P levra H astalıklarında E tyolojik Yaklaşım

1. Plevra Hastalıklarında EtyolojikYaklaşım Doç.Dr.Sadık ARDIÇ SSK Ankara Eğitim Hast,Göğüs Hast ve Tbc Kliniği,Uyku Lab. Toraks Derneği 2.Kış Okulu 22-26 Ocak 2003 Hilton – Konya

2. Plevra Hastalıklarında Etyolojik Yaklaşım • Öykü • Fizik İnceleme • Radyoloji • Plevra Sıvısı İncelenmeleri • Mikroskopla Direk değerlendirme • Mikrobiyolojik Tetkikler • Biyokimyasal Tetkikler • Sitolojik İnceleme • Biyopsi(Plevra İğne • Biopsisi,Tprakoskopi,Bronkoskopi

3. AKCİĞER RADYOLOJİSİ

4. AKCİĞER RADYOLOJİSİ

5. AKCİĞER RADYOLOJİSİ

6. AKCİĞER RADYOLOJİSİ

7. Plevra Hastalıklarında Etyolojik Yaklaşım • Plevra, akciğerleri, mediasteni, diyafragmayı ye göğüs kafesini saran seröz bir membrandır. • Bu yapı, paryetal ve visseral plevra diye ikiye ayrılır. • Visseral plevra akciğer1eri ve interlober fissurleri örter. • Paryetal plevra göğüs kafesinin içini, mediasteni ve diyafragma üzerini örter • Visseral plevra ile akciğer hilusunda birleşir

8. Plevra Hastalıklarında Etyolojik Yaklaşım • Plevra yüzeyinde tek tabaka halinde mezotel hücre, altında ise bağ dokusu tabakası vardır • Paryetal plevra kanlanması, sistemik kapillerden sağlanır. • Kostal plevrayı, interkostal arterin küçük dalları kanlandırır.

9. Plevra Hastalıklarında Etyolojik Yaklaşım • Mediastinal plevra, perikardiofrenik arterden; • Diyafragmatik plevra, superior frenik, muskulofrenik arterden kanlanır. • Visseral plevra ise, bronşial arteriyel vepulmoner dolaşımdan kanlanır.

10. Plevra Hastalıklarında Etyolojik Yaklaşım • Kostal paryetal plevra lenfatikleri,öndeinternal torasik artere, arkada internal interkostal lenf nodlarına, • Mediastinal plevra lenfatikleri, trakeobronşial ve mediastinal nodlara dökülür.

11. Plevra Hastalıklarında Etyolojik Yaklaşım • Diyafragmatik plevra lenfatikleri parasternal, ortafrenik ye posterior mediastinal nodlara açılır. • Visseral plevra lenfatikleri interkominikan lenfatik pleksus yoluyla bronşial lenfatiklere açılır.

12. Plevra Hastalıklarında Etyolojik Yaklaşım Kostal ve Periferik Diyafragmatik plevrayı İnterkostal sinirler sinirlendirir Santral Diyafragmatik plevrayı Firenik Sinir sinirlendirir Toraks Diyafragma Abdomen

13. Plevra Hastalıklarında Etyolojik Yaklaşım • Normalde, plevra boşluğuna paryetal p1evranın kapillerlerinden sıvı sabit hızla (0.01ml / kg / saat )filtre olur, • Plevral Sıvı paryetal plevra lenfatikleri tarafından belli bir hızla (0.2 ml / kg / saat )geri emilir.

14. PLEVRA HASTALIKLARINDA ETYOLOJİK YAKLAŞIM • Plevra boşluğunda normalde sıvı filtrasyonu ve emilimi, Starling yasasına göre açıklanır. • Starling eşitliği ; Q f= Lp .A [ (Pcap – P pl) - d ( cap - pl )]

15. Plevra Hastalıklarında Etyolojik Yaklaşım • Paryetal Plevra Hidrostatik Basıncı(HP)30 cm H20 dur, plevral boşluğun HP -5 cm H2O dur. • Sıvı 35 cm H20 uk basınçla plevra boşluğuna itilir. • Kan plazma Onkotik Basınç(OP) 34 cm H2O dur, plevral boşluğun OP 5 cm H2O olup OP farkı 29 cm H2O dur. • Buna göre sıvının paryetal plevradan, 6 cm H2O luk basınçla plevra boşluğuna girdiği görülür.

16. Plevra Hastalıklarında Etyolojik Yaklaşım • Plevradan sıvı emiliminin lenfatikler aracılığı ile olduğu gösterilmiştir. • Lenfatiklerden plevra sıvısı emiliminin , plvevraya sıvı direnajından 28 kez fazla olduğu gösterilmiştir.

17. Plevra Hastalıklarında Etyolojik Yaklaşım • Hastalanmış plevral yüzeylerde sıvı permiabilitesi normal plevral yüzeylerden düşüktür, bu nedenle sıvının net transferi bozulmaktadır

18. Plevra Hastalıklarında Etyolojik Yaklaşım • Sıvının geri emilimini en çok azaltan olay paryetal plevra lenfatiklerininobstruksiyonudur • Malign efüzyonlarda sıvı oluşumu en önemli nedeni lenfatik obstruksiyon olduğu sanılmaktadır.

19. Plevra Hastalıklarında Etyolojik Yaklaşım • Paryetal plevrada ki lenfatik stomalar protein, hücre ve şekilli elamanların plevral boşluktan emilimini sağlar. • Bu stomaların visseral plevrada olmadığı gösterilmiştir.

20. Plevra Hastalıklarında Etyolojik Yaklaşım Plevra sıvısı artmasında; • Akciğerin intertisiel alanındaki sıvı artması. • Damar içi sıvı basıncı artması • Plevral sıvının protein içeriğinin artması.

21. Plevra Hastalıklarında Etyolojik Yaklaşım • Bronş obstruksiyonuna bağlı atelektazi (plevral basınç – 50 cmH2O erişir) • Lenfatik direnajı bozan hastalık ya da lenfatik obstrüksiyon. • Sistemik venöz dolaşımda basınç yükselmesi.

22. Plevra Hastalıklarında Etyolojik Yaklaşım • Plevra sıvısı protein içeriği 3.0 g / dl üzerinde ise sıvı eksudadır. • Bu sıvı klasifikasyonunda % 10 luk bir yanılmaya neden olabilir. • Oysa aşağıda belirtilen Light Kriterleri kullanılırsa bu yanılgı %1 dolayına iner.

23. Plevra Hastalıklarında Etyolojik Yaklaşım • Serum - Plevra sıvısı albumin farkı > 1.2 mg / dl , • Plevra sıvısı bilirubin / serum bilirubin > 0.6, • Plevra sıvısı kollesterol düzeyi >60 mg / dl , • Bunların Light kriterlerine bir üstünlük sağlamadığı gösterilmiştir.

24. Plevra Hastalıklarında Etyolojik Yaklaşım Plevra Sıvıları Eksuda Transuda İleri tetkik gerekir İleri tetkik gerekmez Eozinofil Lenfositoz Altta Yatan Hastalığın Tedavisi ile düzelir Hava Kan Parazit Mantar Lökösitoz Maliğn Hast. Tüberküloz Viral Parapnömonik Ampiyem Kollagen Diğer

25. Plevra Hastalıklarında Etyolojik Yaklaşım • Ancak transudatif bir efüzyon , Light Kriterleri’ ne göre eksudatif tarafta ise ,bu durumda serum – plevra sıvı albumin farkı > 1.2 g / dl ise transuda lehine kabul edilir.

26. Plevra Hastalıklarında Etyolojik Yaklaşım TRANSUDATİF PLEVRAL EFUZYONLAR • A. Konjestif kalp yetmezliği • B. Siroz • C. Nefrotik sendrom • D. Peritoneal dializ • E. Glomerulonefrit • F. Miks Ödem • G. Pulmoner tromboemboli • H. Sarkoidozis • I. Veno Kava Süperiyor Sendromu

27. Plevra Hastalıklarında Etyolojik YaklaşımEKSUDATİF PLEVRAL EFUZYONLAR • A.Neoplastik Hastalıklar • 1. Metastatik hastalıklar • 2. Mezotelioma

28. Plevra Hastalıklarında Etyolojik YaklaşımEKSUDATİF PLEVRAL EFUZYONLAR • B. İnfeksiyoz Hastalıklar • l. Bakteriyal İnfeksiyonlar • 2. Tüberküloz • 3. Mantar infeksiyonları • 4. Parazitik infeksiyonlar • 5. Viral İnfeksiyonlar

29. Plevra Hastalıklarında Etyolojik YaklaşımEKSUDATİF PLEVRAL EFUZYONLAR • C. Pulmoner Emboli • D. Gastrointestinal Hastalıklar • 1. Pankreatit • 2. Subfrenik abse • 3. Intrahepatik abse • 4. Özefagus perferasyonu • 5. Diyafragmatik herni

30. Plevra Hastalıklarında Etyolojik YaklaşımEKSUDATİF PLEVRAL EFUZYONLAR • E. Kollagen Vaskuler Hastalxklar • 1. Romatoid plöriti • 2. Sistemik lupus eritamatozis • 3. İlaca bağlı lupus • 4.Immunolojik lenfangiopati • 5. Sjögren sendromu • 6. Ailesel Akdeniz Ateşi • 7. Wegener granülamatozisi

31. Plevra Hastalıklarında Etyolojik YaklaşımEKSUDATİF PLEVRAL EFUZYONLAR • İlaca Bağlı Plevral Hastalıklar • Nitrofurantoin • Dontrolene • Methysergide • Bromocriptine • Procarbazine • Methotrexate • Practolol

32. Plevra Hastalıklarında Etyolojik YaklaşımEKSUDATİF PLEVRAL EFUZYONLAR • H. Diğer Hastalıklar ve Durumlar • 1. Asbeste maruz kalma • 2. Post perikardiektomi ve postmyokardial infarktus sendromu • 3.Meigs sendromu • 4. Sarkoidozis • 5. Üremi

33. Plevra Hastalıklarında Etyolojik YaklaşımEKSUDATİF PLEVRAL EFUZYONLAR • 6.Trapped Akciğer • 7. Radyasyon tedavisi • 8. Elektrik yanığı • 9. Uriner sistem obstruksiyonu • 10.Iatrojenik yaralanma • I. Hermotoraks • J. Şilotoraks

34. Plevra Hastalıklarında Etyolojik YaklaşımSIVININ GÖRÜNÜMÜ • Sıvının direk görünümü, tanısal kolaylıklar sağlar. • Rengi (kırmızı,kavherengi,çukulota , bulanık) • Bulanıklığı (sütrenginde) • Akışkanlığı (koyu kıvamlı) • Kokusu tanımlanır (anearobik plörezi)

35. Plevra Hastalıklarında Etyolojik YaklaşımKIRMIZI KÜRE SAYIMI • Plevral sıvıda, 5000-10000 mm ³de kırmızı küre olması, sıvıya kanlıgörünüm verir. • 500 ml sıvıya 1 ml kan karışması, sıvıyı kana boyar. • Transudatif efüzyonların % 15 inde, exudatif • efüzyonların %40’ından fazlasında sıvı kanlıdır.

36. Plevra Hastalıklarında Etyolojik YaklaşımKIRMIZI KÜRE SAYIMI • Kırmızı Küre sayısı 100.000/mm³ üzerinde ise; hemotokrit bakılır, • Plevra Sıvısı Hemotokriti /KanHemotokriti>%50  ise,sıvı hemotoraks kabul edilir.

37. Plevra Hastalıklarında Etyolojik YaklaşımKIRMIZI KÜRE SAYIMI • Eğer sıvı,hemotaraks değilse; kanlı efüzyonda üç olasılık akla gelir. • Malign Hastalık, Trauma ve Pulmoner Embolidir. • Pnömoni ve Pankreatitede bağlı, kanlı efüzyon gözlenir. • Sıvı, kan damarlarının parçalanmasına bağlı kanlı ise aspirasyonun devamı halinde sıvının rengi açılır.

38. Plevra Hastalıklarında Etyolojik YaklaşımBEYAZ KÜRE SAYIMI • Transudatif Sıvıda beyaz küre sayısı1000 h/mm3 ün altındadır. • Eksudatif Sıvıda beyaz küre sayısı 1000 h / mm³ ün üzerindedir • Plevral Sıvıda, beyaz küre sayımı>10.000/ mm3 ise, Parapnömönik Efüzyon akla gelir.

39. Plevra Hastalıklarında Etyolojik YaklaşımBEYAZ KÜRE SAYIMI • PMNL’de Nötröfil, Bazofil, Eozinofil olarak incelenir. • Nötrofil hakimiyeti, plevrada akut inflamasyon varlığını akla getirir. • Pnömoni, • Pankreatit, • Pulmoner Emboli, • Subfrenik abse • Tüberküloz(erken evrede)

40. Plevra Hastalıklarında Etyolojik YaklaşımBEYAZ KÜRE SAYIMI • Plevral sıvıda, Eozinofili > % 10 • Plevrada hava vardır. • Plevra boşluğunda kan vardır. • Pulmoner Emboli olabilir • Parazitik Hastalık olabilir, • Fungal Hasta1ık olabilir • Parapnömonik Plörezi Eozinofili (iyi prognoz)

41. Plevra Hastalıklarında Etyolojik YaklaşımBEYAZ KÜRE SAYIMI • Bazofil oranı % 10’un üzerinde ise, lösemiye bağlı plevral tutulum akla gelmelidir

42. Plevra Hastalıklarında Etyolojik YaklaşımBEYAZ KÜRE SAYIMI • Eksudatif Sıvıda, Lenfosit> % 50 ise,lenfositoz varlığı kabul edilir, bu durumda • Tüberküloz plörezi, • Malign plörezi , • Viralplörezi akla gelir. • Sıvıda, lenfositoz var ve bazofilik mezotelial hücereler yoksa tüberküloz düşünülür.

43. Plevra Hastalıklarında Etyolojik YaklaşımAYIRICI HÜCRE SAYIMI • Mezotel hücreleri, % 1 altında ise tüberküloz plörezi tanı olasılıkları arasına girer. • Sıvıda, makrofajların bulunması tanıda yardımcı değildir. • Plazma hücrelerinin bulunması, sıvının Multiple Myelomaya bağlı olabileceğini düşündürür.

44. Plevra Hastalıklarında Etyolojik YaklaşımPh DEĞERİ SAPTANIMI • Plevra Sıvısı pH değeri 7.30’un altında ise, öncelikle aşağıdaki tanılar akla gelir. • Ampiyem, • Malign plörezi, • Kollagen vasküler hastalık, • Tüberküloz, • Özefagus rüptürü, • Hemotoraks

45. Plevra Hastalıklarında Etyolojik YaklaşımPh DEĞERİ SAPTANIMI • Transudatif Sıvı pH sı >Eşzamanlı Kan pH sı • Eksudatif Sıvı pH sı< Eşzamanlı Kan pH sı • Plevral SıvıpH’ sı, asidik tarafa, aneorobik glükolizize bağlı laktik asidoz ge1işmesi ile kayar. • Plevra sıvısı pCO2 yükselirken, pH’sı düşer .

46. Plevra Hastalıklarında Etyolojik YaklaşımPh DEĞERİ SAPTANIMI • Plevra Sıvısı pH değeri komplike olmuş ve olmamış parapnömonik efüzyonların ayırıcı tanısında kullanılır. • pH > 7.30 ise komplike olmamış parapnömonik efüzyon söz konusudur (Antibiotik Tedavisi) • pH > 7.30 ise komplike parapnömönik efüzyon düşünülür,(Antibiotik Tedavisi +Göğüs TüpüDirenajı)

47. Plevra Hastalıklarında Etyolojik YaklaşımPh DEĞERİ SAPTANIMI • pH değeri, 7.0 den düşük olan olgularda şu üç tanı düşünülür; • Ampiyem, • Kollagen Vaskuler Hastalık, • Özefagus Rüptürü

48. Plevra Hastalıklarında Etyolojik YaklaşımPh DEĞERİ SAPTANIMI • pH > 7.30 veMononükleer Hücre baskınlığı varsa ; • Tüberküloz Plörezi, • Malign Plörezi • Kronik Romatoid Plörezi düşünülür.

49. Plevra Hastalıklarında Etyolojik YaklaşımPh DEĞERİ SAPTANIMI • Plevral Sıvıda pH > 7.30 ve PMNL hakimiyeti varsa • Ampiyem, • Özefagus Rüptürü, • Akut Romatoid Hastalık • Lupus Plöritisi düşünülür

50. Plevra Hastalıklarında Etyolojik YaklaşımPh DEĞERİ SAPTANIMI • Nedeni bilinmeyen tüm plevral efüzyonlarda pH ölçümü yapılması önerilir.