Patología Quirúrgica

1. Patología Quirúrgica Angie Blanco Helberth Montero Mariana Quirós

2. CAMBIOS FISIOLÓGICOS • Agrandamiento de útero • Niveles elevados de progesterona -Respiratorio -Urinario -Digestivo • Incremento de volumen plasmático • Leucocitosis fisiológica 10000-14000 cel/mm3 • Estado protrombótico

3. Procedimientos diagnósticos • No hay procedimiento radiográfico que por sí solo produzca radiación suficiente para amenazar el bienestar del cigoto, embrión o el feto según The American College of Radiology • Radiación ionizante puede llevar a muerte celular, carcinogénesis y efectos genéticos. • US y RM no se asocian con radiación ionizante • Mayor riesgo entre las 8-15 semanas • Siempre cubrir el abdomen cuando posible

5. ANESTESIA • Postergar cirugías hasta el segundo trimestre cuando es posible • Preferible la anestesia regional • Poca evidencia de teratogenicidad • Riesgo aumentado de aspiración: citrato y antagonistas de histamina-2 • Incremento de parto pretérmino • Mantener presión arterial sistólica a 20% de línea base

6. LAPAROSCOPÍA • Opción segura • Laparoscopía y laparotomía igual de seguros • Insuflar menos de 15mmhg • Hasta las 26-28 semanas

7. Patologías quirúrgicas no obstétricas

8. Pancreatitis

9. Pancreatitis • Complica 1 en 3000 embarazos • Causa mas común es la colelitiasis • Dolor abdominal superior con irradiación a la espalda, nausea y vómito • Mayoría en III trimestre, leves y autolimitantes • DX: Amilasa, lipasa, US • Tratamiento de soporte: Descanso intestinal, succión nasogástrica, analgésicos y reposición de electrolitos • Considerar cirugía en cualquier trimestre si la causa es litios en la vesícula biliar

10. apendicitis

11. APENDICITIS • Es el desorden gastrointestinal y no obstétrico más común. • Comprende el 25% de las cirugías no obstétricas que se realizan durante el embarazo y causa complicaciones en 1:1500-2000 embarazos. • En embarazo no hay un mayor riesgo de apendicitis, pero, debido a que es una enfermedad que afecta a la población más joven, es común que las mujeres en edad reproductiva se vean afectadas

12. Dietrich C, Hill C & Hueman M. SurgicalDiseasesPresenting in Pregnancy. SurgClin N Am 2008; 88: 403–419

13. La incidencia de una apendicitis perforada en embarazadas es de 43% mientras que en la población no obstétrica el riesgo es de 4-19%. • Una apendicitis no complicada tiene un riesgo de pérdida fetal de 3-5% mientras que una perforación aumenta este riesgo a 20-35% y el riesgo de mortalidad materna es de 4%.

14. En el primer trimestre, el apéndice permanece en su sitio anatómico. Conforme avanza el embarazo, el apéndice se desplaza cefálica y lateralmente de forma progresiva. • En el embarazo tardío, se encuentra más cerca de la vesícula que del punto de McBurney, ocupando el cuadrante superior derecho, esto cambia la localización del dolor.

15. El útero agrandado puede interferir con la habilidad del omento para cubrir el apéndice inflamado, facilitando el desarrollo de una peritonitis.

16. El apéndice regresa a su posición normal al 10 día postparto Clínica: Dolor tipo cólico, anorexia, náuseas, vómito, fiebre. Diagnóstico diferencial: Torsión ovárica, pancreatitis, pielonefritis, urolitiasis, obstrucción de las vías urinarias, embarazo ectópico, desprendimiento de placenta, embolismo pulmonar.

17. Tratamiento: Cirugía inmediata. En caso de labor de parto  en postparto inmediato. Ruptura de apéndice  parto por cesárea. AB perioperatorios Tocolíticos solo en caso de contracciones uterinas documentadas

18. Enfermedad de vesícula biliar

19. Incidencia: 1 en 1600-10000 embarazos • 90% de los casos de colecistitis aguda son causados por obstrucción con cálculos biliares

21. Factores de riesgo para el desarrollo de cálculos: Edad, sexo femenino, obesidad, historia familiar Clínica: • Náuseas • Vómitos • Anorexia • Intolerancia a las comidas grasosas • Dispepsia • Dolor epigástrico o en CSD • Labs: ↑ Bilirrubina directa, transaminasas y FA, bilirrubinuria, leucocitosis.

22. Pacientes con sensibilidad en el CSD primero deben ser evaluadas ultrasonográficamente. Los litos son detectados en un 95-98% de los casos. Hallazgos sugestivosedema de pared (más de 3 mm), colección de líquido alrededor de la vesícula, cálculos, y signo de Murphy ultrasonográfico. Puede presentarse dilatación de los conductos intra y extrahepáticos cuando se presenta coledocolitiasis asociada.

23. Tratamiento: Manejo inicial conservador: colecistectomía luego del parto, hidratación IV, NVO y analgesia adecuada. Se dan AB si no hay mejoría en 12-24 horas o si se presentan manifestaciones sistémicas Si falla el tratamiento conservador, se procede con cirugía

24. Si se presenta colangitis ascendente o pancreatitis biliar la mortalidad materna se acerca a 15% y la pérdida fetal ocurre en 60% de los casos.

25. Obstrucción intestinal

26. OBSTRUCCIÓN INTESTINAL • Complica 1:300 embarazos • 60% son causados por adherencias, 25% por vólvulos y 15% asociados a intususcepción. • El riesgo de presentar vólvulos es más alto durante los cambios rápidos en el tamaño del útero (inicio del segundo trimestre y en el posparto)

27. Síntomas • Los síntomas típicos del embarazo pueden retrasar el diagnóstico. • Espasmo abdominal, constipación, nausea y vómito. • El útero grávido puede enmascarar la distensión abdominal

28. Diagnóstico • Radiografía de abdomen: Muestra los niveles hidroaéreos típicos y asas intestinales dilatadas en el 82% de los casos. • RM

29. Tratamiento • Inicialmente medidas conservadoras: descompresión con sonda nasogástrica, reemplazo de fluidos y electrolitos, enemas. • Sin desarrolla fiebre, taquicardia o signos de irritación peritoneal → exploración quirúrgica • Debido a la recurrencia mayor de 50% luego del embarazo, se prefieren las cirugías definitivas (resección del tejido intestinal necrosado).

30. Enfermedad intestinal inflamatoria

31. EII • CUCI/ Crohn • La mayoría de los estudios indican peores pronósticos cuando la enfermedad se encuentra activa: aumenta la tasa de abortos, parto pretérmino, RCIU y óbitos. • La tasa de recaída va desde 10-54% y la mayoría ocurre durante el primer trimestre.

32. Los estudios de imágenes deben iniciar con el US. • La pared intestinal puede verse engrosada o presentar abscesos. • La endoscopía con biopsia es el standard para el diagnóstico. • El riesgo cuando se realizan la sigmoidoscopía y la colonoscopía es mínimo.

33. Tratamiento: • El tratamiento inicial es médico. La mayoría no se asocia con efectos adversos para el feto. • Sulfasalazina (la absorción de folatos se inhibe en pacientes que toman sulfasalazina por lo que se recomienda la suplementación). • Prednisona.

34. Indicaciones de cirugía: • Obstrucción, megacolon, perforación, hemorragia, formación de abscesos y falla del manejo farmacológico. • Los procedimientos quirúrgicos van desde una ileostomía en asa hasta una proctocolectomíatotal.

35. hemorroides

36. HEMORROIDES • Común, 9,1% en embarazo y 35.2% post parto de 165 pacientes • FR: historia de disquecia, parto post término, bebés grandes y laceraciones perineales. • Tratamiento conservativo: fibra, anestesia y esteroides • Cirugía debe postergada hasta viabilidad fetal o el post parto • Ligadura y hemorroidectomía • Estrangulamiento de hemorroides = deshibridación de emergencia

37. hernias

38. Hernia inguinal y umbilical • Seguimiento a 14 pacientes con hernia inguinal (4 hernias umbilicales) • Ni encarcelamiento, ni estrangulamiento antes o después del parto • Herniorrafia 4-40 semanas después del parto, sin complicaciones • Conclusión: Realizar herniorrafia en el puerperio

39. nefrolitiasis

40. NEFROLITIASIS • Infrecuente, 1 en 3300 • Dolor en abdomen inferior y en flancos, náuseas, vómitos, disuria, hematuria (95%). Fiebre si hay infección • Excreción aumentada de calcio y dilatación ureteral. • Manejo: Hidratación, analgesia y buscar cálculos en orina • 85% resuelven espontáneamente • DX: US, Índice de resistencia de a. renal, pielograma intravenoso • Stentureteral • Efecto mínimo en morbilidad materna o fetal

41. Masas Anexiales

42. Masas anexiales • 70-85% Masas mayores de 5 cm en el I trimestre resuelven espontáneamente • Manejo expectante • De 65000 solo 6 casos sufrieron torsión

43. Torsión ovárica

44. TORSIÓN OVÁRICA • Dolor de abdomen inferior debilitante fuera de proporción en referencia al EF • Náusea, vómito y fiebre • Leucocitosis • Dxdif: embarazo ectópico, quiste hemorrágico, apendicitis, endometriomas, degeneración de fibroide • US con doppler • Se puede utilizar laparoscopia o laparotomía

45. fibromas

46. Fibromas uterinos • Presentes en 2.7-4% de embarazos • Permanecen del mismo tamaño o disminuyen • Dolor por la degeneración • Dolor abdominal, náusea, vomito y fiebre • Leucocitosis e hipersensibilidad • Manejo conservativo. Indometacina • Rara vez se realiza cirugía

47. malignidades

48. MALIGNIDADES Es raro encontrarlas durante el embarazo, con una incidencia de 1:1000-1500. Consideraciones incluyen: • Interrupción del embarazo • Tratamiento simultáneo durante el embarazo • Parto prematuro antes de tratamiento vs tratamiento tardío hasta la madurez pulmonar fetal. Las malignidades más comunes son el cáncer de cérvix, el de mama y el melanoma.

49. Cáncer de mama • Solo 1-3% de los CA de mama se diagnostican durante el embarazo (incidencia 1:3000). • Carcinoma ductal es el que predomina. • El 42% se encuentra en estadio III y IV al momento del diagnóstico. • La resección después de las 12 semanas para reducir el riesgo de aborto. • II y III Trimestre: mastectomía parcial + radioterapia y quimioterapia coadyuvante en el postparto.

50. Cáncer de mama • En cuanto a la radiación y la quimioterapia coadyuvante, una radiación ionizante a una dosis tan pequeña como 10 cGypuede causar malformaciones fetales e incluso dosis que llevan a 50 cGypueden causar retardo mental. • El tamoxifeno produce anomalías del tracto urogenital. Se recomienda esperar hasta después de la semana 35 para iniciar la quimioterapia con bajos riesgos para el feto.