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DIARREA CRONICA

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DIARREA CRONICA

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  1. DIARREACRONICA Dr. Fabián Zárate

  2. ¿ De que hablamos? ¿Cuáles son sus causas? ¿Cómo la estudiamos? ¿Cómo la tratamos?

  3. DEFINICION Aumento de la fluidez ó disminución de la consistencia de las heces, asociado ó no a un aumento en el volumen ó la frecuencia defecatoria, respecto al hábito deposicional previo del paciente en un período mayor de 4 semanas Pseudodiarrea Incontinencia fecal

  4. DIARREA • Revela alteración de una ó varias funciones intestinales: * SECRECION * DIGESTION * ABSORCION * MOTILIDAD

  5. CLASIFICACION FISIOPATOLOGICA • OSMOTICA • SECRETORA • EXUDATIVA • MOTORA

  6. DIARREA OSMOTICA Características Mecanismos * Cesa con el ayuno * Volumen < 1l/24hs. * Osmolaridad > (Na+K)x2 Aumento de la * pH fecal < 5 Presión osmótica * Na en heces <70mEq/l. * Tendencia a hipernatremia EJEMPLOS * Laxantes (lactulosa) * Antiácidos (sulfato de Mg) * Síndrome de malabsorción * Deficit de disacaridasas

  7. DIARREA SECRETORA Características Mecanismos * No cede con el ayuno * Inhibición absorción * Volumen > 1l/24hs * Osmolaridad <(Na+K)x2 * Aumento secreción * pH fecal > 6 EJEMPLOS * Esprue * Tumores endócrinos * Enfermedad Crohn * Adenoma velloso gigante * Resección ileocólica * Malabsorción ac.biliares * Gastroenteritis eosinófila * Enterotoxinas (cólera) * Clorhidrorrea congénita

  8. DIARREA EXUDATIVA Característica Mecanismos * No cede con el ayuno * Volumen variable * Inflamáción ó ulceración * Sangre ó ex.muco-purulento extensa de la mucosa Ejemplos * Enfermedad de Crohn * Colitis ulcerosa * Enteritis infecciosa * Enteritis actínica * Colitis isquémica

  9. DIARREA MOTORA Características Mecanismos * No cumple criterios de las diarreas anteriores * Peristaltismo > * No cede con el ayuno * Peristaltismo < * Volumen variable con sobrecrecimiento Ejemplos * Síndrome Inst.Irritable * Diabetes Mellitus * Síndrome posvagotomía * Esclerodermia * Resección ileocólica * Seudobstrucción * Malabsorción Ac.biliares * Hipertiroidismo

  10. ALTAS VOLUMINOSAS POCAS DEPOSICIONES SANGRE Ó PUS POCO FRECUENTE DOLOR PERIUMBILICAL DE TIPO COLICO PASTOSAS ó ACUOSAS AMARILLENTAS RESTOS ALIMENTOS AUSENCIA SINDROME RECTAL BAJAS VOLUMEN ESCASO DEPOSICIONES MULTIPLES SANGRE Ó PUS FRECUENTE DOLOR EN HIPOGASTRIO Ó REGION SACRA ACUOSAS ó BLANDAS MARRONES NO RESTOS ALIMENTOS TENESMO Y URGENCIA RECTAL CARACTERISTICAS DE LA DIARREA SEGÚN LOCALIZACION

  11. DIARREA FUNCIONAL DIARREA ORGANICA INICIORepentino DURACION Prolongada > 6 meses Corta CURSO CLINICO Intermitente. Cíclica Continua FRECUENCIA Variable. Diurna p.prand Diurna y nocturna PERDIDA PESO Ausente – leve Importante VOLUMEN FECAL < 200 grs/día > 200 grs/día ANEMIA-HIPOALB. Ausente Presente SANGRE MF Ausente Posible PRESENCIA MOCO Frecuente Inusual DOLOR ABDOMINAL Perievacuatorio Presente SENSAC. POST.EVACUAT. Insatisfactorio Pujo-tenesmo

  12. ¿ De que hablamos? ¿Cuáles son sus causas? ¿Cómo la estudiamos? ¿Cómo la tratamos?

  13. DIARREA INFLAMATORIA EEI (colitis ulcerosa y Crohn) COLITIS ISQUEMICA ENTEROCOLITIS POR RADIACION GASTROENTERITIS EOSINOFILICA (infecciosa, inflamatoria, alergias, SIDA, congestión esplácnica) ENFERMEDADES AUTOINMUNES (Behcet, injerto contra huesped) DIARREA OSMOTICA INSUFICIENCIA PANCREATICA EXOCRINA SOBRECRECIMIENTO BACTERIANO ENFERMEDAD CELIACA DEFICIT LACTASA ENFERMEDAD WHIPPLE LINFANGIECTASIA INTESTINAL ABETALIPOPROTEINEMIA SINDROME INTESTINO CORTO DIETA (ingesta crónica de frutas, dulces, chiclets, alimentos dietéticos, con sorbitol ó fructosa) PRINCIPALES CAUSAS DE DIARREA CRONICA

  14. DIARREA SECRETORA SINDROME CARCINOIDE MASTOSITOSIS SISTEMICA S. ZOLLINGER y ELLISON VIPOMAS PANCREATICOS CARCINOMA MEDULAR TIROIDES ADENOMA VELLOSOS DE RECTO COLITIS MICROSCOPICA COLITIS COLAGENA COLITIS COLERETICA por fístulas ó resecciones DIARREA MOTORA SINDROME DE COLON IRRITABLE SINDROME POSTVAGOTOMIA MALABSORCIÓN DE SALES BILIARES HIPERTIROIDISMO IMPACTACION FECAL ENFERMEDADES NEUROLOGICAS NEUROPATIAS (D. Mellitus) PRINCIPALES CAUSAS DE DIARREA CRONICA

  15. CAUSAS DE DIARREASCATEGORIAS CLINICAS • DIARREA AGUDA • DIARREA DEL VIAJERO • DIARREA EN HOMBRES HOMOSEXUALES SIN SIDA • DIARREA EN PACIENTES CON SIDA • DIARREA CRONICA ó RECURRENTE • DIARREA CRONICA ORIGEN DESCONOCIDO • DIARREA EN PACIENTES EN UTI

  16. ¿ De que hablamos? ¿Cuáles son sus causas? ¿Cómo la estudiamos? ¿Cómo la tratamos?

  17. DIAGNOSTICO

  18. DIAGNOSTICO • HISTORIA CLINICA • EXAMEN FISICO • PRUEBAS COMPLEMENTARIAS • ANALISIS DE SANGRE y ORINA • ESTUDIOS DE LAS HECES • PRUEBAS FUNCIONALES • ENDOSCOPIA • RADIOLOGIA • TAC

  19. HISTORIA CLINICA DEBEN VALORARSE • INICIO ABRUPTO ó GRADUAL • CONTINUA ó INTERMITENTE • DURACION DE LOS SINTOMAS • FACTORES EPIDEMIOLOGICOS (viajes, comidas en restaurantes, enfermedad en otros familiares) • CARACTERISTICAS DE LAS HECES (acuosas, sanguinolentas, aceitosas) • EXISTENCIA DE INCONTINENCIA FECAL • DOLOR ABDOMINAL y sus CARACTERISTICAS • PRESENCIA de PERDIDA DE PESO • FACTORES AGRAVANTES (stress, dietas ) • FACTORES ATENUANTES (dietas, fármacos) • REPASO HISTORIA ANTERIOR • IATROGENIA, FARMACOS, RADIACIONES, CIRUGIAS • USO DE LAXANTES • REVISION SISTEMATICA SIDA, DIABETES, HIPERTIROIDISMO, ENFERMEDADES SISTEMICAS, TUMORES

  20. Forma de inicio, frecuencia, duración ¿Cuánto tiempo hace que tiene Ud. Diarrea? Desde la infancia Enfermedad celíaca Deficit disacaridasas ¿La diarrea es Continua? Enf. Crohn – CUCI- fístulas Hipertiroidismo Abuso laxantes ¿La diarrea es intermitente? Alergias-Diverticulitis SMA - SII ¿Las crisis de diarrea alternan con períodos de estreñimiento? Cáncer de colon- SII Diverticulitis-Suboc.intest Neuropatía diabética Fecaloma – abuso laxante

  21. Aspecto cualitativo de la diarrea ¿Son deposiciones Sueltas? Enfermedades colon descendente ¿pastosas? Hipomotilidad sigmoidea Con < absorción de agua ¿acuosas? A.Velloso;Laxantes;Fístulas CM tiroides; Fecaloma SII; EII ¿espumosas, líquidas? Gralmente alta Deficit disacaridasas ¿grasosas, flotantes? SMA - esteatorrea

  22. Aspecto cualitativo de la diarrea ¿Contienen las heces moco? CUCI; SII; Amebiasis Laxantes ¿moco sin pus ni sangre? Trastorno Intestinal Funcional ¿sangre? Proceso inflamatorio C.Amebiana; CUCI; Cáncer Diverticulitis; pólipos ¿pus? Abscesos; EII Cáncer ulcerado ¿alimentos no digeridos? SII - fístulas

  23. Que color tienen las heces ¿Pálido; claro? Intestino delgado esteatorrea ¿negras? Hemorragia Digestiva ¿verdosas? Exceso de bilis Infección Abuso de laxantes ¿Tienen olor fétido? Intestino Delgado Malabsorción

  24. A que hora del día tiene diarrea ¿A primera hora de la mañana? Colon irritable ¿Solamente durante el día? Funcionales ú Orgánicas ¿Tambien por la noche? Favorece para diarrea orgánica

  25. Aspecto cuantitativo de la diarrea¿Cuántas veces al día evacua su intestino? ¿pocas < 6 sin pujo? Intestino Delgado Colon Derecho Malabsorción ¿muchas > 6 sin pujo? Colon izquierdo; Recto Amebiasis Colitis Ulcerosa Aspecto cuantitativo de la diarreacon respecto al volumen ¿grandes voluminosas? Más 300 grs/día Colon Derecho; I. Delgado Crohn; Malabsorción ¿pequeñas? Menos de 200 grs/día Colon distal; Recto CUCI- SII-Cáncer

  26. Factores desencadenantes ó agravantes ¿Tiene Ud. Diarrea Después de las comidas? Diarrea osmótica Colon Irritable CUCI Crohn ¿Después de ingerir Leche ó derivados? Deficit de Lactasa ¿Sin relación Con las comidas? Diarrea secretoria Enfermedades infecciosas Hipertiroidismo ¿Posterior a estrés? Trastornos funcionales

  27. Factores Atenuantes ¿Desaparece la diarrea con el ayuno? Diarrea Osmótica Deficit de disacaridasas Malabsorción ¿Persiste durante El ayuno? Diarrea Secretoria S. Zollinger-Ellison CM Tiroides

  28. Sintomas acompañantes ¿Tiene Ud. Dolor abdominal? Cáncer de colon Diverticulosis SII ¿Dolor periumbilical y Cuadrante inf. derecho? Trastorno motilidad ID,CD Crohn Colitis isquémica ¿Dolor en Cuadrante sup. Izquierdo? Colon irritable ¿Dolor en Cuadrante inf. Izquierdo? Diverticulitis Alteracion recto-sigma ¿Mejora al evacuar? Enfermedades del colon ¿No mejora al evacuar? Enfermedades del Intestino delgado

  29. Sintomas acompañantes Diarrea sin Dolor espasmódico Colon Irritable-T.I.delgado Hipertiroidismo Diabetes Mellitus ¿Distensión abdominal? SMA Suboclusión crónica SII ¿pujo y tenesmo rectal? Proceso inflamatorio C.Amebiana; CUCI; Cáncer de recto ¿dolor al evacuar? Ano-Recto-Colon Fisura ó hemoroides Crohn ¿Náuseas y vómitos? Suboclusión intestinal Diabetes Mellitus Uremia

  30. Síntomas acompañantesCon respecto al peso ¿No se ha modificado? Trastornos funcionales Alergias Deficit de disacaridasas ¿Ha aumentado? SMA Hipoalbuminemia Edema ¿Ha disminuido? SMA Cáncer de páncreas Crohn LA PERDIDA DE PESO ¿Precedió a La diarrea? Proceso maligno SMA - hipertiroidismo ¿Fue posterior A la diarrea? Carcinoma Colon

  31. Sintomas acompañantes ¿Cansancio Astenia? Anemia SMA Hipocalemia ¿Fiebre? Crohn-Infecciones crónicas TBC – Linfoma Hipertiroidismo ¿Dolor y debilidad extremidades? SMA ¿Artralgias? Crohn – CUCI Whipple Poliarteritis ¿Dolores óseos? SMA Osteoporosis ¿Dolor de espalda? Osteoporosis Osteomalasia Cáncer de páncreas Malabsorción con Deficit de vit K Hipoprotrombinemia ¿Sangrado fácil?

  32. Factores Ambientales ¿Qué alimentos come generalmente? Causa dietética de diarrea Carnes Crudas Derivados de Cerdo Lacteos ¿Ha vivido o viajado a Otro país? Amebiasis-Esquistosomiasis Estrongiloidosis Esprue tropical Trichuriasis

  33. Antecedentes personales relacionados con la diarrea ¿Le han examinado en alguna ocasión las heces? ¿Le han realizados estudios radiológicos ó endoscópicos?¿Cuándo? ¿Con que resultados? LE HAN REALIZADO ALGUN TIPO DE TRATAMIENTO CUCI – Crohn SMA - Whipple ¿Mejoró con corticoides? SMA ¿Mejoró dieta s/gluten? Síndrome Asa ciega Whipple – Esprue tropical ¿Mejoró con antibióticos?

  34. Antecedentes personales relacionados con la diarrea Padece usted alguno de las siguientes enfermedadesPancreatitis, Colitis Ulcerosa, Enfermedad de CrohnDiverticulitis Neuropatía vegetativa Insuficiencia pancreática Proliferación anormal de bacterias Coexistencia de Enf. Celíaca ¿DIABETES? Uremia Avitaminosis ¿Enfermedad renal? Sindrome carcinoide Poliarteritis nodosa ¿ASMA?

  35. Antecedentes personales relacionados con la diarrea Enf.Fibroquística de pancreas Esclerodermia ¿Tos crónica < amplitud respiratoria? CUCI – CROHN Cancer colon c/metástasis ¿Enfermedad hepática? SMA ¿Anemia? Sindrome Intestino Irritable ¿Estres? ¿Lo han intervenido de algún proceso digestivo?Diarreas postgastrectomía – Sindrome de Asa CiegaFístula gastrocólica

  36. FARMACOS QUE CAUSAN DIARREA • FARMACOS GASTROINTESTINALES • Antiácidos con Mg., Laxantes, Misoprostol, Olsalacina, IPB, 5 ASA • FARMACOS CARDIACOS • Digital, Quinidina, Procainamida, Betabloqueantes • Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, Diuréticos. • ANTIBIOTICOS • Clindamicina, Ampicilina, Cefalosporina, Eritromicina, • AGENTES HIPOLIPEMIANTES • Clofibrato, Gemfibrozilo, Lovastatina, Probucol. • FARMACOS NEUROPSIQUIATRICOS • Litio, Fluoxetina, Alprazolam, Acido Valproico, Etosuximida, L-Dopa • OTROS • Teofilina, Hormonas Tiroideas, Colchicina, AINEs

  37. DIARREAEXAMEN FISICO AYUDA A ESTABLECER LA SEVERIDAD DE LA DIARREA Y EL DIAGNOSTICO ETIOLOGICO

  38. DIARREAEXAMEN FISICO • ESTADO DE HIDRATACION • EXAMEN DE LA PIEL y MUCOSAS * palidez * hiperqueratosis * erupción con vesículas * pigmentación * eritema nodoso * pioderma gangrenoso * glositis * edemas * rash cutaneo * equimosis *macroglosia * aftas bucales • NEUROPATIA PERIFERICA • MASA ABDOMINAL • HEPATOMEGALIA • ASCITIS • INSPECCION ANAL (Fístulas, abscesos) • TACTO RECTAL (tumores, impactación fecal)

  39. Relación entre síntomas,signos y causas etilógicas ARTRITIS EEI,Whipple,colagenopatias,derivaciones intestinales. DOLOR ABDOMINAL Afectación pancreática AFECCION HEPATICA EII, NEOPLASIAS FIEBREEEI, TBC, amabiasis, linfoma, Whipple, hipertiroidismo EOSINOFILIA Parásitos, gastroenteritis eosinófila NEUROPATIA Diabetes, amiloidosis PROTEINURIA amiloidosis PERDIDA PESO EII, SMA, neoplasias, hipertiroidismo

  40. Relación entre síntomas,signos y causas etilógicas LINFADENOPATIAS Whipple, linfoma, SIDA ERITEMA NODOSO TBC, EII HIPOTENSION ARTERIAL Diabetes, Enf.Addison COLAGENOSIS Vasculitis mesentérica ULCERAS PEPTICAS S. Zollinger Ellison HIPERPIGMENTACION Whipple, Adisson,Esprue tropical ARTERIOSCLEROSIS Isquemia intestinal SUDORACION-TEMBLOR Hipertiroidismo CRISIS RASH Carcinoide, vipoma, feocromocitoma, glucagonoma

  41. DIAGNOSTICO PRUEBAS COMPLEMENTARIAS • ANALISIS DE SANGRE y ORINA ( HEMOGRAMA, PCR y VSG; ANTICUERPOS ANTINUCLEARES, ANTIENDOMISIO , ANTIGLIADINA, ANTITRANSGLUTAMINASA, HORMONAS, 5 HIDROXIINDOLACETICO, ACIDO VANILMANDELICO. • ESTUDIOS DE LAS HECES (SANGRE OCULTA, SUDAN, TINCION DE WRIGHT, EXAMEN EN FRESCO y COPROCULTIVO, pH MATERIA FECAL; CLEARANCE DE ALFA1 ANTITRIPSINA) • PRUEBAS FUNCIONALES (D’XILOSA; H2 lactosa; C13-xilosa ó H2 glucosa; C13 triglicéridos) • ENDOSCOPIA • RADIOLOGIA • TAC

  42. HEMOGRAMA Anemia Leucocitosis Eosinofilia RUTINA Ionograma Calcemia Hepatograma Proteinograma Eritro- PCR LABORATORIO

  43. Estudio Materia Fecal Pseudodiarrea Fecaloma Adenoma Diarrea

  44. Estudio Materia Fecal PESO

  45. Materia Fecal acuosa grasa inflamatoria

  46. DIARREA INMUNODEPRIMIDO INMUNOCOMPETENTE

  47. DIARREA EN PACIENTES CON SIDA • PATOGENOS NO OPORTUNISTAS • Shigella, Salmonella, Campylobacter, Entamoeba Hystolítica • Chlamydia, Neisseria Gonorrhoeae, Treponema Pálido • Otras espiroquetas y Giardia Lambia. • INFECCIONES OPORTUNISTAS • PROTOZOOS • Crystosporidium, Isospora Belli, Microsporidia, Blastocytis Hominis • VIRUS • Citomegalovirus, Herpes Simple, Adenovirus • VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA • BACTERIAS • Complejo Mycobacterium Humano

  48. DIARREA: CAUSAS EN GRUPOS DEFINIDOS • PACIENTES CON SIDA • Infecciones oportunistas (crioptosporidiasis, citomegalovirus, virus herpes, complejo Mycobacterium avium etc.). • Efectos colaterales de la medicación. • Linfoma.

  49. DIARREA EN PACIENTES CON SIDA • Los pacientes inmunocomprometidos son pasibles de desarrollar infecciones entéricas oportunistas. • Debemos solicitar 2 estudios en fresco para cultivo bacterias comunes. • Directo para la observación de huevos y parásitos.

  50. DIARREA EN PACIENTES CON SIDA • Investigar toxina del clostridium difficcile. • Puede realizarse hemocultivo para bacterias y micobacterias. • Las tinciones especiales se deben efectuar con Kinyoun para identificación de microsporidios e isospora. Si no se identifica el patógeno realizaremos tratamiento empírico (quinolonas durante 10 días).