UYKU APNE SENDROMLU OLGUDA PREOPERATİF HAZIRLIK

1. UYKU APNE SENDROMLU OLGUDA PREOPERATİF HAZIRLIK DR. Gökhan Kırbaş Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Kliniği Uyku Bozuklukları Merkezi

2. DERSİN AMACI • Genel anestezi alması gereken OSAS ‘lı hastada riskler ve alınması gereken önlemlerin aktarılması

3. ÖĞRENİM HEDEFLERİ • OSAS ‘lı olup OSAS için ya da başka nedenle cerrahi gereksinimi olan olgunun altında bulunduğu risk göz önüne alınarak önlem alma bilgisi verilecektir.

4. ZOR HAVA YOLU VE OSAS • “Zor hava yolu” ve OSAS perioperatif morbidite ve mortalitenin en önemli iki nedenidir • Trakeal intübasyon non-obstetrik hastaların 1/2300 ‘ ünde, obstetrik hastaların 1/300 ‘ünde yapılamıyor

5. ZOR HAVA YOLU VE OSAS • Zor hava yolu? • Zor hava yoluna neden olan ÜSY patolojileri: • Kısa –kalın boyun, sınırlanmış baş ekstansiyonu, azalmış tiromental mesafe • OSA ile ilgili olan ÜSY patolojileri; • Orofarengeal dolgunluk ve boyun çapının artmasıdır • Makroglossi, kranyoservikal ve mandübülohyoid anormallikler ise her iki gurupta ta yer alırlar • OSAS ‘lılarda zor hava yolu mu var? • Zor hava yolunda mı OSAS var?

7. Mandibulanın lineer ve açısal anormallikleri orofarinks içinden havanın geçeceği alanı daraltır. • OSAS ‘lı hastalar uyanıkken, kranioservikal açıyı artırarak orofarinks alanını genişletirler • Uykuda kas tonusunun azalması ve diğer patofizyolofik nedenler ile ya da anestezik ajanlar, nöromusküler blokerlar ve sedatifler ile bu postural kompansasyon ortadan kalkar ve OSA meydana gelir

9. OSAS ‘da anestezi ve sedasyon ciddi biçimde obstruksiyonu artırır • Sadece ÜSY girişimlerinde değil, kalça ve diz operasyonlarında bile ciddi solunumsal ve kardiyak problemler gelişebilir • OSAS ’lılar zaten, hipertansiyon, kardiyak aritmi, miyokard enfarktüsü, serebrovasküler olaylar, intrakraniyal hipertansiyona ve arteryel O2 desatürasyonuna eğilimli olduklarından preop entübasyon güçlüğü nedeni ile ya da periop veya postop komplikasyonlar nedeni ile kolaylıkla kaybedilebilirler!

10. Tanı konmamış OSAS olgularını preop dönemde yakalamak önemli! Ama nasıl? • Yaş • Cinsiyet • Obezite (BKİ > 30) • Boyun çapı genişlemesi ( > 44 cm) • Epworth uykululuk Skalası ile ! • OSAS ‘ın karakteristik semptomları ile ! • …………… • POLİSOMNOGRAFİ !

11. Tanı konmamış OSAS olgularını preop dönemde yakalamak önemli! • Ama nasıl?

12. Mallampati Skorlaması • OSAS ‘lı olgularda trakeal entubasyon zordur! • Mallampati Skorlaması • Entübasyonun olası zorluk derecesini verir • Friedman tarafından modifiye edilmiş • UPPP ‘ nin başarı oranını kestirebilmek için!

13. Mallampati Skorlaması • Mallampati testinin orijinalinde 3 sınıf olmasına rağmen Friedman tarafından 4. bir sınıf daha eklenmiş ve olası UPPP girişimi başarısıda tahmin edilmiştir. • 1. Sınıf: Tonsiller plakalar, sert damak, yumuşak damak ve uvula görülebilir, • 2. Sınıf:, sert damak, yumuşak damak, uvula görülebilir, ancak, tonsiller plakalar dil kökü tarafından maskelenmektedir, • 3. Sınıf: Sadece sert ve yumuşak damaklar görülebilir, uvula görülmez • 4: Sınıf: Yumuşak damak da görülemez (sadece sert damak görülebilir) • Mallampati testi ile tahmin edilen gerçek zor entübasyon oranı % 50 !

15. Tiromental Mesafe • Boyun tam olarak ekstansiyonda iken, mental prominens ile tiroid kıkırdağın en çıkıntılı noktası arası mesafenin ölçümü esas alınır. • Bu mesafe baş ekstansiyon kabiliyeti, larinks pozisyonu, mandibulanın uzunluğu ve derinliği ile ilgilidir. • Tiromental mesafenin yetişkinde 6-6.5 cm: den az olması diğer anatomik özelliklere bakılmaksızın zor entübasyon alarmı demektir

16. Mallampati skorlaması ve tiromental mesafenin ölçümleri ile zor hava yolu düşünülüyorsa • FOB eşliğinde entübasyon • Uyanık entübasyon • Retrograd entübasyon • Laringeal maske havayolu (LMH) uygulanabilir • Trakeotomi

19. Overlap Sendromunda Risk • Hastada ek olarak KOAH varsa risk daha da fazladır ! • Genel anestezi ve cerrahi solunum mekaniklerini bozacaktır Pulmoner Fonksiyon Cerrahi ile Değişimi VC, ERV,TV, PC, FRC azalır RV artar • Solunum mekaniklerini en fazla etkileyenlar üst abdominal insizyon ve torakotomilerdir sonra alt abdominal insizyon ve sternotomi izler • Bu hastalarda mümkünse rejyonel cerrahi uygulanmalı !

20. OVS ‘ de Perioperatif Pulmoner Riski Azaltacak Mekanizmalar • Sigaranın bırakılması • OP den 48 sa önce bırakılıras karboksiHg düşer, doku oksijenizasyonu artar • OP den 4-6 hafta önce bırakılması postop pulmoner komplkasyon riskini azaltır • OP den 2-3 ay önce bırakılması silier fonksiyon artışı, pulmoner mekaniklerde iyileşme yapar, balgam azalır • Farmakolojik tedavi optimalize edilir • Varsa pulmoner enfeksiyon tedavi edilir • Besin desteği, solunum fizyoterapisi

21. OHS ‘de Risk • Obezlerin yaklaşık % 10 unda CO2 ye solunum cevabı bozulmuştur • Solunm işi 2-4 kat artmıştır • O2 tüketimi ve CO2 üretimi artmıştır • Akciğerlerde restriksiyon vardır • Metabolik sendrom eşlik edebilir • D. Mellitus eşlik edebilir • Pulmoner aspirasyon riski artmıştır • H2 reseptör antagonisti • Entübasyon sırasında Sellick Manevrası

22. OSAS ‘da Preop Değerlendirme • Anamnez • OSAS, Komorbid faktör, ilaç, daha önce op? • Fizik muayene • OSAS, Mallampati skoru, tiromental mesafe, PSG? • SFT • EKG • Oksijen satürasyonu, gereğinde AKG

23. OSAS ‘da Preop • OSAS tanısı almış AHI>40/saat olan hastalar, cerrahiden en az 2 hafta önce nCPAP kullanmalıdır • Preop sedatifler yasak!

24. SORULAR • OSA ‘nın şiddeti ile perioperatif komplikasyonların arttığını gösteren bir çalışma yok ! Buna rağmen literatürdeki genel eğilim bu yönde !!! • Efektif olarak tedavi alan olgularla , tedavi lamayanlar karşılaştırıldığında her ikisinde de yüksek derecede perioperatif risk vardır !

25. SORULAR • Kullanılan anestetik türü postop riski artırır mı? • Cerrahinin yerel mi, genel mi olduğu, postop narkotik analjezik gerekip, gerekmediği, anestetiğin türünden daha önemli ! • Postop OSAS hastaları mutlaka hospitalize edilmeliler mi? • İyi tedavi edilen OSAS ‘lılar lokal ya da rejyonel anesteziden sonra, narkotik anakjezik kullanmaları gerekmiyorsa taburcu edilebilirler

26. SORULAR • OSAS tanısı önceden biliniyorsa hastaneye kendi CPAP cihazı ile gelmeli ve postop mutlaka CPAP kullanmalı, kendi cihazı yoksa, mutlaka temin edilmeli! • SO2 moniterizasyonu mutlaka yapılmalı, gereğinde CPAp+O2 beraber verilmeli !