Crise d’épilepsie et grossesse

1. Présentation du 30/10/12 CHI poissy saint-germain Crise d’épilepsie et grossesse

2. Rappel sur épilepsie • Crise épilepsie: • Manifestation clinique de l’hyperactivité paroxystique d’un groupe de neurones corticaux • Différentes manifestations • Modification conscience • Phénomènes moteurs/sensitifs/végétatifs • Epidemiologie: 3000 grossesses/an • Classification crises • Généralisées : absence, myoclonies, CTCG, atonique • Partielles : simple, complexe, secondairement généralisée

3. Rappel sur l’épilepsie • Diagnostique différentiel • Devant une CTCG: syncope • Circonstances survenue: prodromes • PC brêve • Pas de confusion et deficitpost-critique • Traitement • Anciennes classes: phénobarbital, carbamazépine, phénytoïne, valproate de sodium • Nouvelles classes: lamotrigine, gabapentine, lévétiracétam…

4. Cas clinique • Patiente de 26 ans primipare primigeste se présente aux urgences à 36 SA pour douleurs abdominales • Épileptique connue depuis enfance, épilepsie généralisée primaire • Traitement au long cours par valproate de sodium • Bien équilibrée sous traitement n’a pas eu de crises depuis 2 ans • Cliniquement: Douleurs abdominales liées aux CU • HTA: 180/100 • BU: négative • Pas de signes cliniques de pré-éclampsie • Biologie: Cytolyse à deux fois la normale

5. Cas clinique • Quelles sont les conséquences sur la grossesse de l’épilepsie? • Quelles sont les conséquences sur le fœtus de l’épilespsie?

6. Evolution grossesse chez une femme épileptique • Neurology 2006 • Seizure control and treatment in pregnancy: observations from the EURAP epilepsy pregnancy registry. • Etude prospective multicentrique 1956 grossesse • Evaluation degrécontrôle crises et morbi-mortalitématernofoetale au cours de la grossesse • 58%: absence de crise • 30% : augmentation fréquence crises • Risqueaugmentésipolythérapieouépilepsiepartielle • 36 casétats de mal épileptiques et 1 cas de mort foetal, maisaucundécèsmaternel • 5%: uneouplusieurs crises au cours du travail et de la délivrance

7. Epilepsie: conséquences obstétricales • BJOG 2011: Obstetricoutcome in womenwithepilepsy, a hospital-basedretrospectivestudy • Etude cas-témoins: • Groupe control: 205 patientes • Groupe épilepsie: 104 ( actives ) ; 101 ( non active ) • 12.7% femmes épileptiques ont eu une pré-éclampsie comparé à 5,4% pour control ( OR,2.3; 95% IC, 1.1-5.0 ) • 32.8 % femmes épileptiques sous AED ont eu une césarienne contre 12.7 % pour control ( OR, 2.5; 95% IC, 1.4-4.7 )

8. Médicament: conséquences pour enfant • Lancet Neurol. 2011 Jul • Dose-dependent risk of malformations with antiepileptic drugs: an analysis of data from the EURAP epilepsy and pregnancy registry. • Étude prospective sur 4540 grossesses • 251 malformartions majeurs • Potentiel tératogène variable selon molécule et dose.

9. Médicament: conséquences pour enfant • N Engl J Med. 2009 • Cognitive function at 3 years of age after fetal exposure to antiepileptic drugs. • Entre 1999 et 2004, étudeobservationnelmulticentrique • Traitement en monothérapie

10. Cas clinique • Vous êtes appelé finalement avant d’avoir pu faire votre consultation • La patiente présente une crise généralisée tonico-clonique • Constantes: • TA: 180/100 • Saturation en AA: 98% • F C: 100/min • Bonne tolérance de l’enfant • Quel est votre conduite à tenir? • Quelles sont les risques pour l’enfant?

11. Conduite à tenir devant une CGTC • Protéger reliefs osseux • Desserrer les vêtements • Mise en PLS • Ne rien mettre dans la bouche pendant la crise • Pas d’administration de médicaments en urgence si crise unique isolée • Attendre reprise de la conscience • Si survenue d’une 2ème crise: • 1 mg en IVL de Rivotril

12. CGTC:Conséquence pour enfant • J Neurol. 2012 Sep 7:Generalized tonic-clonicseizures and antiepilepticdrugsduringpregnancy-a matter of importance for the baby? • Septembre 1999 à octobre 2010 • 106 patientes enceintes épileptiques traitées • Au moins 1 CGTC durant grossesse • Conséquences CGTC: • Diminution âge gestationnel / augmentation risque prématurité • Diminution du poids de naissance • Conséquences poly thérapie: augmentation du risque de RCIU

13. Discussion • Faut-il traiter la patiente comme une éclampsie ou considérer que c’est une crise simple généralisée dans le cadre de son épilepsie??

14. Prise en charge éclampsie • Chestnut’sAnesthesia Obstétrical: 2004 • David R. Gambling • L’apparition de convulsions pendant la grossesse doit être considéré comme une éclampsie • La priorité est d’éliminer une éclampsie et de la traiter comme telle.

15. Prise en charge éclampsie • Anesthesia 2012 • Management of pre-eclampsia: issues for anaesthetists • Revue de la littérature • Réduction hypertension si sévère ( 160/110 ) • Traitement de la crise et de la récurrence par sulfate de magnesium ( pas de diazepam ni phenytoine ) • Correction d’une coagulopathie • Oxygénothérapie • Remplissage prudent : adapté à la diurèse et au taux de créatinine

16. Eclampsie et épilepsie • Hypertenspregnancy: 2012 • Angiogenicfactors and pregnantwomanwith new onsetseizures • Case report • Femme à 22 SA, CGTC faisant suspecter une pré-éclampsie • Tension normal, absence de proteinurie et bilan biologique normal • Le dosage du Soluble fms-like tyrosine kinase (sFlt1) revenait normal • Finallement il s’agissait d’une 1ere crise épilepsie généralisée primaire

17. Cas clinique • Finallement malgré une thérapeutique adaptée la patiente convulse depuis plus de 5 min. • Quel est votre conduite à tenir?

18. Etat de mal épileptique • Définition: durée de la condition épileptique est anormalement prolongée et expose à un risque vital ou fonctionnel • CGTC • 3 crises successives sans reprise de conscience • Activitée convulsive > 5 à 10 minutes • Prise en charge: • 1er temps: 5 à 30 min • Clonazépam en IVL

19. Etat de mal épileptique • Prise en charge • 2ème temps: convulsions depuis plus de 30 min ou durée inconnue: • Clonazépam en IVL + phénytoine ou phénobarbital en fonction des contre-indications • Si EME réfractaire: thiopental ou propofol associé à une ventilation mécanique • Surveillance EEG obligatoire pour décider de la durée du traitement

20. Conclusion • Suivi rapproché de l’obstétricien avec un neurologue référent • Grossesse programmée avec adaptation du traitement • Evaluer la stabilité de la maladie avant la grossesse et pendant la grossesse • Discussion avec obstétricien d’un déclenchement • Surveillance rapprochée en salle de naissance et en maternité