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Rinitis Alérgica Revisión y Manejo Guía ARIA : Actualizaci ón 2008. Dr. German Gago Corrales. Jefe de Servicio Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello Hospital R. A. Calderón Guardia. Definición.

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Presentation Transcript
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Rinitis Alérgica

Revisión y Manejo

Guía ARIA: Actualización 2008

Dr. German GagoCorrales

Jefe de Servicio

Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello

Hospital R. A. Calderón Guardia

definici n
Definición
  • Rinitis: inflamación del revestimiento interior de la nariz y senos.
  • Rinosinusitis: inflamación membranas mucosas de la nariz, los senos paranasales, los líquidos que están dentro de estas cavidades y/o del hueso subyacente.
asma y rinitis al rgica son ambas condiciones inflamatorias
Asma y Rinitis Alérgica son ambas Condiciones Inflamatorias
  • Asma
    • Un desorden inflamatorio crónico en el cual la exposición a varios estímulos resultan en obstrucción de la vía aérea y limitación del paso del aire
  • Rinitis Alérgica
    • Un desorden inflamatorio mediado por IgE en el cual la exposición de alergenos en las membranas nasales lleva a síntomas nasales

Adapted from National Institutes of Health Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention: A Pocket Guide for Physicians and Nurses. Publication No. 95-3659B. Bethesda, MD: National Institutes of Health, 1998; Bousquet J et al J Allergy Clin ImmunolSuppl 2001;108(5):S148-S149.

rinitis al rgica fiebre de heno
Rinitis AlérgicaFiebre de Heno

Secreción

Estado atópico de

sensibilidad a

alergeno mediado

por Ig E

Mucosa

pálida

Edema de

Cornetes

rinitis al rgica
Rinitis Alérgica

Estado atópico de sensibilidad a alergeno mediado por Ig E

Síntomas:

Obstrucción Nasal

Prurito

Rinorrea acuosa

Estornudos

Diagnóstico

Eosinófilos en moco

Eosinofilia

Aumento Ig E

Pruebas Alérgicas

rinitis al rgica1
Rinitis Alérgica

Saludo Alérgico

rinitis al rgica2
Rinitis Alérgica

Cutireacción

ELISA

RAST

estudio en poblaci n general
Estudio en población general
  • 6 países europeos
  • Prevalencia de rinitis alérgica
  • Europa 22.7% (21.1-24.2)
  • España 21.5% (18.5-24.4)
  • Rinitis alérgica confirmada 411
  • 46% no diagnosticados
slide11

Epidemiología de la RA

28,5%

26,0%

24,5%

21,5%

20,6%

16,9%

BÉLGICA

G.B.

FRANCIA

ESPAÑA

ALEMANIA

ITALIA

Bauchau B, SR Durham. Allergy 2005

asma y rinitis al rgica
Asma y Rinitis Alérgica
  • 80% pacientes asmáticos tienen Rinitis
  • 30% rinitis alérgica tienen asma
  • Triada Samter: polipos nasales, asma y alergia a la aspirina
slide13

Rinitis - Asma

Coexisten en muchos pacientes

  • Asmáticos 70 - 90% rinitis

Más frecuente en asma alérgico

  • Riníticos 19 -38% asma

Más frecuente en rinitis perenne

y en rinitis antes de 18 años

rinitis

rinitis y asma

asma

componentes reacciones al rgicas
Componentes Reacciones Alérgicas
  • Alergenos
  • Anticuerpos anti-inmunoglobulina E (IgE)
  • Mastocitos
  • Eosinófilos
alergenos alimentos ingeridos
AlergenosAlimentos Ingeridos
  • Leche, Melones, Banano
  • Papa
  • Frijoles, Guisante, soya
  • Carne
  • Huevo
alergenos o ant genos ambientales
Alergenos o AntígenosAmbientales
  • Estacionales
    • Polen- ambrosia (maleza)
    • Zacates
    • Hierba mala
  • Perennes
    • Acaros
    • Moho- Alternaria, Hormodendrum
    • Alergenos de Cucaracha
    • Epitelio de Perros y Gatos
cascada inflamatoria al rgica
Cascada Inflamatoria Alérgica
  • Vasodilatación y formación de edema
  • Ingurgitación de glándulas mucosas y de las células caliciformes
  • Infiltración de la mucosa y de la submucosa con eosinófilos
s ntomas de rinitis
Pruritos Nasal

Histamina

Prostaglandinas

Estornudos y Rinorrea

Histamina

Leucotrienos

Síntomas de Rinitis
  • Congestión Nasal

Histamina

Cininas

Leucotrienos

FNTα

PAF

tratamiento
Tratamiento

1-Evitar contacto con alergenos

2- Tratamiento Sintomático

Antihistamínicos

Descongestionantes

Corticoesteroides intranasales

Cromolín sódico

3- Inmunoterapia subcutanea de alergenos

4- Medidas de Control Ambiental

terapia no farmacol gica
Terapia No Farmacológica
  • A/C – Cerrar Ventanas
  • Medidas Control de Ácaros
  • Retirar Mascotas del ambiente casero
  • Reducir Humedad
  • Evitar alimentos que causen alergia
terapia farmacol gica
Terapia Farmacológica
  • Antihistamínicos orales
  • Antihistamínicos intranasales
  • Corticoesteroides intranasales
  • Cromolín sódico intranasal
  • Descongestionantes
  • Anti-leucotrienos
  • Anti-IgE (nuevo)
  • Antagonistas Receptor CCR3

(Investigación)

antihistam nicos orales
Antihistamínicos Orales
  • Evitan el prurito nasal, rinorrea y estornudos, pero son menos efectivos en el control de la congestión nasal
  • Bloquean competitivamente el enlace de la histamina por los receptores H1; no revierten ninguna acción ya ejecutada.
clasificaci n de antihistam nicos
Clasificación de Antihistamínicos
  • Primera Generación (sedanes)

Bromfeniramina (Dimetap®)

Clorfeniramina (Clorotrimeton®)

Hidroxicina (Atarax®)

  • Segunda Generación (no sedantes)

Cetirizina (Zyrtec®)

Fexofenadina (Allegra®)

Loratadina (Clarityne®)

Epinastina (Flurinol®)

Rupatadina (Rupax®)

Tercera Generación (metabolito activo)

Desloratadina (Aerius®)

Norastemizole (en investigación)

esteroides nasales
Esteroides Nasales
  • Beclometasona
  • Budesonida
  • Flunisolida
  • Fluticasona
  • Mometasona
  • Triamcinolona
antagonistas de receptores de leucotrienos
Antagonistas de Receptores deLeucotrienos
  • Montelukast
  • Zafirlukast
  • Pranlukast
anti ige no disponible c r
Anti IgENo Disponible C.R.
  • Omalizumad
  • Es un anticuerpo IgG1k Monoclonal que se liga la IgEhumanaproducido en los ovarios de los Hamster Chinos
  • Ampollas de 150mg aplicadascada 2 o 4 semanas
  • Es muycaro ($5000/a)
investigacion antagonistas de receptor ccr3
INVESTIGACIONAntagonistas de Receptor CCR3
  • SB-297006
  • SB-328437
  • Son potentes inhibidores de Eotaxin
  • Inhiben reclutamiento de Eosinofilos en tejido nasal y bronquial
embarazo y terapia para la rinitis al rgica
Embarazo y Terapia para la Rinitis Alérgica
  • Los aumentos en los niveles de progesterona llevan a exacerbaciones de la congestion nasal.
  • Clorfeniramina, Loratadina y Cromoglicato
  • Esteroides Intranasales
tratamiento invacivo rinitis
Tratamiento InvacivoRinitis

1- Inyección Submucosa

corticoesteroides

2- Termoreducción con cauterrio

3- Plástia de Cornetes

4- Vaporización Rayo laser

CO2(endoscópico)

5- Plastía Cornetes con Shaver

(endoscópico)

cauterizaci n endoscopica de cornetes
Cauterización Endoscopica de Cornetes
  • Electrocauterio
  • Radiofrecuencia
slide37

Gran número de publicaciones en los últimos 7 años.

      • Epidemiología
      • Calidad de vida
      • Comorbilidades
      • Diagnóstico
      • Tratamiento
  • Necesidad de validadación de nueva clasificación de la rinitis según duración y gravedad.
  • Nuevas evidencias sobre tratamiento que se recomiendan y que incluyen a parte de la eficacia, la seguridad y el coste.

Necesidad de update ARIA 2008

Bousquet et al. Allergy 2008

slide38

Publicaciones ARIA en los últimos años.

Necesidad de update ARIA 2008

slide39

Confirma la utilidad de la nueva clasificación de la rinitis alérgica con la aportación de nuevos estudios epidemiológicos.

  • Insiste en tratar de acuerdo con el impacto de la RA sobre la calidad de vida y empieza a hablar sobre el control de la rinitis.
  • Estudios sobre la interrelación entre rinitis y asma.
  • Proporciona una revisión basada en pruebas científicas sobre todos los tratamientos disponibles (ensayos publicados).

Novedades ARIA 2008

Bousquet et al. Allergy 2008

slide40

Clasificación ARIA

Intermitente

≤ 4 días a la semana

O ≤ 4 semanas

Persistente

> 4 días a la semana

Y > 4 semanas

Moderada-grave

uno o más ítemes

• sueño alterado

• alteración del ocio, actividades, deporte

• alteración escuela / trabajo

• síntomas molestos

Leve

• sueño normal

• no alteración del ocio, actividades, deporte

• escuela / trabajo normal

• no síntomas molestos

en pacientes no tratados

slide41

Clasificación ARIA

Moderada-grave

uno o más ítemes

• sueño alterado

• alteración del ocio, actividades, deporte

• alteración escuela / trabajo

• síntomas molestos

Moderada

Grave

slide42

Clasificación ARIA

A Valero, et al. J Allergy Clin Immunol 2007

Criterios “ESPRINT”

Leve: ningún ítem afectado

Moderada: 1-3 items afectados

Grave: 4 items afectados

slide43

Guías ARIA 2008

Evaluación de la calidad de vida

En el estudio de farmacos

En el uso clínico diario

Alteración del sueño

Intervencion - calidad de vida - coste

Coste de rinitis y comorbilidades

Estrategias de tratamiento integral - coste

slide44

costos

evitación

alergénica

indicada

cuando es posible

inmunoterapia

efectividad

prescrita por especialista

puede alterar el curso

natural de la enfermedad

farmacoterapia

seguredad

efectividad

fácil administración

educación

del paciente

siempre indicada

medicamentos utilizados en rinitis al rgica aria

ESTORNUDOS

RINORREA

CONGESTION

COMEZON

SINTOMAS OCULARES

ANTIHISTAMINICOS H1

ORAL

TOPICO NASAL

OCULAR

ESTEROIDE TOPICO NASAL

CROMONAS

TOPICO NASAL

OCULAR

DESCONGESTIVOS

TOPICO NASAL

ORAL

ANTICOLINERGICOS

ANTILEUCOTRIENOS

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Medicamentos utilizados en Rinitis alérgica ARIA
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ARIA - Tratamiento

intervención RAE RAP PER

adultos niños adultos niños

anti-H1 orales A A A A A

anti-H1 tópicos A A A A

CC tópicos nasales A A A A

descongestionantes C C C C

anti-leucotrienos A A (> 6 a)

cromona tópica A A A B

IT subcutánea A A A A

IT sublingual deglutida A A A A

anti-IgE A A (> 12 a) A A (> 12 a)

evitación alergénica D D D D

slide47

Guías ARIA 2008

intermitente leve

Opciones (sin orden de preferencia):

- anti-H1oral o tópico

- anti-leucotrieno oral

- descongestionante nasal u oral

slide48

Guías ARIA 2008

intermitente moderada-grave

persistente leve

Opciones (sin orden de preferencia):

- anti-H1 oral o tópico

- anti-leucotrieno oral

- corticoide tópico nasal

- descongestionante nasal u oral

- (cromona tópica)

Reevaluar al paciente a las 2-4 semanas

slide49

Guías ARIA 2008

persistente moderada-grave

Primera línea de tratamiento:

1º) corticoide tópico nasal (1ª línea)

2º) antihistamínico o antileucotrieno

Re-evaluación a las 2-4 semanas:

Si no hay mejoría:

- añadir / aumentar corticoide tópico nasal

- rinorrea:ipratropio tópico nasal

- obstrucción:descongestionante / corticoide oral

slide50

persistente

moderada

grave

persistente

leve

intermitente

moderada

grave

intermitente

leve

corticoide tópico nasal

cromona tópica

antihistamínico H1 no sedante, oral o tópico

antagonista receptor cis-LT1 oral

descongestionante tópico nasal (<10 días) u oral

evitación de alergenos e irritantes

valorar inmunoterapia

ARIA 2008 - Tratamiento de la RA

Bousquet et al. Allergy 2008 (en prensa)

slide51

evaluación

diagnóstica

Asma

Recomendaciones

Generales de ARIA

Rinitis

Alérgica

estrategia

terapéutica

unificada