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DIARREA

DIARREA. Definizione e meccanismi Classificazione Patogenetica: osmotica, secretoria, “mista” Clinica: acuta/cronica, organica/funzionale Quadro clinico Iter diagnostico. DEFINIZIONE. >= 3 scariche/die > 200 g/die consistenza. VALV ILEOCECALE 1500 ml. 100 ml. DIETA 1500 ml.

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Presentation Transcript

  1. DIARREA • Definizione e meccanismi • Classificazione Patogenetica: osmotica, secretoria, “mista” Clinica: acuta/cronica, organica/funzionale • Quadro clinico • Iter diagnostico

  2. DEFINIZIONE • >= 3 scariche/die • > 200 g/die • consistenza

  3. VALV ILEOCECALE 1500 ml 100 ml DIETA 1500 ml COLON ASSORBIMENTO 1400 ml NEL DIGIUNO 8-9000 ml INTESTINO TENUE ASSORBIMENTO 8-9000 ML

  4. LUME SIEROSA GLUCOSIO Iperosmolare H2O DIGIUNO  PERMEABILITA’ SOLVENT DRAG Na 8 - 9 l H2O Isoosmolare Nutrienti ILEO Na > SCAMBIO IONICO Na Cl COLON 600-1500 ml H2O (max 4,5-5 l) Na HCO3- Cl 350 mOsm K

  5. GAP OSMOTICO FECALE OSMOLARITÀ LUMINALE (= a quella corporea, 290 mosm/kg) - OSMOLARITÀ DEL CONTENUTO LUMINALE (determinata dal contenuto ionico)

  6. DIARREA OSMOTICA Eccessiva perdita di fluidi provocata da sostanze luminali che ritengono H2O • Carboidrati alimentari(LATTOSIO, FRUTTOSIO)o zuccheri con gruppo alcolico(MANNITOLO, LATTULOSIO) • Soluzioni contenenti ioni poco assorbibili(MAGNESIO, FOSFATO, SOLFATO) • Bassa concentrazione di elettroliti fecali Osmolarità fecale elevata (>50 mOsm) • Volume fecale 500-1000 ml/die

  7. DIARREA SECRETORIA Eccessiva secrezione di Cl e H2CO3 + diminuito riassorbimento di Na • Elevata concentrazione di elettroliti fecali Osmolarità fecale bassa (< 50 mOsm) • Volume fecale > 1000 ml/die

  8. CAUSE DI DIARREA SECRETORIA • Infezioni(E Coli, V Cholerae, Cl Difficile) • Riduzione della superficie assorbitiva (resezioni intestinali, malattie diffuse) • Assenza di meccanismi di trasporto ionico (cloridorrea congenita) • Infiammazione(M di Crohn, colite microscopica) • Alterazioni motorie(diabete, vagotomia, IBS) • Ipersecrezione di secretagoghi(tumori neuroendocrini)

  9. DIARREA INFETTIVA • Fisiopatologia del danno intestinale • Ingresso nel tubo gastroenterico (via orale) • Adesione all’epitelio intestinale • Secrezione di enterotossine • (V Cholerae, E Coli, Stafilococco, Cl Difficile) • Secrezione di citotossine • (E Coli O:157) • Invasione dell’epitelio • (Salmonella, Shigella, Campilobacter jejuni)

  10. X DIARREA DA VIBRIO CHOLERAE

  11. DIARREA “MISTA” DIARREA INFIAMMATORIA DIARREA DA ALTERATA MOTILITA’ Mediatori infiammatori STIMOLO SECRETIVO INFILTRATO FLOGISTICO + LESIONE MUCOSA aumento turnover cellulare CELLULE CRIPTE IMMATURE CAPACITA’ ASSORBITIVA Sostanze indigerite/riass. acidi biliari DIARREA OSMOTICA/SECRETIVA TRANSITO ACCELLERATO

  12. CLASSIFICAZIONE CLINICA Diarrea acuta Diarrea cronica • Durata del sintomo • Fattori di rischio • Aspetto/quantità delle feci • Frequenza/timing delle evacuazioni • Associazione con altri sintomi • Base organica • Base funzionale

  13. ANAMNESI VOLUME DELLE FECI • Alvo frequente, quantità scarsa, consistenza diminuita  patologia colon distale • Quantita’ abbondante, consistenza normale/diminuita  patologia colon dx o intestino tenue ASPETTO DELLE FECI Acquoso, poltaceo, presenza di parassiti/uova (tenia!), alimenti indigeriti, gocciole di grasso, sangue, muco SINTOMI ASSOCIATI SIST. GASTROENT.: Tenesmo, urgenza, proctalgia, ematochezia/rettorragia, mucorrea, dolore addominale, nausea, vomito SISTEMICI: calo ponderale, febbre, disidratazione, acidosi metabolica, astenia, tachicardia, edemi, artralgie, lesioni cutanee, fattori scatenanti (stress, alimenti)

  14. FATTORI JATROGENI Terapia antibiotica FANS, antiacidi, PG chemio/radioterapia VIAGGI ALIMENTAZIONE Mensa, asili Insorgenza sintomi ANAMNESI STILE DI VITA Vita rurale/Fonti idriche Preferenze sessuali Uso droghe, alcol DIARREA ACUTA • Durata < 4 settimane • Etiologia Infettiva > Tossica > Allergica

  15. 46% CAUSE ORGANICHE INTESTINO TENUE: celiachia, M di Crohn, M di Whipple COLON: m. diverticolare, ASLC, colite ulcerosa, M di Crohn, colite microscopica, colite ischemica, cancro MISCELLANEA: Polipi, allergia alimentare, ipertiroidismo, abuso alcolico, pancreatite cronica, diabete, K pancreas, carcinoide 54% CONDIZIONI FUNZIONALI IBS, iperplasia follicolare ileale, aderenze DIARREA CRONICA Durata > 4 settimane 261 PAZIENTI AMBULATORIALI Di Leo, Am J Gastroent 2003

  16. < 250 g/d IBS 250-800 g/d colon > 800 g/d intestino tenue PESO DELLE FECI (per 3 gg) 300-1000 g/d diarrea osmotica > 1000 g/d diarrea secretoria

  17. ESAMI MICROBIOLOGICI FECI (su 3 campioni) • COPROCOLTURA: Shigella, Salmonella, Campylobacter, Yersinia • RICERCA PARASSITI E LORO UOVA: Giardia, Criptosporidium, Tenia • RICERCA TOSSINA del Clostridium Difficile (solo se precedente terapia antibiotica) • RICERCA Ag SPECIFICI: Giardia SIERO • Sierologia per Ameba • Sierologia per virus: CMV (Ag pp65), HSV

  18. EFFICACIA DIAGNOSTICA DELLA COPROCOLTURA 13.965 campioni da 7.124 pazienti Rohner, J Clin Microbiol 1997

  19. COPROCOLTURA/PARASSITI Although the cost-effectiveness of stool cultures for each individual patients is more than questionable, public health issues also need to be considered… Pazienti ambulatoriali Immunocompetenti Pazienti ricoverati da 3 gg prima della diarrea Pazienti immunodepressi • NO COPROCOLTURA se non • Patologia associata • endemia • Sintomi severi • Durata > 72 h • Parassiti • Giardia • Cryptosporidium • Cyclospora • Isospora No coprocoltura se non precedente tx antibiotica Hoffman, Best Pract Res Clin GE 2002 PAZIENTI OSPEDALIZZATI: regola dei 3 giorni “modificata” > 65 anni, neutropenia, infezione HIV, sospetta epidemia Bauer, JAMA 2001, Siegel, JAMA 1990

  20. ESAMI BIOUMORALI PRIMO LIVELLO • EMOCROMO: GB, Hb • INDICI DI FLOGOSI: VES, PCR, sideremia, lattoferrina e calprotectina fecali • INDICI NUTRIZIONALI: profilo proteico (albumina), assetto lipidico, sideremia • EQUILIBRIO IDROELETTROLITICO: ionemia, funzionalita’ renale • TEST FUNZIONALI: test di permeabilita’ intestinale • Ac anti transglutaminasi SECONDO LIVELLO Siero: ormoni gastrointestinali, Sali biliari, p-ANCA, ASCA Urine: catecolamine urinarie Feci: dosaggio grassi fecali

  21. RETTOSCOPIA COLONSCOPIA EGDS CAPSULA ESAMI ENDOSCOPICI • QUADRO CLINICO/BIOUMORALE • ETA’ DEL PAZIENTE

  22. COLITE PSEUDOMEMBRANOSA

  23. COLITE AMEBICA Tumore amebico

  24. CASO 1 Maschio, 42 anni Recente intervento ortopedico: nel post operatorio terapia con FANS ed antibiotici Dopo 1 mese: dolore addominale, diarrea, febbre, rapida disidratazione Al PS riscontro di acidosi metabolicaricovero Leucocitosi, Coprocolture negative

  25. CASO 2 Femmina, 25 anni Da 6 mesi alvo diarroico: 4-6 scariche/die, non dolore addominale Scariche abbondanti di feci poco formate, senza muco o sangue Calo ponderale di 8 kg, anche perche’ le sembra di star meglio mangiando di meno

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