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Módulo de Gastroenterología: “DIARREA AGUDA Y CRONICA”. INTRODUCCIÓN Es un trastorno frecuente que en conjunto ocasiona pérdidas enormes en término de morbilidad, productividad laboral y consumo de recursos.

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Presentation Transcript
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INTRODUCCIÓN
  • Es un trastorno frecuente que en conjunto ocasiona pérdidas enormes en término de morbilidad, productividad laboral y consumo de recursos.
  • En países en desarrollo las DA infecciosas es la causa más frecuente de mortalidad entre los niños por deficiencias higiénicas y falta de acceso a sistemas de salud.(5-8 millones de muertes /año).
  • Las estadísticas para las diarreas crónicas son dudosas, siendo 50 % de la causa de consulta al gastroenterólogo.
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DEFINICIÓN
  • Es la expulsión de heces no formadas o líquidas, con aumento en la frecuencia de defecación , más de 200 gr/día.
  • Diferenciarla de las pseudodiarreas y la incontinencia fecal.
  • Según el tiempo de duración se dividen en:

-diarrea aguda: menos de 2 semanas

-diarrea persistente: 2-4 semanas

-diarrea crónica: más de 4 semanas.

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DIARREA AGUDA
  • 90 % causas infecciosas.
  • 10% : medicamentos, sustancias tóxicas, isquemia ,otras.
  • ETIOLOGÍA INFECCIOSAS:

-vía fecal-oral, alimentos y agua contaminada.

-flora saprofítica impide desarrollo de agentes patógenos, hasta que estos superan las barreras inmunitarias y no inmunitarias.

- agentes etiológicos : grupos de riesgo:

1.viajeros:E.coli enterotóxica, Campylobacter, Shigella, Salmonella, Giardia, Cyclospora.

2.posterior al consumo de ciertos alimentos: Salmonella, Campylobacter, Shigella, E.coli enterohemorrágica, Bacillus aureus, St. aureus, virus Hepatitis A y B.

3. inmuno-deprimidos: ancianos, SIDA, tratados con fármacos inmunodepresores. Infecciones oportunistas: Mycobacterium, virus (CMV, adenovirus, herpes simple), Cryptosporidium, Isospora belli.

4.residentes de asilos, hospitalizados: más frecuente, Clostridium difficile.

diarrea aguda infecciosa aspectos microbiologicos
Diarrea Aguda Infecciosa: aspectos microbiologicos
  • Diagnóstico etiológico sólo en el 25 % de los casos
  • 58 % BACTERIANAS(Salmonella y Campylobacter en su mayoría; 5 % Shigella y Yersinia)
  • 23 % PARASITARIAS(Giardia lamblia fundamentalmente)
  • 18 % VIRUS (Rotavirus y Adenovirus)
    • En población pediátrica este porcentaje se eleva (virus  Salmonella  Campylobacter)
diarreas infecciosas m ecanismos de p roducci n
Diarreas Infecciosas Mecanismos de Producción
  • Mecanismo Toxigénico  Diarrea Secretora ó Acuosa
    • Actuan en ID
    • Cuadro secretor
      • Diarreas abundantes y acuosas
      • Escaso dolor abdominal
      • No fiebre
      • Deshidratación (hipotensión, taquicardia, oliguria y sequedad de piel y mucosas)
    • Germenes
      • Bacterias: Vibrio cholerae, Escherichia coli enteropatógeno, Estafiloco aureus y Clostridium perfringes
      • Virus: Rotavirus y Virus de Norwalk
      • Protozoos: Cryptosporidium, Giardia lamblia, Isospora belli
diarreas infecciosas m ecanismos de p roducci n9
Diarreas InfecciosasMecanismos de Producción
  • Mecanismo Invasivo  Diarrea Inflamatoria
    • Afectación fundamentalmente del colon
    • Síndrome disenteriforme
      • Deposiciones frecuentes y escasas
      • Heces con moco, sangre roja y abundantes leucocitos
      • Fiebre
      • Dolor abdominal cólico
      • Tenesmo rectal
      • Hemograma con leucocitosis
    • Germenes
      • Salmonella sp., Shigella sp.
      • Escherichia coli enteroinvasivo
      • Vibrio parahaemolyticus, Yersinia enterocolítica
      • Campylobacter sp.
      • Entamoeba histolytica
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ESTUDIO DEL PACIENTE
  • La mayoría de los episodios son leves y ceden espontáneamente.
  • La evaluación de la diarrea está indicada en los siguientes casos, pudiendo comenzar ATB empíricos.

-diarrea profusa con deshidratación.

-heces con sangre macroscópica.

-fiebre de 38,5 o persiste más de 48 hs.

-nuevos brotes en la comunidad.

-dolor abdominal intenso mayores de 50 años.

-afecta ancianos de 70 años.

- inmuno-deprimidos.

  • Análisis microbiológico: cultivo bacterias- virus, examen directo, inmunoanálisis.
  • No se encuentra agente infeccioso: sigmoidoscopía, colonoscopía, TAC,(descartar otras causas: EII, colitis isquémica, diverticulitis, obstrucción intestinal).
diarrea aguda algoritmo de orientaci n diagn stica
Diarrea Aguda: Algoritmo de Orientación Diagnóstica

Diarrea Aguda

Historia fármacos

Tóxicos

Alimentos

No

Fiebre > 38

Sangre en heces

Si

Alimentos contaminados

Si

Proceso enteroinvasivo

No

Proceso enteroinvasivo

Coprocultivo

Virus

  • 12 horas de ingesta

C. Perfringes

E. Coli. Salmonella sp.

Salmonella/Shigella

E. Coli enteroinvasivo

< 12 horas de ingesta

Toxina estafilocócica

diarrea aguda algoritmo de evoluci n
Diarrea Aguda: Algoritmo de Evolución

Diarrea Aguda

Tratamiento hidroelectrolitico

No resolución en 4-7 días

Resolución

Coprocultivo

Parásitos

Positivo

Negativo

Tratamiento específico

Estudio de diarrea crónica

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TRATAMIENTO
  • Reposición de líquidos y electrolitos (diferenciar si es leve o intensa) por vía oral.
  • Si es intensa ,en ancianos y lactantes: parenteral.
  • Antiespasmódicos: contraindicados en disenterías.
  • Antidiarreicos: no usar en inmunodeprimidos: encefalopatía.
  • Antibióticoterapia empírica: disentería febril moderada o grave. Obligada en pacientes inmunodeprimidos, válvulas cardíacas mecánicas, ancianos. Profilaxis en viajeros (EII, inmunodeprimidos, aclorhidria).

-Quinolonas: ciprofloxacina 500 mg c/ 12 hs. 3-5 días.

-metronidazol: 250 mg c/ 6 hs. 7 días.

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DIARREA CRÓNICA
  • Clasificación según fisiopatogenia:

1. Diarrea secretoria.

2. Diarrea osmótica.

3. Diarrea esteatorreica.

4. Causa inflamatoria.

5. Trastorno de la motilidad intestinal.

6. Diarrea ficticia.

  • D. SECRETORIA:

-alteración en el trasporte de líquidos y electrolitos.

-muy voluminosas, acuosas, indoloras, persisten a pesar del ayuno, no hay diferencia osmótica fecal.

-dentro de este grupo se encuentran:

1.medicamentos: laxantes, enol, tóxicos ambientales (arsénico).

2.ablasión intestinal, enfermedad de la mucosa o fístula enterocólicas.

3.hormonales: tumores hormonógenos (carcinoide, vipoma, cáncer medular de tiroides, gastrinoma, adenoma velloso colorectal .

4. defectos congénitos de la absorción.

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D.OSMÓTICA:

-solutos osmóticamente activos no absorbibles.

- desaparece con el ayuno o al interrumpir la ingesta de producto nocivo.

- dentro de este grupo se encuentra:

1.laxantes osmóticos.

2.malabsorción de carbohidratos: deficiencia de lactasa.

  • D. ESTEATORREICA:

-heces grasientas de difícil eliminación (7 gr/día ), fétidas, pérdida de peso, carencia nutricional.

-se dividen en:

1.maldigestión intraluminal: insuficiencia pancreática exógena, fibrosis quística, obstrucción de conductos pancreático.

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2.Malabsorción por lesión mucosa: enf.celíaca, Esprue Tropical, Enf. de Whipple, giardiasis, medicamentos: colchicina, colestiramina, neomicina, isquemia crónica.

3.Obstrucción linfática pos-mucosa: traumatismo, tumor infecciones.

  • CUADRO INFLAMATORIO:

-dolor fiebre hemorragia, anasarca.

-se realiza el análisis de las heces: leucocitos, proteínas.

-en ancianos descartar tumor colorectal .

-son ejemplos de este grupo:

1.Enfermedad inflamatoria intestinal: Enf. de Crohn , Colitis ulcerosa,

2. gastroenteritis eosinofílica.

-otras: enterocolitis por irradiación.

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TRASTORNO EN LA MOTILIDAD INTESTINAL:

-tránsito acelerado, hiperperistaltismo.

- ejemplos: hipertiroidismo, síndrome carcinoide, diarrea de la DBT, colon irritable (alterna períodos de estreñimiento, pérdida de peso).

  • D. FICTICIA:

- ver antecedentes psiquiátricos.

-Síndrome de Munchausen, bulimia.

ESTUDIO DEL PACIENTE

  • Anamnesis completa: comienzo, duración, evolución, factores que empeoran o alivian, características de las heces, síntomas: incontinencia, fiebre, dolores, pérdida de peso, viajes, consumo de fármacos, síntomas extra intestinales.
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Examen físico completo.
  • Análisis de sangre: leucocitosis, anemia, eosinofilia, función hepática
  • Luego del 1º estudio 2/3 de los pte. Siguen sin diagnóstico, por lo que se recurre a estudios más complejos:

- D. Secretoras: descartar uso de fármacos, coprocultivo y examen directo, dosaje hormonal, endoscopia alta, colonoscopía, estudio de imágenes.

-D. Osmóticas: intolerancia a lactosa, ingestión de mg.

-D. Esteatorrea: excluir insuficiencia pancreática, biopsia.

-D. Inflamatoria: sangre macroscópica, leucocitos, descartar infección, biopsia.

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TRATAMIENTO
  • Varia según la causa, puede ser:

-Curativo: erradica la causa.

-Supresor: controla la causa.

-Empírico: alivia los síntomas, desconoce la causa.

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ESTREÑIMIENTO
  • Defecación persistentemente difícil, poco frecuente o incompleta.
  • No se define la frecuencia como criterio aislado, considerar los esfuerzos excesivos, plétora en la parte baja del abdomen sensación de evacuación incompleta o heces muy duras.
  • Guarda relación con el tiempo transcurrido: tránsito lento, heces duras o en bolos.
  • Puede agravarse en presencia de enfermedades crónicas con deterioro físico y mental, por inactividad o inmovilidad física.
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TIPOS DE ESTREÑIMIENTO Y CAUSAS
  • COMIENZO RECIENTE:

- Obstrucción del colon: Neoplasia: estenosis: isquémica, diverticular, inflamatoria.

-Espasmo del esfínter anal: grieta anal, hemorroides dolorosas.

-Medicamentos.

  • CRÓNICO (A LARGO PLAZO):

-Sind. De colon irritable

-Medicamentos: bloqueadores del calcio, antidrepresivos.

-Seudoobstrucción cólica: tránsito lento, megacolon.

-Trastorno de la evacuación: disfunción del piso pelviano, anismo, sind. Del perineo descendente, rectocele.

-Endocrinopatías: hipotiroidismo, hipercalcemia ,embarazo.

-Trastornos psiquiátricos: depresión, trastornos de alimentación, fármacos.

- Enf. Del sist. Nervioso: Parkinson, esclerosis múltiple.

-Miopatías generalizadas: esclerosis sistémica progresiva.

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ESTUDIO DEL PACIENTE
  • Menos del 5% posee estreñimiento grave refractario, solo 30% se descubre la causa.
  • Se descubren causas como: abuso de laxantes, simulación, trastornos psiquiátricos.

MÉTODOS UTILIZADOS:

  • Medición del tránsito colonico:

-tránsito con marcador radiopaco.

-estudio radioisotópico con cápsulas de liberación retardada.

  • Pruebas anorrectales y del piso de la pelvis:

(se sospecha trastorno funcional del piso pelviano: dificultad para evacuar recto, sensación de ocupación rectal, dolor rectal, extracción digital de las heces, compresión de pared posterior de vagina, apoyo de periné durante esfuerzo evacuatorio, esfuerzo excesivo.)

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-Prueba para comprobar falta de relajación músculo puborrectal: en tacto rectal, realizar fuerza para expulsar dedo índice.

-Medir descenso perineal: pte. En decúbito lateral izquierdo, observar descenso del perineo o si hay abombamiento.

-Expulsión de globo o balón: explorar toda evacuación.

-Manometría anorrectal: valorar tono esfínter.

-Defecografía: enema radiopaco: expulsión del bario.

-Exploración neurológica: EMG

-Ecografía abdominal: defecto del esfínter o pared rectal.

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TRATAMIENTO
  • Conocida la causa puede tomarse una decisión terapéutica.
  • E. tránsito lento: médico o quirúrgico

-laxantes osmóticos, estimulantes del peristaltismo (fibras vegetales, lactulosa), si fracasa 2-3 meses:

-quirúrgico: colectomía con ileoproctostomía (megacolon, megarrecto)

  • Disfunción del piso de la pelvis:

-técnicas de biorretroalimentación ( sin buena rta. Qx).