Paulo César Menezes Santos

1. Paulo César Menezes Santos Incidência de trombose venosa profunda dos membros inferiores em pacientes submetidos à operação para revascularização do miocárdio com uso da veia safena magna Projeto de pesquisa apresentado a Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina para a obtenção do titulo de mestre em ciências. São Paulo 2004

2. 1. Razões e objetivos 1.1. Contexto Importância do tema -1.2 a 1.8 casos / 1000 habitantes/ano (Consenso, 1986) - 5.000.000 de casos de TVP/ano,< 5% sinais clínicos óbvios (Consenso, 1986) - 700.000 casos de EP/ano (20-40% letal) (CHEST, 2001). - 500.000 cirurgias de revascularização do miocárdio - TVP ocorre com taxas surpreendentemente altas pós- revascularização do miocárdio (23%), Embolia Pulmonar 3%, SPT = 2 – 10% - Dtev é 50 causa de complicação pó- revascularização do miocárdio - O consenso 2004 (CHEST) NÃO DEFINIU DIRETRIZES de profilaxia para a operação de revascularização do miocárdio (CHEST, 2004) - 16.6% de embolia pulmonar em necropsias (Maffei, 1980) -Consensus Conference. Prevention of venous thrombosis and pulmonary embolism. J Am Med Assoc 1986:99;284-288. -Seventh ACCP Consensus Conference on Antitrombotic Therapy. CHEST 2004; (Supl),126:338S-400S. Maffei FH, Contribuição ao estudo da incidência e anatomia patológica do tromboembolismo pulmonar em autópsias.Rev Med Bras: 1980;26,1.

3. 1.1. CONTEXTO Reis (1991)  Estudo Prospectivo de incidência – Amostra – 29 Pacientes Incidência de TVP 48.3% (IC 95% 30,1 a 66,4) - (Assintomáticos) Diagnóstico  Eco-Doppler (pós-operatório) Goldhaber (1995)  Ensaio Clínico Randomizado - aspirina (todos) x (CPI x Meia) Amostra 334 Pacientes Incidência TVP  20% (IC 95% 16 a 21%) 3.6% Proximal 16.4% Distal 1,5% Sintomáticas Diagnóstico  Eco-Doppler (pós-operatório) Reis SE.Frequency of deep venous thrombosis in asyntomatic patients with coronary artery bypass graft.Am Heart J Cardiol 1991;122:478-482 Goldhaber SZ.Prevention of venous thrombosis after coronary artery bypass surgery.Am J Cardiol 1995.76:993-996

4. 1. 1 . CONTEXTO Shammas (2000) Estudo de revisão de literatura Amostra  2.229 Pacientes Incidência  22.6% TVP –( Sintomática 2%) 16% Proximal – 84% distal 0.5% - EP Fatal Diagnóstico  Eco-Doppler (pós-operatório) Ambrosetti (2004) Estudo  Prospectivo de incidência Amostra  270 Pacientes em reabilitação Incidência TVP 17.4% - ( Proximal 2.6% Distal 14.8% ) Diagnóstico  Eco-Doppler (recuperação ( p.o.) ShammasNW:Pulmonary embolus after coronary artery bypass surgrry:a rewiew of literature.Clin Cardiol.2000(9)637-644 Ambrosetti M.Deep vein thrombosis among patients entering cardiac rehabilitation after coronary artery bypass surgery.Chest.2004;125:191-196.

5. 1.2. Hipótese Espera-se encontrar nos pacientes submetidos à operação para revascularização do miocárdio, com uso da veia safena magna, uma incidência de 20% de trombose venosa profunda nos membros inferiores.

6. 1.3. Objetivo Determinar a incidência de trombose venosa profunda dos membros inferiores em pacientes submetidos à operação para revascularização do miocárdio com uso da veia safena magna.

7. 2. Métodos • Essa pesquisa foi aprovada pelo comitê de ética em pesquisa do Hospital Santa Izabel - protocolo de número 005/2004 • Comitê de ética em pesquisa da UNCISAL - protocolo de número 252/2004 em 24/03/2004.

8. 2. Métodos 2.1. Tipo de Estudo • Estudo de Incidência

9. 2. Métodos 2.2. Local Hospital Santa Izabel (Santa Casa de Misericórdia de Salvador-BA) Hospital de atendimento terciário, referência em tratamento de doença cardíaca

10. 2.3. Amostra • 2.3.1. Critérios de Inclusão • Pacientes internados para revascularização do miocárdio com uso da veia safena magna • Concordar em participar da pesquisa e tenha assinado o termo de consentimento informado

11. 2.3.Amostra • 2.3.2.Critérios de Exclusão • Pacientes que apresentem diagnóstico prévio de trombose venosa profunda dos membros inferiores nos últimos seis meses, confirmado através de exame com Eco-Doppler. • Pacientes que apresentem distúrbio psiquiátrico, e pacientes que não tenham capacidade civil para assinar consentimento livre esclarecido.

12. 2.3.3. Amostragem • Amostragem de conveniência • Sendo incluídos de acordo com a seqüência de internamento para operação de revascularização miocárdio com uso de veia safena magna

13. 2.3.4. Consentimento livre esclarecido • Os pacientes serão informados pelo pesquisador principal, a respeito do objetivo da pesquisa, da metodologia aplicada, riscos e benefícios. • Será respeitada a resolução 196/96 de 10 de outubro de 1996 do Conselho Nacional de Saúde. • Declaração de Helsinque de 1975, emenda de 1983.

14. 2.5. Variáveis • 2.5.1.Variável Primária • Incidência de trombose venosa profunda dos membros inferiores DEFINIÇÃO

15. 2.5.1. Variáveis • Variável Primária Trombose venosa profunda dos membros inferiores ATL (PHILIPS) HDI-3000 (quem) (como) TRANDUTOR LINEAR 5-12 MHz setorial – 2-4 MHZ

16. 2.5.1. Variáveis • 2.5.1.Variável Primária Trombose venosa profunda dos membros inferiores Diagnóstico (quando): Pré-operatório (internamento ) Pós-operatório  7 o dia ( + \ - ) 3 dias

17. 2.5.2.Variáveis Secundárias • Idade • Diabetes • Doença neoplásica • Imobilização • Obesidade • Grupo sanguíneo • Terapia de reposição hormonal

18. 2.6. MÉTODO ESTATISTICO • Para o cálculo do tamanho da amostra foram usados os seguintes parâmetros • População: 500.000 • Incidência estimada: 20% • Variação esperada da incidência: ± 10% • Poder = 80% • Erro tipo α < = 5% • Com estes parâmetros se chegou a um tamanho amostral de 62 pacientes

19. 2.6. MÉTODO ESTATISTICO • 2.6.2.Análise Estatística • Na descrição das variáveis continuas será usada a média com o desvio padrão,podendo ser usada a mediana e a moda • Variáveis categóricas serão descritas através de percentuais

20. 2.6 Método Estatístico • 2.6.3 Análise Estatística Teste de hipóteses comparativas: • Variáveis continuas teste t de Student ou Mann- Whitney. • Varáveis categóricas Qui-quadrado ou teste exato de Fisher. • O erro tipo alfa será de 5% com avaliação bicaudal e o intervalo de confiança de 95%. Colton T,Statistic in medicine.Litlle Brow & Company 1974 Feinstein A.R, Principles of medical statistic New York Chapman & Hall CRC-.2002

21. Resultados Preliminares ( N =21 )

22. Resultados preliminaresVariável primária Figura 1 – Gráfico da Incidência de Trombose Venosa Profunda. N = 20.

23. Resultados preliminaresVariável primária Figura 2 – Gráfico da Incidência de Trombose Venosa Profunda de acordo com o membro acometido. N = 20. * Safenectomia todas realizadas à direita Todos os casos foram de TVP proximal

24. Resultados preliminaresVariável primária Figura 3 – Gráfico da Incidência de Trombose Venosa Profunda por segmento anatômico. N = 20.

25. Resultados preliminaresVariável secundária Figura 4 – Gráfico da Incidência de Trombose Venosa Profunda por segmento anatômico. N = 20. Grupo O  total 9 1 com TVP Grupo não O  total 11 3 com TVP RR = 2,45 IC( 0,42 a 15,89)

26. TVP X Profilaxia Figura 4 – Gráfico da freqüência do uso de profilaxia. N = 20.

27. TVP X Profilaxia Figura 5 – Gráfico da freqüência do uso de profilaxia e presença de TVP. N = 20.

28. Conclusões preliminares • Até o momento, a incidência de TVP está em 20%. • Todos os casos ocorreram no segmento proximal. • Incidência de TVP foi maior nos que não realizaram profilaxia. • Maior incidência de TVP no grupo sangüíneo não O.

29. Lagoa de Guarajuba

31. TVP X Profilaxia Pacientes com TVP  4 ( N = 20 ) Profilaxia 10 pacientes (clexane) 1 (25%) paciente com TVP (câncer) Sem Profilaxia  10 pacientes 3 (75%) pacientes com TVP

32. TVP X Safenectomia • Todos safenectomia a direita. • TVP ( Dir ) 2  50% • TVP ( Esq ) 2  50%