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Diarrea

Diarrea. Curso de Emergencias 2011 Prof. Dr. Néstor O. Gill Petta. Historia Clínica. Pte. de 23 años, estilista, procedente de CDE. Desde hace 5 días diarrea acuosa, con moco, sin sangre, de 5 a 8 deposiciones diarias, nocturna y diurna, acompañado de fiebre que cedió con

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Presentation Transcript

  1. Diarrea Curso de Emergencias 2011 Prof. Dr. Néstor O. Gill Petta.

  2. Historia Clínica. Pte. de 23 años, estilista, procedente de CDE. Desde hace 5 días diarrea acuosa, con moco, sin sangre, de 5 a 8 deposiciones diarias, nocturna y diurna, acompañado de fiebre que cedió con Paracetamol a las 48 horas, náuseas y vómitos al inicio, que cedieron con Metoclopramida, además de dolores abdominales intensos y difusos, que persisten hasta la fecha de consulta al Servicio. Ingesta de pollo la noche previa al inicio de la diarrea.

  3. Examen Físico Pte. lúcido, afebril, orientado en tiempo y espacio. Lengua seca. Hipotonía leve del globo ocular, con signo del pliegue cutáneo (+). Cardio-pulmonar: s/p. Pulso: 90/min. PA: 125/70 Abdomen: blando, depresible, sin signos de irritación peritoneal, difusamente doloroso a la Palpación profunda. No viceromegalias. Sist. Linfático: sin adenomegalias.

  4. Diarrea Etimología. La palabra diarrea se origina del griego: día (a través) y rhein (fluir). Definición. • Es el incremento del número habitual de deposiciones (> 3/v/día) y la disminución de la consistencia de las heces. • Aumento del volumen de la materia fecal objetivada por un peso mayor a 200 g/24 hs.

  5. DIARREAClasificación evolutiva • Aguda:hasta 14 días • Prolongada:de 15 a 30 días • Crónica:> 30 días. • Síndrome disentérico: mucosidades y sangre.

  6. Diarrea Aguda

  7. Diarrea no inflamatoria: Ausencia de leucocitos en muestra fecal. Intestino delgado. Evacuaciones líquidas, abundantes. Dolor abdominal menos intenso. Diarrea inflamatoria: Presencia de leucocitos y sangre en materia fecal. Colon. Evacuaciones frecuentes y en escaso volumen. Tenesmo. - Fiebre. Dolor abdominal intenso. Puede ser infecciosa o no. Clasificación de la diarrea aguda

  8. ETIOLOGÍA • Causa infecciosa • Viral. (65 %) • Bacteriana. (20 %) • Parasitaria. (10 %) • Trasgresión alimentaria. • Intolerancia dietética. • Medicamentos: Laxantes, Orlistat y otros. • Causas extradigestivas • I.U., neumonia, IAM, alergias alimentarias, etc

  9. Diarrea Aguda.Etiología.

  10. DIARREAS AGUDAS MECANISMO DE ACCION. El agente infeccioso, o sus toxinas, pueden agredir la mucosa del tubo digestivo: • Activando el sistema de la Adenilciclasa. • Invadiendo la mucosa intestinal y produciendo ulceraciones, promoviendo pérdida de secreción mucosa, serosa y de sangre a la luz intestinal. • Destruyendo las vellosidades intestinales. • Estimulando, a través de la reacción inflamatoria, la liberación de sustancias que aumentan la secreción y la motilidad, como por ejemplo las Prostaglandinas (Pg) e Interleucinas ( Il )

  11. DIARREAS AGUDAS DIARREA BACTERIANA AGUDA: • D.B.A. toxigénica:una enterotoxina es el mecanismo patológico principal. • D.B.A. invasiva:el microorganismo invade la superficie mucosa como episodio primario. • Las toxinas pueden ser: • Citotonicas:produce la hipersecreción por la activación de la Adenilciclasa. • Citotoxicas:causa lesión en la célula mucosa induciendo la secreción de líquidos.

  12. Etiología En la mayoría de las diarreas no es importante determinar la etiología específica, porque la enfermedad es breve y autolimitada, y responde al tratamiento adecuado con líquidos y alimentos sin necesidad de antibióticos.

  13. Diagnóstico • El 90% son autolimitadas (1 día) • 5 – 10% etiología desconocida. • Viral: - 50 – 70 % - Período de incubación 1 – 3 días. • Bacteriana: - 15 -20% - Período de incubación < 12 horas: • Parasitaria: - 10-15%

  14. Clínicamente es imposible distinguir entre diarreas causadas por diferentes virus. Todos producen diarrea acuosa, por lo general con vómitos y fiebre. En general no se asocian con sangre o leucocitos en las deposiciones o con cólicos importantes. Todos pueden causar infecciones asintomáticas.

  15. Diagnóstico • Historia clínica: • Características de las evacuaciones: comienzo, duración y severidad. • Síntomas concomitantes: náuseas, vómitos, dolor abdominal, fiebre, tenesmo, urgencia fecal. • Antecedentes: . Comorbilidad . Medicamentos . Viajes . Alimentos consumidos . Síntomas semejantes en familiares . Hábito sexual

  16. Diagnóstico • Examen físico: “valoración de la severidad” • Signos de deshidratación (FC, TA) • Exploración del abdomen (Distensión, Ruidos Hidro-aéreos aumentados o ausentes) • Tacto rectal. • Evaluación del sensorio. • Rash cutáneo: virus o salmonella. Gore J. et al. Diarrea aguda severa. Gastroenterology Clinics of North America. 32:1249-67. 2003

  17. Diagnóstico • ¿Cuándo investigar? • Signos y síntomas de alarma: - Deshidratación. - Fiebre. - Heces con sangre y/o pus. - > 48 horas. - Dolor abdominal. • Pacientes ancianos e inmunocomprometidos. Thielman Nathan et al. Acute infectious diarrhea. N. Engl J Med 2004; 350: 38-47

  18. Estudios diagnósticos complementarios • Coproanálisis (SOH) • Frotis: determinación de leucocitos fecales: - Sensibilidad 73% y especificidad 84%. • Examen parasitológico. • Coprocultivo: - Salmonella. - Shigella. - Campylobacter. Thielman Nathan et al. Acute infectious diarrhea. N. Engl J Med 2004; 350: 38-47

  19. Pruebas de laboratorio • Lactoferrina: - Marcador leucocitario. - Campylobacter, salmonella y shigella. - Sensibilidad 92% y especificidad 79%. • ELISA para toxinas A y B de Clostridium dificile. • Determinación de antígenos (Giardia, Crytosporidium, Rotavirus). • Tinciones especiales (Crytosporidium, microsporidium) Gore J. et al. Diarrea aguda severa. Gastroenterology Clinics of North America. 32:1249-67. 2003

  20. Estudios complementarios • Estudio endoscópico: -Inmunodeprimidos. - Cuadros severos (moco y sangre). - No identificación patógeno. - Evolución más de 2 semanas. - Tenesmo, proctalgia. - Diagnóstico diferencial de EII, colitis isquémica, seudomembranosa. Gore J. et al. Diarrea aguda severa. Gastroenterology Clinics of North America. 32:1249-67. 2003

  21. Diarrea Aguda Evaluación clínica Intensidad de la enfermedad Duración Factores causales posibles Etiología infecciosa Etiología no infecciosa

  22. Diarrea Aguda:Algoritmo de Orientación Diagnóstica Diarrea Aguda Historia fármacos Tóxicos Alimentos No Fiebre > 38 Sangre en heces Si Alimentos contaminados Si Proceso enteroinvasivo No Proceso enteroinvasivo Coprocultivo Virus • 12 horas de ingesta C. Perfringes E. Coli. Salmonella sp. Salmonella/Shigella E. Coli enteroinvasivo < 12 horas de ingesta Toxina estafilocócica

  23. Diarrea Aguda:Algoritmo de Evolución Diarrea Aguda Tratamiento hidroelectrolitico No resolución en 4-7 días Resolución Coprocultivo Parásitos Positivo Negativo Tratamiento específico Estudio de diarrea crónica

  24. HISTORIA CLÍNICAESTUDIOS COMPLEMENTARIOS • Hemograma:GR: 4.050.000 b: 11,8 g% Hto: 36% Leucocitos: 14.200 (N: 71% L: 22% E: 3% M: 4%) • Hepatograma: Normal. • Glucemia: 90 mg% Urea: 44 mg% Creatinina: 1,4 mg% • Perfil Lipíco: normal. • Orina simple: normal. Orina concentrada. • Heces: Frotis: Leucocitos: > 100/c Hematíes: 40 a 50/c • Parasitológico: negativo. RotaTest: negativo. • Coprocultivo:Campylobacter Yeyuni.

  25. Diarrea aguda.Bases del Tratamiento • Prevenir la deshidratación si ésta no se ha evidenciado en forma clínica. • Corregir la deshidratación cuando ella está presente. • Mantener la provisión de líquidos durante el curso de la diarrea. • Mantener la alimentación durante la diarrea y la convalecencia. • Erradicar el agente causal sólo cuando esto es deseable, factible, útil y no constituye un riesgo para el paciente. • Evitar la iatrogenia.

  26. Tratamiento • Corrección hidro-electrolítica (Re-hidratación). • Dieta. • Fármacos: - Antidiarreicos. - Antibacterianos. - Probióticos.

  27. RE-HIDRATACION Readings on Diarrhoea: A Student's Manual. WHO-Geneva, 1992

  28. Dieta • Régimen específico no ha sido establecido. • Dieta facilita la renovación del enterocito. • Dieta BRATT: - Bananas. - Arroz. - Manzanas. - Tostadas de pan blanco. - Té • Intolerancia transitoria a la lactosa (afección del ID) • Yogur. Thielman Nathan et al. Acute infectious diarrhea. N. Engl J Med 2004; 350: 38-47

  29. Antidiarreicos • Absorbentes: Hidróxido de aluminio - No disminuye la pérdida de líquidos. - Control sobre la defecación. - Asociar a otros medicamentos. • Antisecretores: - Subsalicilato de bismuto: . Efecto antisecretorio y antibacteriano . Prevención y tto. diarrea del viajero . Asociada a náuseas y dolor abdominal Thielman Nathan et al. Acute infectious diarrhea. N. Engl J Med 2004; 350: 38-47

  30. Antidiarreicos • Antisecretores: • Racecadotrilo: . Inhibidor oral de las encefalinasas. . Antagonista de los receptores 5HT3 . Impide la degradación de opiáceos endógenos. . Reduce la hipersecreción de agua y electrolitos Gore J. et al. Diarrea aguda severa. Gastroenterology Clinics of North America. 32:1249-67. 2003

  31. Antidiarreicos • Antiperistálticos: • Anticolinérgicos y opiáceos. - Evitar en fiebre – disenteria – niños - sospecha de diarrea inflamatoria • Loperamida: . Absorción de agua y electrolitos . Motilidad y secreción Thielman Nathan et al. Acute infectious diarrhea. N. Engl J Med 2004; 350: 38-47

  32. Antibacterianos • Indicación: - Sospecha de infección bacteriana invasiva. - Casos graves de diarrea del viajero. - Paciente inmunosuprimido • Quinolonas: - Campylobacter - Shigella - Salmonella - Yersinia - Aeromonas • Precaución en caso de E. coli O 157:H7 > riesgo de Sx. Hemolítico urémico. Thielman Nathan et al. Acute infectious diarrhea. N. Engl J Med 2004; 350: 38-47

  33. Tratamiento Antibióticos en las Diarreas Agudas Infecciosas

  34. DIARREAS AGUDAS Diarrea asociada a antibióticos • Ocurre por sobrecrecimiento bacteriano. • La clínica es variada: desde leve a grave. • Los síntomas: diarrea disenteriforme, dolor y distensión abdominal, toxemia (sobre todo aparece en la colitis seudomembranosa) • Etiología: está causada, en la mayoría de los casos, por la toxina del Clostridium Difficile • Dx. se confirma por la presencia de la toxina en las heces o por la Colonoscopia con el hallazgo de las placas adherentes, amarillentas + la histología. • Tratamiento: Vancomicina 2 gr/d x 10 días. Metronidazol 500 mg c/ 12 Hs (VO) x 10 días.

  35. Colitis Psudomembranosa

  36. HISTORIA CLÍNICATratamiento instituido • Internación. • Rehidratación VO en base a esquema. • Lactato Ringer (EV) 3 litros. • Dieta: según tolerancia y esquema. • Antiespasmódicos (Anticolinérgico) Metilbromuro de Hioscina + Ibuprofeno. • Reposo en cama por 48 hs.

  37. Evolución clínica • A las 24 horas calmaron los dolores abdominales. • A las 36 Hs desapareció la diarrea. • Fue dado de Alta a las 48 Hs de su internación con el Diagnostico de: Gastroenteritis aguda infecciosa por Campylobacter Yeyuni.

  38. Preguntas ? Insbruck 2010

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