Surveillance de la grossesse : dépistage du diabète

1. Surveillance de la grossesse : dépistage du diabète D Aussel mars 2007

2. Introduction • Impossible de faire une étude exhaustive du suivi de grossesse et de toutes les situations rencontrées • Quelques unes ont été extraites car posant problème ou fréquentes • Le dépistage du diabète • Définitions • Risques • Outils de dépistage • Doit-on dépister et comment • Les infections (QS)

3. Dépistage du diabète : définitions • Définitions • Diabète gestationnel (OMS) • Intolérance au glucose de degré variable diagnostiquée pour la première fois au cours de la grossesse • Incidence 3 à 10% des grossesses selon ….les définitions utilisées ! • Le DG regroupe donc plusieurs niveaux d’hyperglycémie • Le diabète de type 2 (non insulinodépendant) définit par • une glycémie à jeun > à 1.26 g/L(7 mmol/L) • ou devant une glycémie 2 heures après prise orale de 75 gr de glucose > ou égale à 2 gr/L (11.1 mmol/L) . Indications de l’HGPO contestée par l’OMS • Un nouveau cadre baptisé« hyperglycémie à jeun sans diabète » • définit par une glycémie à jeun > 1.05gr/L • ½ des sujets évolueront vers un diabète de type 2 • Pas de consensus sur la définition du diabète gestationnel ! • Ni sur les moyens de dépistage • Ni sur la prise en charge …..

4. Dépistage du diabète : conséquences du diabète • Conséquence du déséquilibre glycémique sur la grossesse • Diabète insulinodépendant : grossesse à haut risque justifiant une surveillance spécialisée • Hyperglycémies du premier trimestre • FCS • Malformations congénitales ++ X 5 • En cours de grossesse • Macrosomie fœtale X 3 , traumatismes obstétricaux • AP • Souffrance fœtale • Mortalité périnatale X 5 • Toxémies en dehors de toute néphropathies • Aggravation des lésions maternelles :rétinopathies, lésions rénales • En post natal : morbidité et mortalité néonatale X 15

5. Dépistage du diabète : conséquences du diabète • Diabète gestationnel : conséquences moins claires • Fonction du niveau d’hyperglycémie maternelle • Les conséquences d’une hyperglycémie maternelle seront différentes selon le terme de la grossesse on distinguer deux formes cliniques • Les hyperglycémies en début de grossesse • Éventualité possible d’un diabète méconnu avant la grossesse et diagnostiqué à cette occasion • Glycémie à jeun au premier trimestre > 1.O5 gr/L : • Augmentation des malformations congénitales • Augmentation de mortalité périnatale • Surveillance similaire à celle des diabètes de type 1

6. Dépistage du diabète : conséquences du diabète • Hyperglycémies entre 24 et 28 SA • Sévérité variable • Corrélation entre l’hyperglycémie maternelle et les complications périnatales • Fœtaux • Macrosomie avec les complications obstétricales qui en résultent(qui sont x par 4 ) • Mortalité néonatale (6.5 versus 1.5%) • Césariennes • Maternels • Pendant la grossesse risque de toxémie plus important (rechercher les signes de toxémie avec attention) • A long terme risque de diabète-> surveillance après la grossesse

7. Outils de dépistage du diabète • Utilisation de facteurs de risque : interrogatoire • Fiabilité assez faible selon les facteurs utilisés • Très haut risque • Antécédents familiaux au premier degré de diabète, • Âge > 35 ans • Surcharge pondérale (indice de masse corporelle >25 Kg/m2) • antécédent personnel : Intolérance aux hydrates de carbone lors d’un traitement OP, ou corticoïde • Antécédents obstétricaux • macrosomie, diabète gestationnel, MIU inexpliqué malformation • Ne dépiste que 50% des diabètes gestationnels (NICE) , • 1/3 des femmes ayant un diabète gestationnel n’ont aucun facteur de risque

8. Outils de dépistage du diabète • Dépistage par test sanguins : test de charge • Pas de consensus … Contestables car toutes établies en fonction du risque de diabète ultérieur et non du risque obstétrical • Au premier trimestre • Glycémie à jeun seuil 1.05 g/l • Au deuxième trimestre • Méthode « classique » : O Sullivan : 50 gr de glucose pers os • Test considéré pathologique si la glycémie est > à 7.8 mmol /l soit 1.40 gr/l • selon la sensibilité désirée la valeur seuil peut être abaissée pour une sensibilité de 100% valeur seuil de glycémie 7.2mmol/l soit 1.3gr/l (mais plus de faux +) • Un test pathologique doit être confirmé par une HGPO avant tout régime • Si la glycémie après charge est > à 2 gr/l -> l’HGPO est inutile, on peut poser d’emblée le diagnostic de DG

9. Outils de dépistage du diabète • Diagnostic de diabète par l’HGPO • HGPO 100 gr glycémie à jeun, à 1 h,à 2h, à3h • Présence de 2 valeurs > ou = au seuil • Normes retenues différentes selon les auteurs (Carpenter et Coustan) • à jeun 5.3 mmol/l ou 0.95 mg/l • à 1h 10.1 mmol/l ou 1.80 mg/l • à 2h 8.7 mmol/l ou 1.55 mg/l • à 3h 7.8 mmol/l ou 1.40 gr/l • Autre test 75 gr de glucose glycémie à jeun et à deux heures • Seuils glycémie à jeun 1.05g/l • Glycémie à 2 heures 1.60 g/l

10. Doit-on dépister et comment ? • Systématique • Bénéfice en terme de santé publique : repérer les femmes à risque de diabète • Bénéfice sur la grossesse non prouvés • En cas de facteurs de risque ? • Obésité • Antécédents • De macrosomie, • De pré-éclampsie • De MIU inexpliquée • Familiaux de diabète • Signes en cours de grossesse : macrosomie excès de LA • Glycosurie en cours de grossesse (surtout au premier trimestre)

11. Doit-on dépister et comment • L’HAS ne conclut pas ! • Conseille le dépistage d’un diabète méconnu précocement dès la première consultation en cas de facteurs de risque • Pour le diabète gestationnel • « ..les données de la science ne permettent pas de conclure sur l’intérêt et les modalités de dépistage et de diagnostic systématiques » • Dans l’attente des résultats d’études internationales « les pratiques de dépistage local peuvent être poursuivies …. »

12. Doit-on dépister et comment • « Modalités locales » de dépistage du diabète gestationnel • Au premier trimestre en cas de facteur de risque • Glycémie à jeun • À 24 -28 SA • La glycémie à jeun n’est pas assez performante • Charge en glucose • Soit glycémie 1 heure après 50 gr de glucose per os (O Sullivan) • Normale < ou = à 1,40 gr soit 7,8 mMol/L • Glycémie entre 1,40 et 2gr(11,1 mMOL/L): faire une HGPO • Glycémie > à 2 gr : diabète gestationnel • Soit HGPO après 75 gr de glucose • Normale : à 1h 1,80 g/L à 2h 1,55g/L

13. Doit-on dépister et comment • Proposition de l’American diabète association • Attitude différente en fonction des risques • Trois groupes de patientes

14. Prise en charge du diabète gestationnel • Intérêt récemment contesté par différentes études • NICE, Cochrane Library • Retrouvent un seul bénéfice au traitement du DG : la diminution du poids moyen des enfants • Aucune n’a mis en évidence de bénéfice sur • Le taux de césarienne • Les complications néonatales (hypoglycémie, admission en néonatalogie)

15. Prise en charge du diabète gestationnel • Contrôle glycémiques • Autocontrôle des glycémies capillaires • Identification précoce des femmes nécessitant une insulinothérapie • Favorise l’adhésion des femmes au régime • Surveillance des glycémies capillaires pré et post prandiales • Fréquence des contrôles au mois 4 fois par jour (au mieux 6 contrôles) • Obtenir • une glycémie à jeun < 0.95 (5.25mmol/L) • Glycémie post prandiale à 1 heure < 1.40gr/L (7.8mmol/L) • Glycémie post prandiale à 2heures < 1.20 gr/L (6.6mmol/L) • Pas de supériorté de la glycémie à une ou à deux heures mais normes différentes • Ne pas faire • glycosurie • HbA1C • Fructosamine

16. Prise en charge du diabète gestationnel • Prise en charge diététique ++ • Consultation diététique  (diététicienne ou endocrinologue) • 1800 kcal/j 3 repas 3 collations (éviter hypoglycémies réactionnelles toxiques pour le développement fœtal) • gémellaires 2100 kcal • Apprentissage des autocontrôles glycémiques +++, explications sur les risques engendrés par le diabète • Si l’équilibre glycémique n’est pas atteint malgré une prise en charge diététique adaptée après 1 à 2 semaines •  INSULINE • Restriction calorique sans descendre en dessous de 1600 Kcal/j

17. Prise en charge du diabète gestationnel • Insulinothérapie • Valeurs justifiant une insulinothérapie  : • D’emblée si la glycémie à jeun > à 1.30 gr/l (7.2 mmol/l) • Ou si glycémie à jeun >0.95gr/L (5 mmol/l) et / ou post prandiale>1.2 gr/L (6.7 mmol/l) 2 h après le repas • Objectif : maintenir la moyenne de l’ensemble des glycémies capillaires en dessous de 1.05 gr/l (6.7 mmol/l) • Modalités • Consultation endocrinologue • Hospitalisation • souvent nécessaire pour équilibrer le traitement et surtout éduquer la patiente (auto contrôles 6 fois par jour, avant et après chaque repas +++) • Insuline humaine • Rapide X 3 (actrapid®) • Semi lente le soir (humalog®) • Débuter à faible doses 4 à 6 UI et augmenter progressivement

18. Conclusions • De l’HAS • « … le dépistage à partir de 24 SA n’a pas fait la preuve de son efficacité pour réduire les la morbidité périnatale. Dans ces conditions les critères de décisions qui restent à l’appréciation des professionnels doivent tenir compte • De la nécessité d’identifier le plus précocement au cours de la grossesse un diabète méconnu • Des conséquence du dépistage systématique par O Sullivan qui conduit plus de 80% des femmes dépistées à réaliser une HGPO alors qu’elles n’ont pas de diabète • Des contraintes imposées aux femmes enceintes liées à la prise en charge diététique qui n’a pas fait la preuve de son efficacité pour réduire les complications périnatales » • Les miennes ….. : Je ne sais plus quoi faire ! • Dépistage des femmes à risque seulement • Selon la « méthode classique à Rennes » O Sullivan à 24 SA