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Personalisierte Therapie der Depression Antidepressiva kombinieren: Wann, was und wie?. Dr. med. Johann W. Meyer jwmeyer@hin.ch. Rezepte? – Ja, aber. Menü dieses Referates. WANN? - „Therapieresistenz“, „Response“, „ REMISSION “ – Folgen

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Personalisierte therapie der depression antidepressiva kombinieren wann was und wie

Personalisierte Therapieder DepressionAntidepressiva kombinieren:Wann, was und wie?

Dr. med. Johann W. Meyer

jwmeyer@hin.ch



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Menü dieses Referates

  • WANN? - „Therapieresistenz“,„Response“, „REMISSION“ – Folgen

  • WIE? - DD!; schrittweises, gemeinsames und nachvollziehbares Vorgehen (personalisierte = individuelle, massgeschneiderte Behandlung):„individuelle Evidenz“

  • etwas Psychopharmakologie: Dynamik und Kinetik, Problem von RCTs – „Rational“

  • WAS? - Rezepte 


Response remission
Response - Remission

  • Response: mind. 50% Besserung

  • REMISSION: „symptomfrei“euthymer Vorzustand (Baseline) BEHANDLUNGSZIEL!

  • häufigste Residualsymptome:- Konzentrationsstörungen- Müdigkeit, Antriebsmangel, Apathie- Schlafstörungen- Schmerzen- Libidomangel


Remissionsraten therapieresistenz
Remissionsraten – Therapieresistenz

  • nach 1. AD RR ca. 33%nach 2. AD RR ca. 20%nach 3.+4. AD je 6-7%: ca. 1/3 Non-Remitter!→ niedrigeres Funktionsniveau, schlechtere Lebensqualität, höheres Rückfallrisiko

  • Therapieziel: REMISSION

  • trotz wenig Evidenz aus RCTs sind Kombinations- und Augmentationsstrategien oft nötig:individuelles, systematisches, schrittweises experimentelles Vorgehen mit Evaluation


Personalisierte therapie der depression antidepressiva kombinieren wann was und wie

Praktisches Vorgehen bei Therapieresistenz:

  • Antidepressivum 1

  • Non-, Partial-Response

  • DD:

  • unipolare vs bipolare Depression

  • Komorbidität:

    • somatische Erkrankungen

    • psychiatrische Komorbidität

    • psycho-sozialer Stress

  • Antidepressiva-assoziierte Probleme

  • Dosis-Optimierung

  • (Spiegelbestimmung?)


Bipolare depressionen h ufiger
Bipolare Depressionen häufiger:

  • Hypersomnie

  • Hyperphagie

  • komorbideAngstsy

  • psychomotorischeVerlangsamung/Hemmung

  • Stimmungslabilität in Episode

  • „gereizte Depression“

  • psychotische Sy

  • Suizidgedanken

  • rascher Episodenbeginn

  • früher Erkrankungsbeginn

  • häufige Episoden

  • Episoden beginnen/enden schneller

  • „stürmische Biographie“:Beziehungen, Ausbildung, Beruf

  • HYPO!-MANIEN!(Jules Angst: HCL-32 R1)

  • Fremdanamnese!

  • Familienanamnese!


Komorbidit t
Komorbidität

  • Somatisch:HypothyreoseAnämieSchmerzetc.

  • Psycho-sozialer Stress

  • Psychiatrisch:AngststörungAlkohol -,SubstanzabusADHSposttraumatische Störung und Persönlich-keitsveränderungPersönl.störungen (?)


Ad assoziierte probleme
AD-assoziierte Probleme

  • unerwünschte Nebenwirkungen (uNW)

  • Intoleranz

  • Non-Compliance

  • Ultra-rapid Metabolizer: zu niedrige Plasmaspiegel trotz vermeintlich richtiger Dosierung


Personalisierte therapie der depression antidepressiva kombinieren wann was und wie

Praktisches Vorgehen bei Therapieresistenz:

  • Antidepressivum 1

  • Non-, Partial-Response

  • DD:

  • unipolare vs. bipolare Depression

  • Komorbidität:

    • somatische Erkrankungen

    • psychiatrische Komorbidität

    • psycho-sozialer Stress

  • Antidepressiva-assoziierte Probleme

  • Dosis-Optimierung

  • (Spiegelbestimmung?)


Personalisierte therapie der depression antidepressiva kombinieren wann was und wie

Praktisches Vorgehen bei Therapieresistenz II:

Partial-Response

Augmentation: AD+NonAD

Kombination: AD1+AD1

Non-Response, uNW

Wechseln

  • Evidenz-basierende Entscheidungsgrundlagen ?

  • methodisches, schrittweises Vorgehen

  • systematisches Experimentieren und Evaluieren

    • retrospektive LIFE -CHART

    • prospektives STIMMUNGS-TAGEBUCH

  • Zielsymptom-orientierte, individuelle Psychopharmakologie

„individuelle Evidenz“

„Rational“


Personalisierte therapie der depression antidepressiva kombinieren wann was und wie

everybodyelseneedsevidence.


Personalisierte therapie der depression antidepressiva kombinieren wann was und wie

Schrittweises

Vorgehen

Vorgehens-

Schema:

Entscheidungspunkt

EVIDENZ!

A-F

Individuelle

Faktoren

Menü

vernünftiger Optionen:

A

B

C

MESSUNG

Kosten / Nutzen

Psychoedukation

Aushandlung

Intervention


Personalisierte therapie der depression antidepressiva kombinieren wann was und wie

Emil Kraepelin (1913): Psychiatrie, 8. Aufl., Band III, S. 1328


Medikamentengruppen zur kombination und augmentation
Medikamentengruppen zur Kombination und Augmentation

  • Antidepressiva (AD):TZA, SSRI, NRI, SNRI, NDRI, spezifische Rezeptorblocker, RIMA

  • Atypische Antipsychotica (AAP)

  • „Mood-Stabilizer“,Antikonvulsiva

  • Gabapentin,Pregabalin

  • Lithium (Li) !! (RR 50%?)

  • T3/T4 !(RR 30-40%?)

  • Benzodiazepine,Hypnotica

  • Stimulanzien

  • Buspiron


Personalisierte therapie der depression antidepressiva kombinieren wann was und wie

Antidepressive Wirkung aller AD ähnlich (Hinweise für höhere RR mit dualen AD, Escitalopram und bei stationären Pat. mit TCA),

aber grosse Unterschiede im Nebenwirkungsspektrum (unerwünschtes oder erwünschtes Profil zur Behandlung von Zielsymptomen),

Kombination von mehreren synergistischen Wirkmechanismen für bessere antidepressive Wirkung (höhere RR) ist plausibel.


Kombination von wirkmechanismen
Kombination von höhere RR mit dualen AD, WIRKMECHANISMEN

  • Ausnützen von pharmakodynamisch synergistischen Wirkungen zum Erreichen einer Remission („1 + 1 = 3 oder 5“)und zum Reduzieren unerwünschter NW

  • plausibel (Analogie: Blutdruck-Behandlung), aber nur wenig klinische Evidenz! („1+1 = 1/2 oder 0“)

  • Depressionen sind ein sehr heterogenes Krankheitsbild (Analogie: Anämie und B12)

  • CAVE: potentiell gefährliche pharmako-dynamische und- kinetische Interaktionen!


Ad hauptwirkmechanismus und eignung f r kombination
AD: Hauptwirkmechanismus und Eignung für Kombination höhere RR mit dualen AD,

SSRI: Escitalopram (Cipralex),Sertralin(Zoloft)Citalopram, Fluoxetin (3A4,2D6), Paroxetin (2D6), Fluvoxamin (3A4,1A2,2D6)

NRI: Reboxetin(Edronax)

SNRI: Venlafaxin(Efexor ER), NA erst >150mg!, Duloxetin(Cymbalta) (2D6; NA>5HT)

NDRI: Bupropion(Wellbutrin XR)(2D6)

RIMA: Moclobemid (Cave: pharmakodynam. Sicherheit?)

TCA: tertiäre Amine: 5HT>NA; u. a. Amitriptylin, Trimipramin, Clomipramin (!!) sekundäre Amine: NA>5HT; Nortriptylin „dirtydrugs“: .. → uNW, Compliance↓


Serotonerges syndrom
Serotonerges höhere RR mit dualen AD, Syndrom

  • pharmakmodynamisches Überstimulations-Syndrom (Spektrum!)

  • v. a. potente 5HT-Wiederaufnahmehemmer und MOAI, aber nicht nur

  • Sy: Hyperreflexie, motor. Unruhe, Muskelzuckungen grobes Zittern, Koordinationsstörungen Schwitzen, Durchfall, Fieber, Kopfschmerz Verwirrtheit

  • Th: ABSETZEN: spontane RückbildungClonazepam (Rivotril)?


Antidepressiva absetzsyndrom
Antidepressiva-Absetzsyndrom höhere RR mit dualen AD,

  • v. a. bei serotonergen Substanzen mit kurzer Elimimations-t1/2 wie Venlafaxin, Paroxetin (Deroxat), Clomipramin (Anafranil), nach hoher Dosis? und Behandlung > 1 Monat

  • Sy: 1-7 Tage nach Absetzen, Dauer 1-3 Wochen Schwindel, Gangunsicherheit Übelkeit, Erbrechen grippeähnliches Malaise-Gefühl elektrisierende sensible Störungen, Sehstörungen Schlafstörungen, Hypersomnie, Reizbarkeit, Unruhe

  • Th: Prophylaxe durch AUSSCHLEICHEN, SSRI

  • DD: „neue“ unerwünschte Nebenwirkung


Zielsymptomatik i
Zielsymptomatik I höhere RR mit dualen AD,

  • Insomnie:

    • GABA↑

    • Histamin↓

Mirtazapin (Remeron), Trazodon (Tritico)

Hypnotica: Benzo, „Teil-Benzo“ wie

Zolpidem (Stilnox, CR), Antihistamine

AMI (Saroten), Trimipramin (Surmontil) niedrig dosiert

Quetiapin(Seroquel) niedrig dosiert

Gabapentin (Neurontin)

STOP aktivierende AD (?)

  • Müdigkeit:

  • Hypersomnie:

  • Konzentration:

    • NA↑

    • DA↑

Bupropion (Wellbutrin XR)

Reboxetin (Edronax)

Duloxetin (Cymbalta)

Moclobemid (Aurorix)

Stimulanzien

Amisulpirid50-100mg (Solian), Aripiprazol (Abilify)

STOP SSRI (Sertralin meist ok) und sedierende MediS


Zielsymptomatik ii
Zielsymptomatik II höhere RR mit dualen AD,

  • Angst:

SSRI (SNRI)

Mirtazapin (Remeron)

Moclobemid? (Aurorix)

Benzos

AAP: Quetiapin(Seroquel) und andere

Gabapentin (Neruontin), Pregabalin (Lyrica)

  • 5HT↑

  • GABA↑

  • Agitation:

DD:„bipolare Depression“, v.a. bei AD

AAP: Quetiapin(Seroquel) und andere

  • Zwang:

  • SSRI hochdosiert, Clomipramin (Anafranil)

  • 5HT↑


Zielsymptomatik iii
Zielsymptomatik III höhere RR mit dualen AD,

Schmerz:

incl. funktionelle

somat. Syndrome

Duloxetin, Venlafaxin (>150mg)

Mirtazapin

Gabapentin, Pregabalin

TCA: Nortriptylin (Nortrilen), Amitryptylin (Sarotenretard)

  • NA↑+5HT↑

Psychot. Sy:

AAP

Bupropion

Moclobemid

STOP: SSRI, SNRI

Stimulanzien

Viagra etc., Yohimbin

Sex.Dysfkt:

  • DA↑

  • 5HT↓

Gewicht↑:

Wechsel auf Bupropion und auf Lamotrigin, Topiramat

Bulimie:

Topiramat (Topamax)?

Alkohol-Craving:

Topiramat, Naltrexon (Naltrexin)

Obesitas:

Bupropion 300mg und Naltrexon 50mg


Bipolare depression
Bipolare Depression höhere RR mit dualen AD,

AD: SSRI > Bupropion > NSRI > TCA

+!!

MS: Lithium: anitsuizidal!, „klassische MDK“Ox-, Carbamezepin, Valproat: MischzuständeLamotrigin: NICHT antimanisch, gut verträg- lich, EINSCHLEICHEN!, Monotherapie?

AAP: Quetiapin (auch Monotherapie), alle andern


Kardiovaskul res risiko
Kardiovaskuläres Risiko höhere RR mit dualen AD,

  • erhöhte Mortalität resp. geringere Lebenserwartung affektiv Erkrankter ist hauptsächlich durch kardiovaskuläre Todesfälle erklärt (Diabetes mellitus, metabolisches Syndrom, Koronare Herz Krh).

  • Depression per se und viele Psychopharmaka erhöhen Risiko


Psychiatrische massnahmen
„Psychiatrische“ Massnahmen! höhere RR mit dualen AD,

  • Präparate-Wahl! - Risiko für Gewichtszunahme:- AD: TCA, Mirtazapin>Venlafaxin,SSRI>Bupropion- AAP: Clozapin,Olanzapin>Quetiapin,Risperidon>Aripiprazol (Ziprasidon)

  • Regelmässige Kontrollen (UND Behandlung!): u.a. Blutdruck: <130/<85mmHg Gewicht : + max. 7%! unter Behandlung / BMIBauchumfang: m≤ 94cm, f≤80cmNüchtern-Blutzucker: < 5.6mmol/LChol: < 5.0mmol/L, Triglyc: < 2.0mmol/L(HDL-Chol.: > 1mmol/L, LDL < 3mmol/L)


In der praxis bew hrte kombinationen
In der Praxis bewährte Kombinationen höhere RR mit dualen AD, 

  • SSRI + Mirtazapin (Remeron)

  • SNRI + Mirtazapin

  • SSRI + Bupropion (Wellbutrin)

  • SSRI + Reboxetin (Edronax)

  • + alle Augmentationsmöglichkeiten, v. a. Li, T3/T4

  • + AAP wie Aripiprazol (Abilify), Sulpirid (Solian) 50-100mg, Quetiapin (Seroquel)

  • usw. bis zur REMISSION!


Personalisierte therapie der depression antidepressiva kombinieren wann was und wie

Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! höhere RR mit dualen AD,

Ich stehe Ihnen gerne für Auskünfte zur Verfügung: jwmeyer@hin.ch


Personalisierte therapie der depression antidepressiva kombinieren wann was und wie

Literatur: höhere RR mit dualen AD,

Schöpf J (2008) Psychiatrie für die Praxis. Springer, Berlin.Stahl St M (2008) Depression and Bipolar Disorder. Cambridge University Press.Wynn G H et al (2008) Clinical Manual of Drug Interaction. American Psychiatric Publishing, Washington DC.www.mediQ.ch