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Adjunktive Therapie der Sepsis

Vortragender Autor Autor Autor Datum Veranstaltung. Adjunktive Therapie der Sepsis. Eine adjunktive Therapie ist eine Behandlung gemeinsam mit und zusätzlich zur kausalen und supportiven Therapie der Sepsis D.h. Standardbehandlung kommt ZUERST. Vereinfachter Therapie-Algorithmus.

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Adjunktive Therapie der Sepsis

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Presentation Transcript

  1. Vortragender Autor Autor Autor Datum Veranstaltung Adjunktive Therapie der Sepsis

  2. Eine adjunktive Therapie ist eine Behandlung gemeinsam mit und zusätzlich zur kausalen und supportiven Therapie der SepsisD.h. Standardbehandlung kommt ZUERST

  3. Vereinfachter Therapie-Algorithmus

  4. Kreislaufstabilisierung mit Early Goal Directed Therapy? Kreislaufstabilisierung Laktat-Clearance >10% ZVD <8mmHg Volumentherapie 8-12 mmHg MAP <65 mmHg Vasopressoren 65 mmHg ScvO2 ScvO2 Bluttransfusion bis Hämatokrit 30% <70% <70% Inotropika 70% 70% Zielerreicht? Therapie beibehalten, regelmäßige Neuevaluierung nein ja Rivers E et al. New Engl J Med Jones AE. JAMA 2010

  5. Organersatzverfahren adäquat einsetzen

  6. Adjunktive TherapienWir brauchen neue Ideen!

  7. Angriffsmöglichkeiten adjunktiver Sepsistherapien • Eingrenzen der systemischen Inflammation • Eingrenzen der Aktivierung der Gerinnung • Eingrenzen der Auswirkungen einer systemischen Inflammation Fußzeile | Datum | Titel der Präsentation | Optional

  8. Aktiviertes Protein C

  9. Wirkmechanismus Bernard GR. N Engl J Med. 2001

  10. Aktiviertes Protein senkt Sterblichkeit Bernard GR. N Engl J Med. 2001

  11. PROWESS-Shock zeigt keinen Effekt mehr Ranieri VM. N Engl J Med. 2012

  12. Hydrokortison

  13. Wirkmechanismen • Substitution bei relativer Nebennierenrindeninsuffizienz • Eindämmung der Vasodilatation, Hemmung der NO-Synthetase -> Reversal of shock • Antiinflammatorische Eigenschaften Fußzeile | Datum | Titel der Präsentation | Optional

  14. Steroide gehen mit einem Trend zu mehr Superinfektionen einher, ohne das Überleben zu beeinflussen *: P <0.05 * * Sprung C. N Engl J Med. 2008

  15. Sterblichkeit ist höher bei HC Beale R. Crit Care 2010

  16. Empfehlungen S2k-Leitlinien - Hydrokortison

  17. Hinweise für den praktischen Einsatz • Hydrokortison nur bei therapierefraktärer Hypotonie • Dosierung: 200-300 mg Hydrokortison pro Tag • Kontinuierliche Gabe ist besser • Kein ACTH-Test zur Indikationsstellung • HC nach Beendigung Vasopressortherapie ausschleichen Fußzeile | Datum | Titel der Präsentation | Optional

  18. Insulintherapie

  19. Wirkmechanismus

  20. Intensivierte Insulintherapie bei schwerer Sepsis nicht sicher P <0,001 Brunkhorst FM. NEJM 2008

  21. NiceSugar: Höhere Sterblichkeit bei strenger Blutzuckereinstellung NICE-SUGAR studygroup. New Engl J Med. 2009

  22. Hinweise für den praktischen Einsatz • Eine strenge Blutzuckereinstellung ist nicht mehr indiziert. • Insulin bei BZ >180 mg/dl (>10 mmol/l) • Kontinuierliche Gabe über Perfusor • Zielbereich z.B. 110 – 150 (– 180) mg/dl 6,0 – 8,3 (– 10) mmol/l • 1-2 stdl. BZ-Kontrolle bei laufender Insulintherapie • Keine i.v. – Bolusgaben • Point-of-care Messung ist ungeeignet

  23. Selen

  24. Wirkmechanismus 1. Radikalfänger per se Reduktion durch freie Radikale AUSSCHEIDUNG Hydrogen-Selenid (CH3)2-Se(Dimethyl-selenid) H-Se-CH3(Methyl- selenol) (CH3)3-Se+(Trimethyl-selenonium-ion) 2. Radikalabbau über Enzyme Einbau in SelenoproteineGlutathionperoxidase

  25. Selen kann das Überleben in bestimmten Kollektiven verbessern Intention to treat Analyse 28-Tage Sterblichkeit Per protocol-Analyse 56,7% (Placebo) 42,4 % (Selen) P= 0.05

  26. In dieser Studie kein Vorteil für Selen

  27. Metaanalyse zeigt Vorteil für Selen Huang T-S. PLOS ONE 2013

  28. Loading Dose ist notwendig

  29. Unterschiedliche Empfehlungen

  30. http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00832039

  31. Hinweise für den praktischen Einsatz • 1000 µg Loading Dose empfohlen • Mind. 1000 µg pro Tag als kontinuierliche Gabe • Therapiedauer unklar: 14 Tage empfohlen Fußzeile | Datum | Titel der Präsentation | Optional

  32. Immunglobuline

  33. Wirkmechanismen • Verbessert Opsonisierung • Verhindert unspezifische Komplementaktivierung • Schützt vor Antibiotika-induzierter Endotoxin-Freisetzung • Inaktiviert Endotoxin • Inaktiviert Superantigene (z.B. TSS-Toxin) Fußzeile | Datum | Titel der Präsentation | Optional

  34. SBITS-Studie: Keine Wirkung in der größten Studie Werdan K. Crit Care Med. 2007

  35. Metaanalysen zeigen einen Vorteil Kreymann KG. Crit Care Med. 2007

  36. Praktische Hinweise • Klare Empfehlungen sind bei gegenwärtiger Datenlage nicht möglich • Keine Empfehlung für polyklonale Immunglobuline • IgM angereicherte Immunglobuline können erwogen werden • z.B. 250 mg/kg/Tag für 3 Tage über 10 – 12 Stunden Fußzeile | Datum | Titel der Präsentation | Optional

  37. Schlussfolgerungen • Antimikrobielle Therapie und Kreislaufstabilisierung kommt zuerst • Hydrokortison nur bei therapierefraktäre Hypotonie • Selen könnte funktionieren • Moderate Blutzuckereinstellung • Keine klare Datenlage für Immunglobuline • IgM-angereicherte Immunglobuline könnten vielleicht funktionieren. Fußzeile | Datum | Titel der Präsentation | Optional

  38. Danke für Ihr Interesse Unterstützt durch: Fußzeile | Datum | Titel der Präsentation | Optional

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