolaritate 1098 Manitol 20% - osmolaritate 1372 Edem cerebral Reducereavolumului cerebral intraoperator Cotrell and Young’s - Neuroanesthesia

  36. Factoriideterminantiaiischemieicerebrale Factoriintracranieni : edemul cerebral, hipertensiuneaintracraniana Factorisistemici

  37. Factoriideterminantiaiischemieicerebrale Factorisistemici : 1.Hipotensiunea 2.Hipoxia 3.Anemia 4.Hipoglicemia 5.Hiperglicemia 6.Hiper sihipocapnia 7.Alcaloza metabolica 8.Acidoza metabolicasevera 9.Hiperosmolaritatea 10.Hipoosmolaritatea 11. Hipertermia

  38. Factoriideterminantiaiischemieicerebrale Hipotensiuneaarteriala : Celmai important factor sistemicfavorizant al leziunilorcerebralesecundare* Hipotensiunearteriala → hipoperfuziecerebrala→suferintaischemica → edem cerebral ischemic→HIC→accentuareahipoperfuzieicerebrale→ leziuniireversibile * Chesnut si colab. J. Trauma 1993

  39. FactoriideterminantiaiischemieicerebralehipotensiuneaarterialaFactoriideterminantiaiischemieicerebralehipotensiuneaarteriala Obiectiv specific Mentinereapresiunii de perfuziecerebrala – PPC ≥ 60 – 70 mm Hg PAM = 80 – 100 mmHg N. Bruder,P.Ravussin, B. Bissonnette - La reanimation neurochirurgicale

  40. Hipoxia Vulnerabilitatecrescuta a creieruluitraumatizat la hipoxie ( chiarmoderata) Flux sanguinscazut in primele 12 – 24 - 72 h FSC cu hiperemie in zileleurmatoare ( 7 – 10 zile ) Fazavasospastica ( pana la 14 zile ) La reanimation nerochirurgicale – Bruder, Ravussin , Bissonnette. Tratat de neurochirurgie 2010

  41. Hipoxia In aceastafazaautoreglareacirculatieicerebraleestecompromisa Daca TAS < 90 mmHg = ischemieneuronalasiedemcitotoxic( TAM < 70 mm Hg) Edem→HIC→ischemie →evolutiesevera alterareabariereihematoencefalice→edem→HIC→ischemieneuronala Vasospasm →hipoperfuziecerebrala→prabusireaautoreglariicirculatieicerebrale

  42. Hipoxia In acesteconditii : Oricehipoxie (chiarmoderata) estepericuloasa PaO2 > 60mmHg respectiv SpO2 > 95% = obiectivprioritar La reanimation neurochirurgicale– Bruder, Ravussin , Bissonnette.

  43. Hipoxia Cauzelehipoxiei in TCC: • Hipoventilatie de originecentrala • Obstructia CRS • Sindrom de aspiratiepulmonara • Bronhopneumonie • Traumatism toracicasociat • Detresarespiratrieneurogena ( ARDS / edempulmonarneurogen)

  44. Hipoxia Prevenireahipoxiei la pacientul cu TCC • GCS ≤ 8 sau • insuficientarespiratorieacuta • IOT • Ventilatie • Terapierespiratorie • Optimizareafunctieirespiratorii • GCS ≥9 • O2pemasca • Terapierespiratorie • Optimizareafunctieirespiratorii

  45. Hipoxia PaO2tisularacerebrala

  46. Hipercapniasihipocapnia Hiperventilatia→ Hipocapnie PaCO2 <25mmHg ± 2 aplicataprofilactic in trecut Bolnaviinormoventilati cu PaCO 2 de 35±2mmHg au avut un prognostic mai bun decatcei de maisus • Consecinta : • Hiperventilatiaimportanta( PaCO2≤ 25 mmHg ) siprelungitaeste f. nociva la TCC – estedeciprohibita • Hiperventilatiaprofilacticamoderata PaCO2 ≤ 35 mm Hg nociva in primele 24 h ( debit sanguin cerebral scazut )

  47. Hipercapniasihipocapnia Hiperventilatiajustificatadoar in caz de iminenta de angajarecerebrala! PaCO2dorita 35 – 40 mm Hg

  48. Echilibrulacidobazic → Acidozarespiratorie Alcalozarespiratorie Sedare Ventilatie PaCO2 = 40 ± 2 mm Hg Usoarahipocapnie 35 – 38 mm Hg N. Bruder,P.Ravussin, B. Bissonnette La reanimation neurochirurgicale