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Diarrea. Curso de Emergencias 2011 Prof. Dr. Néstor O. Gill Petta. Historia Clínica. Pte. de 23 años, estilista, procedente de CDE. Desde hace 5 días diarrea acuosa, con moco, sin sangre, de 5 a 8 deposiciones diarias, nocturna y diurna, acompañado de fiebre que cedió con

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diarrea
Diarrea

Curso de Emergencias 2011

Prof. Dr. Néstor O. Gill Petta.

historia cl nica
Historia Clínica.

Pte. de 23 años, estilista, procedente de CDE.

Desde hace 5 días diarrea acuosa, con moco, sin

sangre, de 5 a 8 deposiciones diarias, nocturna y

diurna, acompañado de fiebre que cedió con

Paracetamol a las 48 horas, náuseas y vómitos al

inicio, que cedieron con Metoclopramida,

además de dolores abdominales intensos y difusos,

que persisten hasta la fecha de consulta al Servicio.

Ingesta de pollo la noche previa al inicio de la diarrea.

examen f sico
Examen Físico

Pte. lúcido, afebril, orientado en tiempo y espacio.

Lengua seca. Hipotonía leve del globo ocular, con

signo del pliegue cutáneo (+).

Cardio-pulmonar: s/p. Pulso: 90/min. PA: 125/70

Abdomen: blando, depresible, sin signos de

irritación peritoneal, difusamente doloroso a la

Palpación profunda. No viceromegalias.

Sist. Linfático: sin adenomegalias.

diarrea4
Diarrea

Etimología.

La palabra diarrea se origina del griego: día (a través) y rhein (fluir).

Definición.

  • Es el incremento del número habitual de deposiciones (> 3/v/día) y la disminución de la consistencia de las heces.
  • Aumento del volumen de la materia fecal objetivada por un peso mayor a 200 g/24 hs.
diarrea clasificaci n evolutiva
DIARREAClasificación evolutiva
    • Aguda:hasta 14 días
    • Prolongada:de 15 a 30 días
    • Crónica:> 30 días.
  • Síndrome disentérico: mucosidades y sangre.
clasificaci n de la diarrea aguda
Diarrea no inflamatoria:

Ausencia de leucocitos en muestra fecal.

Intestino delgado.

Evacuaciones líquidas, abundantes.

Dolor abdominal menos intenso.

Diarrea inflamatoria:

Presencia de leucocitos y sangre en materia fecal.

Colon.

Evacuaciones frecuentes y en escaso volumen.

Tenesmo. - Fiebre.

Dolor abdominal intenso.

Puede ser infecciosa o no.

Clasificación de la diarrea aguda
etiolog a
ETIOLOGÍA
  • Causa infecciosa
    • Viral. (65 %)
    • Bacteriana. (20 %)
    • Parasitaria. (10 %)
  • Trasgresión alimentaria.
  • Intolerancia dietética.
  • Medicamentos: Laxantes, Orlistat y otros.
  • Causas extradigestivas
    • I.U., neumonia, IAM, alergias alimentarias, etc
diarreas agudas
DIARREAS AGUDAS

MECANISMO DE ACCION.

El agente infeccioso, o sus toxinas, pueden agredir la mucosa del tubo digestivo:

  • Activando el sistema de la Adenilciclasa.
  • Invadiendo la mucosa intestinal y produciendo ulceraciones, promoviendo pérdida de secreción mucosa, serosa y de sangre a la luz intestinal.
  • Destruyendo las vellosidades intestinales.
  • Estimulando, a través de la reacción inflamatoria, la liberación de sustancias que aumentan la secreción y la motilidad, como por ejemplo las Prostaglandinas (Pg) e Interleucinas ( Il )
diarreas agudas11
DIARREAS AGUDAS

DIARREA BACTERIANA AGUDA:

  • D.B.A. toxigénica:una enterotoxina es el mecanismo patológico principal.
  • D.B.A. invasiva:el microorganismo invade la superficie mucosa como episodio primario.
  • Las toxinas pueden ser:
  • Citotonicas:produce la hipersecreción por la activación de la Adenilciclasa.
  • Citotoxicas:causa lesión en la célula mucosa induciendo la secreción de líquidos.
etiolog a12

Etiología

En la mayoría de las diarreas no es importante determinar la etiología específica, porque la enfermedad es breve y autolimitada, y responde al tratamiento adecuado con líquidos y alimentos sin necesidad de antibióticos.

diagn stico
Diagnóstico
  • El 90% son autolimitadas (1 día)
  • 5 – 10% etiología desconocida.
  • Viral:

- 50 – 70 %

- Período de incubación 1 – 3 días.

  • Bacteriana:

- 15 -20%

- Período de incubación < 12 horas:

  • Parasitaria:

- 10-15%

slide14

Clínicamente es imposible distinguir entre diarreas causadas por diferentes virus. Todos producen diarrea acuosa, por lo general con vómitos y fiebre. En general no se asocian con sangre o leucocitos en las deposiciones o con cólicos importantes. Todos pueden causar infecciones asintomáticas.

diagn stico15
Diagnóstico
  • Historia clínica:
    • Características de las evacuaciones: comienzo, duración y severidad.
    • Síntomas concomitantes: náuseas, vómitos, dolor abdominal, fiebre, tenesmo, urgencia fecal.
    • Antecedentes:

. Comorbilidad

. Medicamentos

. Viajes

. Alimentos consumidos

. Síntomas semejantes en familiares

. Hábito sexual

diagn stico16
Diagnóstico
  • Examen físico: “valoración de la severidad”
    • Signos de deshidratación (FC, TA)
    • Exploración del abdomen (Distensión, Ruidos Hidro-aéreos aumentados o ausentes)
    • Tacto rectal.
    • Evaluación del sensorio.
    • Rash cutáneo: virus o salmonella.

Gore J. et al. Diarrea aguda severa. Gastroenterology Clinics of North America. 32:1249-67. 2003

diagn stico17
Diagnóstico
  • ¿Cuándo investigar?
  • Signos y síntomas de alarma:

- Deshidratación.

- Fiebre.

- Heces con sangre y/o pus.

- > 48 horas.

- Dolor abdominal.

  • Pacientes ancianos e inmunocomprometidos.

Thielman Nathan et al. Acute infectious diarrhea. N. Engl J Med 2004; 350: 38-47

estudios diagn sticos complementarios
Estudios diagnósticos complementarios
  • Coproanálisis (SOH)
  • Frotis: determinación de leucocitos fecales:

- Sensibilidad 73% y especificidad 84%.

  • Examen parasitológico.
  • Coprocultivo:

- Salmonella.

- Shigella.

- Campylobacter.

Thielman Nathan et al. Acute infectious diarrhea. N. Engl J Med 2004; 350: 38-47

pruebas de laboratorio
Pruebas de laboratorio
  • Lactoferrina:

- Marcador leucocitario.

- Campylobacter, salmonella y shigella.

- Sensibilidad 92% y especificidad 79%.

  • ELISA para toxinas A y B de Clostridium dificile.
  • Determinación de antígenos (Giardia, Crytosporidium, Rotavirus).
  • Tinciones especiales (Crytosporidium, microsporidium)

Gore J. et al. Diarrea aguda severa. Gastroenterology Clinics of North America. 32:1249-67. 2003

estudios complementarios
Estudios complementarios
  • Estudio endoscópico:

-Inmunodeprimidos.

- Cuadros severos (moco y sangre).

- No identificación patógeno.

- Evolución más de 2 semanas.

- Tenesmo, proctalgia.

- Diagnóstico diferencial de EII, colitis

isquémica, seudomembranosa.

Gore J. et al. Diarrea aguda severa. Gastroenterology Clinics of North America. 32:1249-67. 2003

slide21

Diarrea Aguda

Evaluación clínica

Intensidad de la enfermedad

Duración

Factores causales posibles

Etiología infecciosa

Etiología no infecciosa

diarrea aguda algoritmo de orientaci n diagn stica
Diarrea Aguda:Algoritmo de Orientación Diagnóstica

Diarrea Aguda

Historia fármacos

Tóxicos

Alimentos

No

Fiebre > 38

Sangre en heces

Si

Alimentos contaminados

Si

Proceso enteroinvasivo

No

Proceso enteroinvasivo

Coprocultivo

Virus

  • 12 horas de ingesta

C. Perfringes

E. Coli. Salmonella sp.

Salmonella/Shigella

E. Coli enteroinvasivo

< 12 horas de ingesta

Toxina estafilocócica

diarrea aguda algoritmo de evoluci n
Diarrea Aguda:Algoritmo de Evolución

Diarrea Aguda

Tratamiento hidroelectrolitico

No resolución en 4-7 días

Resolución

Coprocultivo

Parásitos

Positivo

Negativo

Tratamiento específico

Estudio de diarrea crónica

historia cl nica estudios complementarios
HISTORIA CLÍNICAESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
  • Hemograma:GR: 4.050.000 b: 11,8 g% Hto: 36% Leucocitos: 14.200 (N: 71% L: 22% E: 3% M: 4%)
  • Hepatograma: Normal.
  • Glucemia: 90 mg% Urea: 44 mg% Creatinina: 1,4 mg%
  • Perfil Lipíco: normal.
  • Orina simple: normal. Orina concentrada.
  • Heces: Frotis: Leucocitos: > 100/c Hematíes: 40 a 50/c
  • Parasitológico: negativo. RotaTest: negativo.
  • Coprocultivo:Campylobacter Yeyuni.
diarrea aguda bases del tratamiento
Diarrea aguda.Bases del Tratamiento
  • Prevenir la deshidratación si ésta no se ha evidenciado en forma clínica.
  • Corregir la deshidratación cuando ella está presente.
  • Mantener la provisión de líquidos durante el curso de la diarrea.
  • Mantener la alimentación durante la diarrea y la convalecencia.
  • Erradicar el agente causal sólo cuando esto es deseable, factible, útil y no constituye un riesgo para el paciente.
  • Evitar la iatrogenia.
tratamiento
Tratamiento
  • Corrección hidro-electrolítica (Re-hidratación).
  • Dieta.
  • Fármacos:

- Antidiarreicos.

- Antibacterianos.

- Probióticos.

re hidratacion
RE-HIDRATACION

Readings on Diarrhoea: A Student's Manual. WHO-Geneva, 1992

dieta
Dieta
  • Régimen específico no ha sido establecido.
  • Dieta facilita la renovación del enterocito.
  • Dieta BRATT:

- Bananas.

- Arroz.

- Manzanas.

- Tostadas de pan blanco.

- Té

  • Intolerancia transitoria a la lactosa (afección del ID)
  • Yogur.

Thielman Nathan et al. Acute infectious diarrhea. N. Engl J Med 2004; 350: 38-47

antidiarreicos
Antidiarreicos
  • Absorbentes: Hidróxido de aluminio

- No disminuye la pérdida de líquidos.

- Control sobre la defecación.

- Asociar a otros medicamentos.

  • Antisecretores:

- Subsalicilato de bismuto:

. Efecto antisecretorio y antibacteriano

. Prevención y tto. diarrea del viajero

. Asociada a náuseas y dolor abdominal

Thielman Nathan et al. Acute infectious diarrhea. N. Engl J Med 2004; 350: 38-47

antidiarreicos30
Antidiarreicos
  • Antisecretores:
  • Racecadotrilo:

. Inhibidor oral de las encefalinasas.

. Antagonista de los receptores 5HT3

. Impide la degradación de opiáceos

endógenos.

. Reduce la hipersecreción de agua y electrolitos

Gore J. et al. Diarrea aguda severa. Gastroenterology Clinics of North America. 32:1249-67. 2003

antidiarreicos31
Antidiarreicos
  • Antiperistálticos:
  • Anticolinérgicos y opiáceos.

- Evitar en fiebre – disenteria – niños -

sospecha de diarrea inflamatoria

  • Loperamida:

. Absorción de agua y electrolitos

. Motilidad y secreción

Thielman Nathan et al. Acute infectious diarrhea. N. Engl J Med 2004; 350: 38-47

antibacterianos
Antibacterianos
  • Indicación:

- Sospecha de infección bacteriana invasiva.

- Casos graves de diarrea del viajero.

- Paciente inmunosuprimido

  • Quinolonas:

- Campylobacter - Shigella

- Salmonella - Yersinia

- Aeromonas

  • Precaución en caso de E. coli O 157:H7 > riesgo de Sx. Hemolítico urémico.

Thielman Nathan et al. Acute infectious diarrhea. N. Engl J Med 2004; 350: 38-47

diarreas agudas34
DIARREAS AGUDAS

Diarrea asociada a antibióticos

  • Ocurre por sobrecrecimiento bacteriano.
  • La clínica es variada: desde leve a grave.
  • Los síntomas: diarrea disenteriforme, dolor y distensión abdominal, toxemia (sobre todo aparece en la colitis seudomembranosa)
  • Etiología: está causada, en la mayoría de los casos, por la toxina del Clostridium Difficile
  • Dx. se confirma por la presencia de la toxina en las heces o por la Colonoscopia con el hallazgo de las placas adherentes, amarillentas + la histología.
  • Tratamiento: Vancomicina 2 gr/d x 10 días.

Metronidazol 500 mg c/ 12 Hs (VO) x 10 días.

slide36

Colitis

Psudomembranosa

historia cl nica tratamiento instituido
HISTORIA CLÍNICATratamiento instituido
  • Internación.
  • Rehidratación VO en base a esquema.
  • Lactato Ringer (EV) 3 litros.
  • Dieta: según tolerancia y esquema.
  • Antiespasmódicos (Anticolinérgico) Metilbromuro de Hioscina + Ibuprofeno.
  • Reposo en cama por 48 hs.
evoluci n cl nica
Evolución clínica
  • A las 24 horas calmaron los dolores abdominales.
  • A las 36 Hs desapareció la diarrea.
  • Fue dado de Alta a las 48 Hs de su internación con el Diagnostico de:

Gastroenteritis aguda infecciosa por Campylobacter Yeyuni.

slide39

Preguntas ?

Insbruck 2010